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Bureau de la sécurité des transportsRapport annuel au Parlement 2003-2004Bureau de la sécurité des transports du Canada © Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
TABLE DES MATIÈRESMembres du BureauMot du Président Haute gestion Mandat du BST Indépendance Événements, enquêtes et mesures de sécurité Relations avec le monde des transports au Canada Coopération internationale et transfert de connaissances Statistiques et enquêtes sur les événements maritimes Statistiques et enquêtes sur les événements de pipeline Statistiques et enquêtes sur les événements ferroviaires Statistiques et enquêtes sur les événements aéronautiques Annexe A - Définitions LISTE DES FIGURES
MEMBRES DU BUREAUCharles H. Simpson, président par intérim (depuis le 9 février 2004) Camille H. Thériault, président (jusqu'au 8 février 2004) Jonathan Seymour, membre Wendy A. Tadros, membre R. Henry Wright, membre
MOT DU PRÉSIDENTLe Canada est une nation commerçante et sa place dans le monde est déterminée en grande partie par sa capacité à assurer avec efficacité le transport des personnes et des marchandises et à offrir des services partout au pays et au-delà de ses frontières. Les indicateurs de la culture de sécurité de notre pays (par exemple, le nombre d'accidents signalés et le nombre de morts) témoignent d'un progrès dans le domaine de la sécurité pour tous les modes de transport et confirment que les efforts d'efficacité et d'amélioration déployés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) donnent de bons résultats. En 2003-2004, non seulement les efforts du BST ont été fructueux, mais ils ont également été récompensés le 1er décembre 2003 lorsque son équipe chargée de l'enquête sur l'accident du vol 111 de la Swissair survenu le 2 septembre 1998 a reçu le Prix du chef de la fonction publique pour l'excellence en prestation de services en reconnaissance de son travail exceptionnel. Lorsque l'équipe a entrepris son enquête, des milliers de morceaux d'épave de l'appareil se trouvaient au fond de l'océan, par environ 55 mètres de profondeur, et elle ne disposait ni de la boîte noire ni de données techniques pour l'aider à reconstituer les six dernières minutes de vol. Cette absence d'information cruciale a contraint l'équipe à élaborer des méthodes novatrices afin de déterminer ce qui s'est produit. Travaillant en étroite collaboration avec différents ministères et organismes du Canada et de l'étranger, de même qu'avec les autorités locales, l'industrie aéronautique, des compagnies et des personnes, les membres de l'équipe ont méticuleusement réuni les morceaux du casse-tête. Le greffier du Conseil privé et secrétaire du Cabinet a considéré que le rendement de l'équipe méritait le Prix du chef de la fonction publique pour l'excellence en prestation de services. Ce prix annuel rend hommage aux employés qui illustrent le mieux le travail que les fonctionnaires accomplissent afin de relever les défis décrits dans le Rapport annuel au Premier ministre sur la fonction publique du Canada, remis par le greffier du Conseil privé. Outre leur professionnalisme et leur ingéniosité remarquables, les membres de l'équipe d'enquête sur l'accident du vol 111 de la Swissair ont montré de la compassion à l'égard des familles des membres d'équipage et des passagers décédés. Par leur dévouement et leur savoir-faire, ils incarnent les plus hautes valeurs de la fonction publique. Nous devons poursuivre dans la voie de l'excellence. Nos efforts collectifs sont d'une importance capitale pour la prospérité nationale au cours du nouveau millénaire. Dans la foulée de ces efforts, le BST a entrepris plusieurs initiatives au cours de la dernière année afin de mieux contribuer à la sécurité au Canada et partout dans le monde. Par exemple, le BST a amorcé des efforts visant à mieux répondre aux besoins des intervenants. Les résultats d'une vaste recherche effectuée par le BST montrent que les intervenants s'attendent à ce que l'organisme joue un rôle plus actif et plus structuré en matière de sécurité, notamment par des communications continues et convaincantes. À cette fin, le BST a entrepris un programme de sensibilisation du public en vue de favoriser le dialogue et d'échanger des renseignements avec l'industrie, les exploitants et les organismes de réglementation. Nous sommes tout à fait convaincus que ce programme créera des relations utiles qui ne manqueront pas de renforcer notre objectif commun qui consiste à promouvoir la sécurité. Une autre priorité du BST a été de réduire le nombre total d'enquêtes en cours de façon à ce que ses recommandations restent opportunes et pertinentes au moment de la publication de ses rapports finaux. En 2003-2004, le