23.6 En période de guerre, le personnel médical militaire doit travailler dans des situations difficiles, c'est-à-dire soigner de grands nombres de patients gravement blessés, souvent sans équipement médical de pointe. Le personnel doit donc être entraîné à travailler dans ces conditions. Il doit comprendre les principes et l'organisation des services de santé en temps de guerre ainsi que le fonctionnement des systèmes d'évacuation aérosanitaire et de régulation des blessés.
23.7 En temps de paix, en plus des services de santé habituels, les militaires ont besoin de disciplines médicales peu courantes dans la vie civile, notamment la médecine aérospatiale et sous-marine.
23.8 Fondement légal. Le gouvernement fédéral a la responsabilité de fournir des soins médicaux aux membres des Forces canadiennes (FC) en vertu de la Loi constitutionnelle . Or, la Loi canadienne sur la santé et les lois provinciales sur l'assurance-maladie excluent les membres des FC des régimes provinciaux de soins médicaux. Il est stipulé dans les règlements du ministère que les soins médicaux peuvent être fournis dans des installations médicales des FC ou, avec l'autorisation des autorités des FC, dans des installations civiles. De fait, 15 p. 100 du personnel militaire hospitalisé est admis dans des installations civiles.
23.9 Le présent chapitre devrait être lu parallèlement avec le chapitre 20 qui porte sur l'ensemble du système de gestion des ressources humaines (GRH) au sein du ministère de la Défense nationale (MDN). Nous y décrivons entre autres dans quelle mesure le réseau de soutien médical répond aux besoins en temps de guerre.
23.12 Le soutien médical de l'aviation est assuré par l'hôpital ou la clinique de la base. De plus, les escadrons opérationnels ont ordinairement leurs propres éléments intégrés de soutien médical.
23.13 Les hôpitaux et les dépôts de matériel médical desservent tous les commandements selon l'emplacement géographique. En plus de son rôle de soutien au niveau régional, le Centre médical de la Défense nationale (CMDN) est l'endroit où sont envoyés les patients des FC pour consultation.
23.14 Les FC disposent de beaucoup plus d'installations médicales fixes que mobiles. Celles-ci sont très variées; les cliniques médicales des bases soignent uniquement des patients externes, tandis que le Centre médical de la Défense nationale est chargé de fournir toute la gamme des services médicaux. Le SSFC compte 52 petits hôpitaux et cliniques installés dans des bases, six hôpitaux régionaux, le Centre médical de la Défense nationale et six dépôts de matériel médical.
23.18 Notre examen a ensuite été fondé sur trois conditions élémentaires pour la préparation opérationnelle :
23.20 Nous n'avons étudié aucune des activités de médecine préventive ou de travail social au sein du SSFC, pas plus que nous n'avons tenté d'évaluer la qualité des soins que dispense le SSFC.
23.23 Il se pourrait qu'un des facteurs clés à l'origine d'une telle différence soit le faible taux d'occupation des hôpitaux militaires. Les effectifs sont établis en fonction d'un certain nombre de lits mais, dans les faits, les taux d'occupation ont toujours été de beaucoup inférieurs. Ainsi, l'hôpital d'Halifax compte un personnel pouvant desservir 99 lits mais, depuis 1985, le taux moyen d'occupation quotidienne correspond à moins de 35 p. 100. Le taux d'occupation des trois hôpitaux des FC non inclus dans notre vérification était également faible. Les taux d'occupation pour 1987-1988 dans les hôpitaux des Forces canadiennes d'Oromocto, d'Europe et d'Esquimalt étaient respectivement de 8 p. 100, 35 p. 100 et 48 p. 100.
23.24 Les autorités du ministère croient qu'un autre facteur contribue peut-être à la différence de coûts : la gamme de services spécialisés et coûteux qui sont offerts par le réseau des FC et qu'on ne retrouverait pas normalement dans des installations publiques de même taille.
23.25 La pièce 23.1 est une comparaison des taux d'occupation et des coûts entre les quatre hôpitaux des FC que nous avons étudiés et des hôpitaux civils de même taille. Nous avons estimé qu'il en coûtait 27,6 millions de dollars, ou 86 p. 100 de plus, dans les hôpitaux militaires que dans des hôpitaux civils similaires. Il ne faut pas croire, toutefois, que le ministère économiserait ce montant s'il obtenait les soins requis des hôpitaux provinciaux. Dans la plupart des cas, le coût des soins achetés des hôpitaux civils est supérieur au coût du MDN par journée d'hospitalisation.
La pièce n'est pas disponible
23.26 Ce que les chiffres indiquent néanmoins, c'est qu'il y a lieu de réduire les coûts dans le réseau du MDN. Diverses options peuvent être envisagées : établir le niveau des effectifs permanents en fonction d'un certain pourcentage de la demande maximale et avoir recours à du personnel à temps partiel ou contractuel en périodes de pointe, et s'en remettre aux hôpitaux provinciaux pour les soins spécialisés qu'il n'est pas efficient de faire assumer par le réseau du ministère à cause du moins grand nombre de patients.
