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Rapport annuel au Parlement 2003-2004
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AIR
Statistiques et enquêtes sur les événements
STATISTIQUES ANNUELLES
En 2003, on a signalé 296 accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des avions ultra-légers), soit une augmentation de 8 % par rapport à 2002 (274).
Il s'agit toutefois d'une baisse de 8 % par rapport à la moyenne pour la période de 1998 à 2002 (323). Le nombre d'heures de vol de 2003 a augmenté de 3 % par rapport à 2002 et s'est chiffré à 3 789 725 heures. Le taux d'accidents par 100 000 heures de vol s'établit donc à 7,8, soit un taux plus élevé que celui de 2002 (7,4), mais plus bas que celui de la moyenne pour la période de 1998 à 2002 (8,3). Des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des avions ultra-légers) ont été mis en cause dans 31 accidents mortels en 2003 qui ont fait 58 morts. Il s'agit d'une légère baisse par rapport à la période de 1998 à 2002 au cours de laquelle on a enregistré une moyenne de 33 accidents mortels qui ont fait 66 morts. Environ la moitié des accidents mortels ont mis en cause des aéronefs privés et 3 des 14 autres accidents mortels sont arrivés à des hélicoptères.
Le nombre d'accidents d'ultra-légers est passé de 36 en 2002 à 46 en 2003. Toutefois, le nombre d'accidents mortels dans cette catégorie a diminué. Il est passé de 9 accidents
ayant fait 12 morts en 2002 à 7 accidents ayant fait 9 morts en 2003.
Le nombre d'accidents survenus au Canada mettant en cause des aéronefs immatriculés à l'étranger a augmenté, passant de 13 en 2002 à 30 en 2003. Le nombre d'accidents mortels dans cette catégorie est passé de 1 accident ayant fait 2 morts à 6 accidents ayant fait 8 morts.
Au cours de l'année 2003, 834 incidents aéronautiques ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements. Ce chiffre représente une baisse de 4 % par rapport à 2002 (865), mais une augmentation de 7 % par rapport à la moyenne des années 1998 à 2002 (783).
Figure 8 - Événements aéronautiques et nombre de morts
![Figure 8 - Événements aéronautiques et nombre de morts](/web/20060211162458im_/http://www.tsb.gc.ca/fr/publications/annual_report/2004/images/report2003_2004_figure_6.gif) [D]f8
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ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2003-2004 SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES
Ces données sont préliminaires. Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.
2003.04.07 |
Lake Temagami (Ont.) |
Found Brothers FBA-2C1 |
A03O0088 |
2003.04.09 |
À 13 nm au sud-est de Peace River - CYPE (Alb.) |
Robinson Helicopter R44 |
A03W0074 |
2003.04.23 |
À 6 nm au sud-ouest de Prince Albert
(Glass Field) - CYPA (Sask.)
|
Beech 99 |
A03C0094 |
2003.05.22 |
Au nord de Lac du Bonnet - CJS9 (Man.) |
de Havilland DHC-3 |
A03C0118 |
2003.05.22 |
Active Pass (C.-B.) |
de Havilland DHC-3 Sikorsky S-76A |
A03P0113 |
2003.05.31 |
À 7,5 nm à l'est de Chilliwack - CYCW (C.-B.) |
Cessna 182 |
A03P0133 |
2003.06.05 |
Lake Wicksteed (Ont.) |
de Havilland DHC-6-300 |
A03O0135 |
2003.06.06 |
À 30 nm au nord-ouest de Lillooet (C.-B.) |
