15.2 Certains aspects importants de l'intervention lors de l'épidémie ont bien fonctionné, mais d'autres pas. Le produit contaminé a été identifié rapidement et a été retiré immédiatement des points de vente dès que le rappel a été annoncé. Il faut cependant déplorer l'absence d'échange rapide d'information pour permettre de déterminer l'étendue de l'épidémie. Les organismes d'intervention n'ont pas non plus coopéré pleinement. L'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) n'a pas mis à la disposition des autorités sanitaires provinciales certains renseignements sur la distribution lorsque celles-ci en ont fait la demande pour faciliter leur enquête. De plus, la décision abrupte de l'ACIA de ne pas diriger une des inspections d'usine a créé de la confusion et retardé inutilement les choses.
15.3 Il faut un cadre officiel où sont énoncés clairement les rôles et les responsabilités du Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) de Santé Canada par rapport à ceux des autres participants, afin d'orienter les mesures prises en réponse à des problèmes qui menacent la santé publique. De nombreuses personnes auraient pu être épargnées si les ministères fédéral et provinciaux de la Santé étaient intervenus plus rapidement.
15.5 Les toxi-infections alimentaires ont d'importantes répercussions du fait que les produits alimentaires sont distribués sur une grande échelle et que les toxi-infections alimentaires risquent de toucher un nombre considérable de personnes réparties sur de vastes territoires.
15.6 Au nombre des activités du Laboratoire de lutte contre la maladie figurent la réalisation rapide d'enquêtes et la lutte contre les épidémies, souvent en collaboration avec les provinces et d'autres organismes fédéraux - en particulier avec l'Agence canadienne d'inspection des aliments dans le cas d'une maladie causée par un aliment. L'ACIA est chargée des mesures d'application dans les situations d'urgence de nature alimentaire et elle doit assumer la direction des enquêtes et la coordination des interventions en cas d'urgence de nature alimentaire. La Direction des aliments de Santé Canada est responsable de l'évaluation de l'efficacité des activités de l'ACIA touchant la salubrité des aliments. Les médecins-hygiénistes provinciaux et locaux sont mandatés par la loi pour enquêter sur les épidémies, et les laboratoires provinciaux dispensent des services de laboratoire.
15.7 Nous avons constaté que le LLCM n'était pas bien préparé à gérer des épidémies. Il n'avait aucune procédure opérationnelle établie pour intervenir en cas d'épidémie de toxi-infection alimentaire. En outre, il n'existait pas de protocoles officiels entre Santé Canada, l'ACIA et les provinces qui définissaient clairement les procédures et le rôle du LLCM par rapport aux rôles des autres participants aux enquêtes sur les épidémies.
15.8 Les bilans dressés après-coup par le LLCM et l'ACIA manquaient de transparence. Dans ce genre de situation, vu notamment que la cause de la contamination n'a jamais été découverte, nous croyons que pour le bien de la santé publique, il est important que tous les participants collaborent à cet exercice et en tirent des enseignements.
Nous présentons dans ce chapitre les réponses de Santé Canada et de l'Agence canadienne d'inspection des aliments à nos recommandations. Santé Canada et l'Agence canadienne d'inspection des aliments sont tous deux d'accord avec ces recommandations et ont accepté de prendre des mesures correctives. Dans certains cas, ils ont déjà entrepris de corriger la situation.