Conseil du Trésor a alloué au BST un financement à court terme pour qu'il puisse ramener de 158 à 100 l'arriéré d'enquêtes en cours d'ici la fin de 2004-2005 et améliorer la durée moyenne des enquêtes. Au cours de la période de référence, d'importants progrès ont été réalisés afin de veiller à ce que notre mode de fonctionnement demeure clair et stable. L'adoption d'un nouveau cadre de planification des affaires et des ressources a permis au BST de s'acquitter de son mandat plus efficacement. Nous continuerons de peaufiner nos méthodes de fonctionnement dans le but d'améliorer la pertinence du BST et sa contribution à la sécurité des transports au Canada et partout dans le monde. Comme auparavant, d'autres pays ont cherché à s'inspirer des pratiques et des méthodes du BST et nous avons librement partagé avec eux l'information et nos compétences en matière d'enquête. Notre présence sur la scène internationale contribue à promouvoir la sécurité des transports partout dans le monde et permet à notre personnel de se tenir au fait des changements technologiques rapides. L'objectif qui consiste à améliorer la sécurité des transports nous amène à nous dépasser constamment. Il est important que nous nous attardions à examiner notre travail, que nous prenions note des grands progrès qui nous rapprochent de notre objectif et que nous soulignions ces étapes importantes. Nous devons recanaliser notre énergie en faveur de cette entreprise importante et concentrer nos efforts pour assurer aux Canadiens et aux Canadiennes un réseau de transport en toute sécurité. Le président par intérim,
Charles H. Simpson
HAUTE GESTION
MANDAT DU BSTLa Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports établit les paramètres juridiques qui régissent les activités du BST. La mission du BST consiste à promouvoir la sécurité des transports :
Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales. INDÉPENDANCEPour favoriser la confiance du public à l'endroit du processus d'enquête sur les accidents de transport, l'organisme d'enquête doit non seulement être objectif, indépendant et libre de tout conflit d'intérêts, mais aussi perçu comme tel. Le BST se démarque donc avant tout par son indépendance. Il relève du Parlement par l'entremise du président du Conseil privé de la Reine pour le Canada et il est indépendant des autres organismes et ministères gouvernementaux. Son indépendance assure la parfaite objectivité de ses conclusions et de ses recommandations. Elle repose sur sa compétence, sa transparence et son intégrité ainsi que sur l'équité de ses méthodes.
ÉVÉNEMENTS, ENQUÊTES ET MESURES DE SÉCURITÉEn 2003, 1 968 accidents et 1 388 incidents ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements du Règlement sur le BST.1 Le nombre total d'accidents en 2003 a augmenté de 9 % par rapport à 2002 (1 812 accidents), mais a diminué de 2 % par rapport à la moyenne annuelle des années 1998 à 2002 (1 999 accidents). Le BST a par ailleurs reçu 670 rapports volontaires sur des incidents. Le nombre total de morts en 2003 (172) est inférieur à celui de 2002 (188) et à la moyenne enregistrée entre 1998 et 2002 (263). Figure 1 - Événements signalés au BST Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau dans le but de déterminer lesquels présentaient les meilleures possibilités d'amélioration de la sécurité. Le Bureau a entrepris des enquêtes sur 722 des quelque 4 000 événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2003-2004. Pendant la même période, 73 enquêtes ont été terminées3 comparativement à 109 l'année précédente. Le nombre d'enquêtes en cours est passé de 139 au début de l'exercice à 137 à la fin. La durée moyenne d'une enquête a augmenté pour atteindre 684 jours en 2003-2004, par rapport à 580 jours l'année précédente. Plusieurs enquêtes complexes échelonnées sur plusieurs années ont pris fin au cours de la période visée, ce qui a augmenté la durée moyenne des enquêtes. La durée moyenne devrait être nettement inférieure dans les années à venir. L'information sur tous les événements signalés a été saisie dans la base de données du BST pour y être archivée, mais aussi pour l'analyse des tendances et la validation des lacunes en matière de sécurité. Figure 2 - Enquêtes en cours et enquêtes terminées Figure 3 - Mesures de sécurité prises par le BST
En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui prend connaissance de recommandations du Bureau est tenu, dans les 90 jours, de prévenir ce dernier par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été corrigée. Figure 4 - Évaluation des réponses aux recommandations5
