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Modèle de lettre de consentement
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l'enfant qui voyage avec • un seul de ses parents, qui en a la garde
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La lettre ci-après peut être modifiée en fonction de votre situation et de vos besoins particuliers.
À qui de droit
Je (Nous), soussigné(s), ____________________ (nom au complet du ou des parents ayant la garde ou non de l’enfant/du ou des tuteurs), _______________ (parent ayant la garde /parent(s) n’ayant pas la garde ou tuteur légal/tuteurs légaux) de
Nom de l'enfant au complet : ___________________________
Date de naissance (jj/mm/aa) : _________________________
Lieu de naissance : __________________________________
Numéro du passeport canadien : _______________________
Date de délivrance du passeport (jj/mm/aa) : ______________
Lieu de délivrance du passeport : _______________________
autorise (autorisons) mon (notre) enfant/pupille, __________________ (nom de l'enfant au complet) à voyager avec
Nom au complet de l'adulte accompagnateur : ____________
Numéro du passeport canadien ou étranger : _____________
Date de délivrance du passeport (jj/mm/aa) : _____________
Lieu de délivrance du passeport : ______________________
afin de se rendre à/en/au/aux ____________________ (nom du pays) du ________ au __________ (dates du voyage : départ et retour). Pendant cette période, ____________________ (nom de l'enfant au complet) résidera chez __________________ (nom de l'hôte de l'enfant dans le pays étranger) à l'adresse suivante :
Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement : _________
Ville, province/État, pays : _____________
Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) __________
Toute question concernant la présente autorisation peut m'être (nous être) adressée à l'adresse suivante
:
Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement : ___________
Ville, province/État, pays : _____________
Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) : _____________
Signature(s) : ____________________ Date : ____________
(Nom au complet et signature du ou des parents ayant la garde ou non de l’enfant/du ou
des tuteurs)
Signé devant moi, ______________ (nom du témoin), ce ____________ (date) à
________________ (lieu).
Signature : ______________ (nom du témoin)
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Dernière
mise à jour : 2004-08-25 |
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