Hélicoptère Bell 206B |
A03P0136 |
2003.06.17 |
Gisborne (Nouvelle-Zélande) |
Convair 340/580 |
A03F0114 |
2003.06.24 |
À 5 milles au ouest-sud-ouest de Wasaga Beach (Ont.) |
Mooney 20 E |
A03O0156 |
2003.06.26 |
À 25 nm au sud-est de Buchans - A036 (T.-N.-L.) |
Polskie Zaklady Lotnicze PZL-18 |
A03A0076 |
2003.07.04 |
Lac Boucher (Qc) |
Hélicoptère Bell 206B |
A03Q0092 |
2003.07.07 |
Aéroport du centre-ville de Toronto - CYTZ (Ont.) |
Beech 58 |
A03O0171 |
2003.07.13 |
À 75 nm au nord-est de Manning (Alb.) |
Bell Helicopter 204B |
A03W0148 |
2003.07.16 |
À 9 nm au sud-est de Cranbrook (C.-B.) |
Lockheed 188A |
A03P0194 |
2003.07.18 |
À 24 nm au nord-nord-ouest de Harrison Hot Springs (C.-B.) |
Cessna 172M |
A03P0199 |
2003.07.26 |
À 6 nm à l'est de l'aéroport international de Québec / Jean-Lesage - CYQB (Qc) |
Cessna 172M |
A03Q0109 |
2003.08.05 |
À 40 nm au nord-est de London (Ont.) |
Boeing 767-200 Fokker F-28 MK 100
|
A03O0213 |
2003.08.10 |
Princeton - CYDC (C.-B.) |
Cessna 210 A |
A03P0239 |
2003.08.11 |
À 26 nm à l'ouest de Port Hardy - CYZT (C.-B.) |
Boeing 757-200 Boeing 747-400 |
A03P0244 |
2003.08.17 |
Bonaparte Lake (C.-B.) |
Hélicoptère Bell 204B |
A03P0247 |
2003.08.23 |
Vernon (C.-B.) |
Airbus A319-100 |
A03P0259 |
2003.08.29 |
À 10 nm au nord de Penticton (C.-B.) |
de Havilland DHC-2 |
A03P0265 |
2003.09.03 |
Port de Vancouver - CYHC (C.-B.) |
de Havilland DHC-6-200 |
A03P0268 |
2003.09.11 |
À 3 nm à l'ouest de Summer Beaver - CJV7 (Ont.) |
Cessna 208 B |
A03H0002 |
2003.09.16 |
À 80 nm au nord de Mayo (Yukon) |
Hélicoptère Bell 206B |
A03W0194 |
2003.09.23 |
À 49 nm au sud de Calgary - CYYC (Alb.) |
Cessna 414 A |
A03W0202 |
2003.09.26 |
Aéroport international de Toronto /
Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.) |
Israel Aircraft (IAI) Astra SPX |
A03O0273 |
2003.09.27 |
À 2 nm au nord-est de Gaspé - CYGP (Qc) |
Piper PA-31 |
A03Q0151 |
2003.10.04 |
Linda Lake (C.-B.) |
Piper PA-18-150 |
A03W0210 |
2003.10.09 |
À 2 nm au sud-sud-est de l'aéroport municipal
de Toronto / Buttonville - CYKZ (Ont.) |
Cessna 172N |
A03O0285 |
2003.11.04 |
Aéroport international d'Ottawa /
MacDonald-Cartier - CYOW (Ont.) |
de Havilland DHC-8-100 |
A03O0302 |
2003.11.06 |
Aéroport international de Vancouver - CYVR (C.-B.) |
Airbus A330-300 |
A03P0332 |
2003.12.16 |
Jellicoe (Ont.) |
de Havilland DHC-3 |
A03O0341 |
2004.01.13 |
À 160 nm au sud-sud-ouest de La Grande (Qc) |
Boeing 777-200 Boeing 767-300 |
A04Q0003 |
2004.01.15 |
Aéroport régional de Dryden - CYHD (Ont.) |
Fairchild SA-227-AC |
A04C0016 |
2004.01.17 |
À 0,5 nm à l'ouest de Pelee Island - CYPT (Ont.) |
Cessna 208 B |
A04H0001 |
2004.01.19 |
Aéroport international de Toronto /
Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.) |
Airbus A321 |
A04O0016 |
2004.01.26 |
Aéroport international de Toronto /
Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.) |
Boeing 767-200 |
A04O0020 |
2004.02.20 |
À 40 nm au sud-sud-est de Prince Rupert (C.-B.) |
Hélicoptère Robinson R22
Mariner |
A04P0033 |
2004.02.25 |
Aéroport international d'Edmonton - CYEG (Alb.) |
Boeing 737-200 |
A04W0032 |
2004.03.03 |
Aéroport international de Vancouver - CYVR (C.-B.) |