23.27 Le rendement du CMDN est supérieur à celui des autres hôpitaux militaires, car il dessert un grand nombre de patients du ministère des Anciens combattants qui exigent des soins prolongés. Parmi les patients du CMDN, on compte également des membres de la GRC, des députés et des hauts fonctionnaires. En fait, 61 p. 100 des journées d'hospitalisation au CMDN pour 1987-1988 étaient consacrées à des patients non militaires. Bien que les installations du CMDN soient utilisées davantage, certains domaines d'activité comme les soins prolongés, l'oncologie et la cardiologie contribuent très peu à développer les ressources qui seraient nécessaires en temps de guerre. Bien entendu, ces services doivent être offerts au personnel des Forces canadiennes en temps de paix, mais il faudrait déterminer s'il ne serait pas plus économique de recourir aux hôpitaux civils pour ce faire.
23.28 Les autorités du MDN ont avancé un certain nombre de raisons expliquant les coûts élevés dans les hôpitaux militaires. En voici quelques-unes :
23.31 Dans une étude effectuée en 1977 et présentée au Conseil du Trésor, le MDN donnait quatre raisons pour justifier le maintien d'un service de santé distinct en temps de paix :
23.33 Un autre aspect particulier aux militaires est la participation aux activités de maintien de la paix. Les engagements actuels des Nations Unies en matière de maintien de la paix au Honduras, sur le plateau du Golan et à Chypre nécessitent trois médecins militaires, neuf adjoints médicaux et un technicien en médecine préventive.
23.36 Étant donné les problèmes que posent le recrutement et le maintien dans les forces des médecins militaires, il serait logique de combler le plus possible des postes de l'effectif de temps de guerre en y affectant des médecins de la réserve ou de compter sur les hôpitaux civils pour étendre les services en cas d'urgence nationale. Les réservistes pourraient maintenir leurs compétences médicales grâce à une pratique privée et se tenir à jour sur le plan des opérations médicales militaires en effectuant, à intervalles réguliers, de l'entraînement au sein de la réserve. L'Association médicale de la défense du Canada a indiqué qu'il y a lieu de mettre au point un système intéressant qui incite les gens en médecine à s'enrôler dans la réserve.
23.37 On ne sait pas exactement combien de réservistes (personnel médical) seraient nécessaires en temps de guerre. Toutefois, si l'on se fonde sur certaines approximations, il est évident qu'il y aurait un écart considérable entre le nombre requis en temps de guerre et le nombre de médecins militaires figurant actuellement à l'effectif de temps de paix de la Régulière.
23.38 Nous signalons aussi que le ministère américain de la Défense soutient que la plupart du personnel militaire médical requis devrait se trouver dans les éléments de réserve. D'après le plan stratégique d'état de préparation médicale du ministère de la Défense, l'effectif médical de la Régulière devrait être établi en fonction du nombre de militaires requis jusqu'à ce que les réserves puissent être mobilisées pour répondre à la demande. Après avoir déterminé la taille de la force nécessaire pour se préparer à la guerre, on rajuste l'effectif médical de la Régulière en fonction de la prestation supplémentaire, en temps de paix, de soins médicaux aux militaires et aux membres de leur famille stationnés dans des endroits où les services sont insuffisants. D'autres rajustements seront également effectués s'il est plus rentable que les soins médicaux en temps de paix soient dispensés par les militaires que par d'autres sources.
23.39 Aux prises avec une pénurie de 7 000 médecins réservistes, le ministère américain de la Défense a mis au point et financé un plan quinquennal destiné à améliorer la dotation des forces de réserve. Le plan prévoit certaines mesures comme la rémunération et le remboursement des frais de scolarité, l'extension de l'âge de la retraite obligatoire, des campagnes de publicité directe par la poste et l'établissement de rapports avec les associations médicales professionnelles.
23.41 Il est vrai que les hôpitaux servent d'écoles, surtout pour le métier d'adjoint médical qui n'a aucun équivalent civil direct. Par exemple, en 1987-1988, 187 personnes ont suivi la deuxième phase de la formation d'adjoint médical (6 242 jours d'instruction) dans les quatre hôpitaux ayant fait l'objet de notre étude. Comme nous l'avons mentionné cependant, une question fondamentale subsiste : combien d'adjoints médicaux la force régulière doit-elle compter en temps de paix pour permettre l'expansion nécessaire en temps de guerre?
23.42 Dans le cadre du processus de développement de la structure des forces, le ministère devrait déterminer le niveau minimal de soutien médical militaire requis en temps de paix pour procéder à l'expansion qui permettra de répondre aux besoins du temps de guerre et pour satisfaire aux exigences particulières des militaires en temps de paix. Il faudrait envisager des moyens d'améliorer l'efficience, notamment recourir davantage aux réservistes, s'adresser aux hôpitaux civils pour les spécialités qui ne seraient pas rentables dans le réseau militaire et modifier les effectifs en fonction du nombre de patients. Les ressources ainsi dégagées pourraient servir à l'établissement des besoins en soutien médical essentiel en temps de guerre.
Commentaire du ministère : Le ministère de la Défense nationale étudiera les suggestions faites et retiendra celles qui sont susceptibles d'accroître le rapport coût-efficacité de son soutien médical sans entraîner une détérioration des services actuellement dispensés.