RELATIONS AVEC LE MONDE DES TRANSPORTS AU CANADAPour se tenir au fait des changements technologiques et maintenir le contact avec l'industrie des transports au Canada, le personnel du BST et les membres du Bureau participent à diverses conférences et réunions techniques portant sur la sécurité des transports. Dans le cadre du programme de visites à l'industrie, les membres du Bureau se sont rendus à Montréal chez Pratt & Whitney et à la gare de triage Taschereau du Canadien National (CN); à Vancouver dans les installations des autorités portuaires, de NAV CANADA, d'entreprises de transport par conteneurs, de BC Ferries et du Delta Container Port; ainsi qu'à Victoria dans les installations des autorités portuaires et dans les bureaux régionaux de Transports Canada et de la Garde côtière canadienne. Au cours de la même période, les membres du Bureau ont assisté à des séances d'information données par l'Association des industries aérospatiales du Canada, l'Association des chemins de fer du Canada et Transports Canada. Des membres du Bureau ont également prononcé des allocutions devant l'Empire Club of Canada, le Club du rail canadien et le symposium international sur la sécurité dans la cabine. Par ailleurs, le directeur exécutif a assisté à de nombreuses réunions d'associations et réunions portant sur la sécurité, notamment à l'assemblée annuelle des intervenants de l'Association canadienne de l'aviation d'affaires, à l'assemblée générale annuelle de l'Association du transport aérien du Canada, à l'assemblée générale annuelle de la Canadian Owners and Pilots Association, à l'assemblée générale annuelle du Réseau des cadres supérieurs sur la sécurité aérienne au Canada ainsi qu'au Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada parrainé par Transports Canada. Le personnel du secteur maritime a participé à des réunions de la Society of Naval Architects and Marine Engineers, de l'Association canadienne de droit maritime, de l'Association des pilotes maritimes du Canada et du Conseil consultatif maritime canadien (à l'échelon régional et national) et il a prononcé des allocutions devant plusieurs organisations. Il a également participé de très près au groupe d'action maritime interorganismes récemment formé, à Vancouver, lequel fait la promotion de la sécurité maritime, surtout dans le secteur de la pêche. Le personnel du secteur de pipeline a présenté des exposés sur le mandat et le processus d'enquête du BST devant des entreprises de l'industrie des pipelines, dont TransCanada PipeLines Limited, Enbridge Inc. et Duke Energy, et devant l'Office national de l'énergie, l'organisme de réglementation de la sécurité des pipelines. Le personnel du secteur ferroviaire a prononcé des allocutions devant plusieurs organismes de l'industrie ferroviaire, des spécialistes internationaux du secteur ferroviaire, Transports Canada, l'Association des chemins de fer du Canada, le Rotary Club et l'Institut canadien des engrais. Le personnel du secteur de l'aviation a présenté des séances d'information officielles sur le mandat, la structure et les activités du BST à Transports Canada, à l'Association canadienne de l'aviation d'affaires, à l'Air Line Pilots Association, à l'Association des pilotes d'Air Canada, à l'Association du transport aérien du Canada et à un grand nombre d'autres associations, clubs et organisations. Il a collaboré par ailleurs avec le ministère de la Défense nationale pour établir un accord de collaboration entre la Direction des enquêtes aéronautiques du BST et la Direction de la sécurité des vols du ministère de la Défense nationale. Les membres de l'équipe d'enquête sur l'accident du vol 111 de la Swissair ont donné des séances d'information sur cette enquête et sur divers sujets connexes devant le Conference Board du Canada, le North American Aerospace Congress and Exhibitions (Fondation pour la sécurité aérienne), l'Association canadienne d'enquêteurs d'incendies, les gestionnaires de l'ingénierie d'Air Canada et l'Association canadienne des chefs de pompiers, de même que dans le cadre de la Conférence des délégués de l'ingénierie et des essais en vol de Transports Canada, du cours de recyclage des enquêteurs de l'Association des pilotes d'Air Canada, d'un cours avancé de la sécurité des vols du ministère de la Défense nationale et de la conférence sur la santé et la sécurité en milieu de travail. Les membres de cette équipe ont également participé à la production et à la télédiffusion de deux documentaires consacrés à l'enquête du BST sur l'accident du vol 111 de la Swissair. Le Laboratoire technique du BST continue de présenter un intérêt particulier pour les groupes de l'industrie qui viennent en visite ou assistent à des séances d'information, ce qui contribue à mieux faire connaître la façon dont les méthodes scientifiques et la technologie sont utilisées dans le cadre des enquêtes du BST.