Boeing 737-200 Cessna 182D
|
A04P0047 |
2004.03.04 |
À 3,8 nm au sud-ouest de Swift Current (Sask.) |
Hélicoptère Bell 206B |
A04C0051 |
2004.03.08 |
Aéroport de Montréal / Saint-Hubert - CTG2 (Qc) |
Schweizer 269C (300C) |
A04Q0026 |
2004.03.12 |
À 20 nm au nord-ouest de Nanaimo (C.-B.) |
Cessna 185E Cessna 185F
|
A04P0057 |
2004.03.20 |
Ralf (Sask.) |
Hélicoptère Baby Bell |
A04C0064 |
|
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RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES PUBLIÉS EN 2003-2004
2001.02.15 |
Colombo - VCBI (Sri Lanka) |
Airbus A330-300 |
Perte de puissance du moteur |
A01F0020 |
2001.04.03 |
À 12 nm à l'ouest de Sydney (N.-É.) |
de Havilland DHC-8-100 |
Extinction de plusieurs moteurs |
A01A0030 |
2001.04.04 |
Aéroport international de St. John's -
CYYT (T.-N.-L.) |
Boeing 737-200 |
Sortie en bout de piste |
A01A0028 |
2001.06.05 |
Charlottetown - CCH4 (Î.-P.-É.) |
Piper PA-31-310 |
Collision avec le terrain |
A01A0058 |
2001.06.27 |
À 80 nm au nord de Roberval (Qc) |
Hélicoptère Bell 212 |
Panne de carburant - atterrissage brutal |
A01Q0105 |
2001.07.22 |
À 1,5 nm au sud-ouest du Parachute
Centre d'Abbotsford (C.B.) |
Pilatus PC-6T |
Perte de puissance du moteur - atterrissage forcé |
A01H0003 |
2001.10.08 |
À 22 nm au sud-est de Mont-Joli - CYYY (Qc) |
Piper PA-23 |
Perte de contrôle - perte de vitesse - collision avec le terrain |
A01Q0165 |
2001.11.08 |
Buhl Creek (C.-B.) |
Aerospatiale SA 315B |
Perte de puissance du moteur - collision avec le terrain |
A01P0282 |
2002.02.01 |
Abbotsford - CYXX (C.-B.) |
Boeing 737-200 |
Décollement en vol du cône d'entrée d'air du moteur |
A02P0021 |
2002.03.04 |
Goose Bay - CYYR (T.-N.-L.) |
Fairchild SA-227-AC |
Perte de maîtrise de la direction - collision avec une congère |
A02A0030 |
2002.03.26 |
À 12 nm au nord de Blairmore (en forêt)
CEK4 (Alb.) |
Hélicoptère Eurocopter
AS 350D |
Perte de maîtrise - atterrissage brutal |
A02W0057 |
2002.04.18 |
Hare Field - SU34 (Ont.) |
Schweizer 269C (300C) |
Perte de maîtrise -
collision avec le terrain |
A02O0105 |
2002.04.25 |
À 38 nm à l'est-sud-est de Stephenville (T.-N.-L.) |
Beech 1900D |
Rupture de hublot et dépressurisation rapide |
A02A0046 |
2002.04.25 |
À 63 nm à l'est de Saskatoon (Sask.) |
Boeing 747-200 Boeing 747-400 |
Risque de collision |
A02C0079 |
2002.05.21 |
Aéroport de Stanley - CCW4 (N.-É.) |
Schempp-Hirth KG Cirrus |
Défaillance de siège -
perte de maîtrise |
A02A0065 |
2002.05.27 |
Swan River - CZJN (Man.) |
Cessna TU206 F |
Perte de puissance du
moteur - atterrissage forcé |
A02C0105 |
2002.06.02 |
Tobin Lake (Sask.) |
Hélicoptère Bell 205A-1 |
Incendie du moteur en vol - atterrissage forcé |
A02C0114 |
2002.06.06 |
Needle Peak (C.-B.) |
Cessna 182P |
Vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables - collision avec le relief |
A02P0109 |
2002.06.11 |
Winnipeg (Man.) |
Piper PA-31-350 |
Panne sèche - collision avec le relief |
A02C0124 |
2002.06.14 |
Aéroport international de Francfort-
sur-le-Main - EDDF (Allemagne) |
Airbus A330-343 |
Contact queue-sol au décollage |
A02F0069 |
2002.06.19 |
Kamloops (C.-B.) |
McDonnell Douglas Helicopter 369D (500D) |
Panne d'une pale de rotor
principale |
A02P0126 |
2002.06.20 |
Atlantique Nord (Intersection Cymon) |
Boeing 747-400 Boeing 767 Boeing 767-300
|
Perte d'espacement -
risque de collision
|
A02A0079 |
2002.06.27 |
Secteur de Red Deer - CYQF (Alb.) |
British Aerospace Jetstream 3112
Fairchild SA227-DC
|
Perte d'espacement -
risque de collision
|
A02W0115 |
2002.06.28 |
À 10 nm au sud de Sasaginnigak Lake (Man.) |
de Havilland DHC-2 MK I |
Perte de puissance du moteur - atterrissage forcé
|
A02C0143 |
2002.06.29 |
Lac Engemann (Sask.) |
Cessna 185 F |
Collision avec l'eau |
A02C0145 |
2002.07.01 |
Boundary Bay - CZBB (C.-B.) |
Cessna 172 N |
Calage de l'appareil au décollage - collision avec le relief
|
A02P0136 |
2002.08.08 |
Wendle Creek (C.-B.) |
Sikorsky S-61L |
Perte du système d'entraînement du rotor principal - collision avec le relief
|
A02P0169 |
2002.08.18 |
Goose Bay - CYYR (T.-N.-L.) |
Hélicoptère Bell 212 |
Perte de maîtrise - collision
avec le relief
|
A02A0098 |
2002.09.04 |
À 7 nm au sud-est de High Prairie -
CZHP (Alb.) |
Piper PA-34-220T |
Collision avec le relief |
A02W0173 |
2002.09.18 |
Aéroport international de Toronto /
Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.) |
Piper PA-44-180 de Havilland DHC-8
|
Perte d'espacement |
A02H0002 |
2002.09.28 |
À 57 nm au nord de Natashquan (Qc) |
de Havilland DHC-3 |
Collision avec le relief |
A02Q0130 |
2002.10.15 |
Porcher Inlet (C.-B.) |
Hélicoptère McDonnell Douglas 369D (500D) |
Collision avec l'eau |
A02P0256 |
2002.11.12 |
Aéroport de Sandspit - CYZP (C.-B.) |
Cessna 550 |
Atterrissage train rentré |
A02P0290 |
2002.11.20 |
Aéroport international de Vancouver -
CYVR (C.-B.) |
Boeing 747-200 Shorts SD3-60
|
Perte d'espacement -
risque de collision
|
A02P0299 |
2003.01.11 |
Aéroport international de St. John's -
CYYT (T.-N.-L.) |
Beech 1900D |
Collision avec un andain |
A03A0002 |
2003.01.29 |
À 2 nm au sud-ouest de Pikangikum -
CYPM (Ont.) |
Beech 99 |
Collision avec le relief |
A03C0029 |
2003.02.02 |
Aéroport international de Halifax -
CYHZ (N.-É.) |
Boeing 737-200 |
Perte de maîtrise de la direction |
A03A0012 |
2003.02.04 |
À 19 nm à l'ouest-nord-ouest de Badger
(T.-N.-L.) |
Cessna 188 B |
Panne de carburant - atterrissage forcé
|
A03A0013 |
2003.02.11 |
Windsor - CYQG (Ont.) |
Airbus A320-200 |
Sortie de piste |
A03O0034 |
2003.05.22 |
Au nord de Lac du Bonnet - CJS9 (Man.) |
de Havilland DHC-3 |
Panne de moteur - atterrissage forcé |
A03C0118 |
|
![Haut de la page](/web/20060211162458im_/http://www.tsb.gc.ca/images/clf_up.gif)
ÉVALUATION DES RÉPONSES REÇUES AUX RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2002-2003 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION
Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse) - 2 septembre 1998
Incendie en vol dans la cabine de pilotage - Swissair MD-11HB-IWF
|
No de dossier A98H0003 |
A03-01
Les autorités réglementaires
quantifient et réduisent les
risques associés aux matériaux
d'isolation thermique et
acoustique qui sont en service
et qui ont échoué l'essai au
panneau radiant.
|
Dans sa réponse, Transports Canada prétend qu'un
matériau peut échouer à l'essai au panneau radiant
sans être obligatoirement un matériau dangereux.