COOPÉRATION INTERNATIONALE ET TRANSFERT DE CONNAISSANCESLa mission du BST consiste à promouvoir la sécurité des transports au Canada et à l'échelle internationale. C'est pourquoi des représentants du BST participent à des symposiums sur la sécurité, à des forums internationaux sur la sécurité des transports et à des enquêtes au niveau international. Au cours de la dernière année, les membres du Bureau se sont rendus au National Transportation Safety Board des États-Unis pour observer la procédure de suivi des recommandations et la publication d'un rapport sur un accident. Ils ont également assisté à l'assemblée générale annuelle de l'Air Line Pilots Association. Le président de l'Australian Transport Safety Bureau leur a également rendu visite. Le directeur exécutif a accompagné le président à l'occasion de sa visite au National Transportation Safety Board des États-Unis, a rencontré la haute direction de l'International Transportation Safety Association et a assisté à l'assemblée générale annuelle de l'Air Line Pilots Association et à la conférence annuelle sur la sécurité de la Fondation pour la sécurité aérienne. Le personnel du secteur maritime a assisté à des réunions internationales sur les transports, notamment à des réunions de l'Organisation maritime internationale (OMI) à Londres, à un forum international des enquêteurs sur les accidents maritimes au Chili, à la conférence de l'International Fishing Industry Safety and Health (IFISH) en Alaska et à une rencontre de la Society of Naval Architects and Marine Engineers (SNAME) à San Francisco. On a dépêché un représentant du BST à une enquête sur un accident menée par l'OMI pour le compte du gouvernement du Sénégal et le personnel a participé à la présentation d'un cours sur les enquêtes relatives aux accidents maritimes, parrainé par l'OMI et donné à Trieste, en Italie. Le personnel du secteur de l'aviation a participé à des enquêtes à l'étranger pour aider les autorités portugaises dans le cadre de l'enquête sur l'accident d'Air Transat ainsi que l'Air Accidents Investigation Branch du Royaume-Uni, le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (anciennement le Bureau Enquêtes-Accidents) de la France et le National Transportation Safety Board des États-Unis. Des séances d'information officielles ont été organisées à l'intention du personnel de Cubana Airlines, de la direction de la sécurité des transports de la Federal Aviation Administration des États-Unis, de la General Aviation Manufacturers Association et de la conférence internationale sur les questions relatives au câblage des avions. Le personnel du secteur de l'aviation a également participé à des consultations et à des conférences sur les normes internationales, à des ententes et à des protocoles bilatéraux avec les autorités d'enquête de la France, de l'Islande, de la Norvège, de la Suède, de la Finlande, du Danemark, du Portugal, de l'Italie, de la République tchèque, de l'Afrique du Sud, de la Chine et des États-Unis. En outre, les participants ont assisté à la conférence de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne, à la conférence de la Fondation pour la sécurité aérienne, ainsi qu'au colloque sur les facteurs humains dans l'aviation organisé par l'Australian Aviation Psychology Association, et présenté un exposé dans le cadre d'un cours sur les enquêtes relatives aux accidents d'aéronefs donné par l'académie de l'aviation de Singapour. Le logiciel d'analyse des boîtes noires du BST est maintenant largement reconnu comme un chef de file de la technologie canadienne. En 2003, de grands avionneurs et de grandes compagnies aériennes l'avaient adopté, de même que des autorités chargées de faire enquête sur les accidents dans 11 autres pays du monde entier. Ce logiciel a permis d'améliorer l'échange d'information et la coopération internationale à l'avantage de tous les utilisateurs et il sera utile pour les enquêtes éventuelles menées par le BST. Il faut également mentionner qu'un documentaire de 90 minutes préparé par la Société Radio-Canada et consacré à l'enquête sur l'accident du vol 111 de la Swissair a été diffusé, en français et en allemand, dans plusieurs pays européens. Le personnel du secteur ferroviaire a eu des discussions officielles et officieuses avec des représentants d'organismes de réglementation, de l'industrie et d'organismes d'enquête dans le cadre de deux conférences internationales distinctes avec ses homologues de l'Australasie, de la Chine, de l'Inde, du Moyen-Orient, de l'Europe de l'Ouest et de l'Est et de l'Amérique du Nord. Un exposé sur le vandalisme a été donné à l'occasion de l'une de ces conférences. Les gestionnaires du secteur ferroviaire ont rencontré le président et le directeur de la Land Transport Safety Authority de Nouvelle-Zélande qui voulaient discuter des problèmes de sécurité ferroviaire au Canada. Le personnel de la Division de la performance humaine a fait un exposé à l'occasion du 12e symposium international de la psychologie aéronautique sur l'application de techniques liées aux facteurs humains dans le cadre d'enquêtes sur les accidents. Il a également donné un cours sur les facteurs humains dans le cadre des enquêtes à des participants de l'extérieur, dont des membres d'organismes d'enquête étrangers (Nouvelle-Zélande, Pays-Bas et Turquie) et d'organismes d'enquête et de réglementation provinciaux et fédéraux (le Workers' Compensation Board de la Colombie-Britannique, le gouvernement du Manitoba, la Saskatchewan Government Insurance, le ministère de la Défense nationale, Transports Canada et l'Office national de l'énergie), ainsi qu'à des entreprises (Air Canada, NAV CANADA, PROAV International Aviation Services Corporation, Pakistan International Airlines et Nexen Chemicals). Le personnel de la Division de la macro-analyse a présenté le rapport technique « Une analyse d'accidents afin d'identifier les facteurs associés aux collisions avec un train au passage à niveau » lors du 34e congrès annuel de l'Association canadienne d'ergonomie. Un représentant a également fait un exposé sur la pertinence des enquêtes sur la sécurité à l'industrie, en qualité de conférencier invité lors d'un déjeuner international donné dans le cadre de la 21e conférence annuelle de l'International System Safety Society. [ Table des matières | Page suivante ] |
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