Transports Canada fait plutôt valoir que le
polyéthylène téréphtalate métallisé, soit le seul
matériau d'isolation thermique et acoustique jugé
dangereux par la Federal Aviation Administration
(FAA), est interdit en raison de sa propension à l'inflammabilité
à partir d'une petite source d'inflammabilité
et de sa capacité à propager l'incendie. |
Réponse non
satisfaisante |
Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle. |
A03-02
Les autorités réglementaires
mettent au point un régime
d'essai qui permettra d'interdire
de façon efficace la
certification de tout matériau
d'isolation thermique et
acoustique qui, en fonction
de conditions d'inflammation
réalistes, alimenterait ou
propagerait un incendie.
|
Une circulaire d'information en complément de l'introduction
des changements au règlement visant
l'essai au panneau radiant est en cours d'élaboration
par la FAA. Transports Canada a l'intention
d'adopter l'essai au panneau radiant et examinera
la circulaire de la FAA en vue de son application
dans le cadre de ses propres règlements. |
Intention
satisfaisante |
Aucune mesure
n'a été prise à
l'heure actuelle. |
A03-03
Les autorités réglementaires
prennent des mesures pour
assurer une interprétation précise
et uniforme de la réglementation
régissant les exigences
d'inflammabilité des
matériaux d'aéronef afin
d'éviter l'utilisation de tout
matériau présentant des caractéristiques
d'inflammabilité
inappropriées.
|
Transports Canada a l'intention de communiquer
avec la FAA pour demander que cette question soit
analysée par son groupe de travail international
sur les essais en matière d'inflammabilité des
matériaux d'aéronefs. Ce groupe de travail, qui
inclut des représentants des autorités de l'aviation
civile, dont Transports Canada et des représentants
de l'industrie aéronautique internationale, est
chargé au premier chef d'élaborer les critères et
les normes applicables aux essais d'inflammabilité
des matériaux d'aéronefs. |
Intention
satisfaisante |
Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle. |
A03-04
Les autorités réglementaires
exigent que tout système
installé selon le processus de
certification de type supplémentaire
fasse l'objet d'une
analyse quantitative permettant
d'assurer qu'il s'intègre
bien aux procédures de certification
de type de l'aéronef,
comme le délestage électrique
d'urgence.
|
Transports Canada n'est pas d'accord avec l'affirmation
voulant qu'une analyse quantitative est toujours
nécessaire pour tout système installé selon le processus
de certification de type supplémentaire. Il affirme
que les exigences réglementaires sont en place concernant
l'approbation de la certification de type supplémentaire.
Transports Canada a l'intention d'élaborer
une note d'information insistant sur la nécessité de
vérifier que les exigences d'intégration de systèmes
sont adéquatement prises en compte au cours du
processus de certification de type supplémentaire, en
vue de la mise en place d'une formation de sensibilisation
à l'intention des responsables de l'industrie
et des ingénieurs chargés de la certification de
Transports Canada, mettant l'accent sur les systèmes
« non essentiels, non requis » et afin de poursuivre
ses efforts d'harmonisation en accord avec le Federal
Aviation Regulation 25.1309 des États-Unis. |
Réponse non
satisfaisante |
Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle. |
A03-05
Les autorités réglementaires
établissent des exigences
spécifiques et une norme
pour l'industrie en matière de
réenclenchement des disjoncteurs.
|
Transports Canada souscrit en principe à la recommandation
du BST. Transports Canada a l'intention
de présenter une demande à l'Aviation Rulemaking
Advisory Committee's Transport Aircraft and
Engines Issues Group de la FAA afin de définir les
critères et les normes de l'industrie applicables au
réenclenchement des disjoncteurs. L'objectif serait
de produire des normes harmonisées qui seraient
adoptées par les autorités de l'aviation civile
(c.-à-d. la FAA, les Joint Aviation Authorities et
Transports Canada) dans les principaux États où
sont construits les aéronefs. |
Intention
satisfaisante |
Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle. |
A03-06
Les autorités réglementaires,
de concert avec l'industrie de
l'aviation, prennent des
mesures pour améliorer la
qualité et l'intelligibilité des
enregistrements CVR.
|
Transports Canada souscrit au principe de cette
recommandation. Transports Canada reconnaît que
les enregistrements CVR sont beaucoup plus audibles
lorsque l'équipage utilise un micro-rail, mais l'on
sait que l'usage continu du micro-rail peut fatiguer
l'équipage. Pour améliorer la qualité des enregistrements
CVR, Transports Canada envisage d'élaborer
un Avis de proposition de modification, en vue de
modifier le critère réglementaire visant l'utilisation
des micro-rail jusqu'à une altitude maximale de
10 000 à 18 000 pieds au-dessus du niveau de la mer. |
Intention
satisfaisante |
Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle. |
A03-07
Les autorités réglementaires
exigent, pour tous les
aéronefs construits après le
1er janvier 2007 qui nécessitent
un FDR, qu'en plus de
la liste des paramètres obligatoires
actuelle pour les FDR,
toutes les données de vol facultatives
recueillies pour des
programmes non obligatoires
comme les FOQA/FDM soient
enregistrées sur le FDR.
|
Dans sa réponse, Transports Canada n'est pas d'accord
avec la lacune mise en évidence à la recommandation
A03-07. Il envisage plutôt de travailler
avec toutes les parties concernées pour améliorer
la capacité de l'enregistreur de données de vol à
mesure que les critères évolueront. Rien n'indique
dans sa réponse qu'il ait une objection technique au
fait que l'on complète les paramètres actuels du FDR.
Transports Canada craint que tout effort en vue d'enregistrer
les données en vol sur le FDR ne porte
atteinte à la sécurité de contrôle des données en vol
(FDM). Toutefois, il n'explique pas pourquoi le fait
d'exiger pour le FDR des paramètres supplémentaires
facilement accessibles sans exiger une nouvelle certification
pourrait nuire au programme de FDM. |
Réponse non
satisfaisante |
Aucune mesure
n'a été prise à
l'heure actuelle. |
A03-08
Les autorités réglementaires
élaborent des exigences
harmonisées pour équiper
les aéronefs de systèmes
d'enregistrement d'images
qui comprendraient la
représentation du poste
de pilotage.
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Transports Canada souscrit à la recommandation
visant l'installation de systèmes d'enregistrement
d'images pour compléter les exigences visant
les enregistrements CVR. Il a fait connaître son
intention de collaborer avec d'autres autorités de
l'aviation civile à la mise au point d'une approche
harmonisée pour l'établissement de normes
applicables aux systèmes d'enregistrement
d'images et d'adopter une mesure réglementaire
exigeant l'installation de matériel d'enregistrement
vidéo dans le poste de pilotage des appareils de
l'aviation commerciale. |
Intention
satisfaisante |
Aucune mesure
n'a été prise à
l'heure actuelle.
|
A03-09
Les autorités réglementaires
harmonisent les processus
et la réglementation internationale
pour protéger les
enregistrements d'images
et de conversations dans le
poste de pilotage utilisés pour
les enquêtes de sécurité.
|
Transports Canada est d'accord avec le fait que
les enregistrements d'images et de conversations
utilisés dans les enquêtes de sécurité doivent être
protégés. L'Organisation de l'aviation civile internationale
(OACI) lui semble l'enceinte appropriée
pour obtenir l'accord international nécessaire et
une mise en oeuvre harmonisée de cette recommandation.
Transports Canada envisage de porter
cette recommandation à l'attention de l'OACI par
l'entremise de son représentant canadien. |
Intention
satisfaisante |
Aucune mesure
n'a été prise à
l'heure actuelle. |
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Aéroport international Lester B. Pearson (Ontario) - 13 mai 2002
Incendie dans la soute à bagages - Air Canada, Boeing 767-300
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No de dossier A02O0123 |
A02-04
Le ministère des Transports
prenne des mesures pour
réduire les risques d'incendie
à court terme, et supprime les
risques d'incendie à long
terme, liés à des défaillances
de dispositifs à rubans chauffants,
et que le Ministère
coordonne ses efforts avec
les autorités réglementaires
compétentes et les encourage
à prendre des mesures
semblables.
|
Transports Canada indique qu'il partage cette
préoccupation et qu'il travaille en étroite collaboration
avec la FAA, Boeing et d'autres autorités
étrangères de l'aviation civile pour évaluer et
étudier les dangers que représentent à court et à
long terme les rubans chauffants et afin de trouver
un moyen de régler le problème.
La FAA indique qu'elle a l'intention d'émettre un
bulletin de service et par la suite une consigne de
navigabilité pour l'installation de rubans chauffants
plus fiables dans les soutes à bagages des Boeing
767 et 747. |
Intention
satisfaisante
|
Aucune mesure
n'a été prise à
l'heure actuelle. |
A02-05
Le ministère des Transports
prenne des mesures pour
réduire les risques à court
terme, et pour supprimer les
risques à long terme, qu'un
incendie se propage à cause
de matériaux isolants contaminés
ou de débris, et que
le Ministère coordonne ses
efforts avec les autorités
réglementaires compétentes
et les encourage à prendre
des mesures semblables.
|
Transports Canada indique qu'il partage cette
préoccupation et qu'il travaille en étroite collaboration
avec la FAA, Boeing et d'autres autorités
étrangères de l'aviation civile pour évaluer et
étudier les dangers que représentent à court et à
long terme les rubans chauffants et afin de trouver
un moyen de régler ce problème à court et à
long terme.
La FAA indique qu'elle a l'intention d'instaurer un
nouveau processus de maintenance à l'intention
des avionneurs pour supprimer les débris des aires
de câblage. Cette procédure améliorée d'analyse
de zone (EZAP) permettra de contrôler la maintenance
de façon plus efficace.
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Intention satisfaisante
|
Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle. |
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AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION
- Transports Canada a signalé à NAV CANADA une lacune en matière de sécurité
ayant trait au dérèglement des anémomètres en raison de l'accumulation de glace et il
a demandé à NAV CANADA d'apporter des changements dans le logiciel afin que
celui-ci supprime des renseignements inexacts sur le vent dans ces conditions.
- NAV CANADA a émis un bulletin de service à l'intention de tout le personnel de
la station d'information de vol de St. John's qui clarifie la procédure pour l'estimation
des vents dans les rapports météorologiques quotidiens destinés à l'aviation. NAV
CANADA a également émis un bulletin à l'intention du personnel de toutes les unités
des services de la circulation aérienne lui demandant d'être vigilant dans des conditions
givrantes et lui indiquant les mesures à prendre si l'on craint que l'anémomètre ne soit
faussé par l'accumulation de glace.
- Par suite d'un accident attribuable à la défectuosité d'une roue libre, Transports Canada
a publié un article intitulé « Roue libre » dans le deuxième numéro de Vortex, 2002.
L'exploitant a réduit la fréquence d'inspection de ce composant à 400 heures et
l'avionneur a émis un bulletin d'alerte à la sécurité pour rappeler aux exploitants que
le manuel de maintenance exige expressément l'inspection de cette pièce.
- À la suite du détachement en vol d'un cône d'entrée d'air du moteur, Transports
Canada a communiqué avec la FAA concernant la possibilité d'émettre une consigne
de navigabilité visant le remplacement de tous les accessoires de support du moteur par
des pièces modifiées et renforcées.
- WestJet Airlines a remplacé dans l'ensemble de sa flotte d'appareils toutes les pièces
accessoires de support des moteurs par des pièces modifiées.
- Transports Canada examine toutes les consignes applicables à l'hélicoptère Bell 205A-1
en vue de maintenir la navigabilité pour déterminer s'il est nécessaire de prendre des
mesures concernant les consignes d'installation des démarreurs ou des générateurs et
des canalisations de carburant.
- Par suite d'un accident attribuable à une panne sèche suivie d'une collision avec le
relief, Transports Canada a effectué une vérification réglementaire après l'accident et,
à la demande de la compagnie, un examen de la sécurité des systèmes.
- Après une perte d'espacement, le Centre de contrôle régional de Toronto de NAV
CANADA a révisé les procédures de contrôle pour inclure l'obligation d'apparier les
cibles radar aux fiches de données de vol dans le cadre de la procédure de prise en
charge sectorielle.
- Par suite d'une collision avec le relief, Transports Canada a recommandé que la compagnie
modifie ses procédures d'utilisation normalisées pour interdire les virages après
le décollage à moins de 1 000 pieds au-dessus du sol à moins que ce ne soit sur ordre
des contrôleurs aériens.
- À la suite d'une série de pannes de moteur, le service de formation des opérations
aériennes de l'exploitant a modifié les parties de son programme de formation portant
expressément sur le diagnostic des défauts de fonctionnement des réacteurs, les procédures
de déroutement des biréacteurs long-courriers et les communications en vol. Le
fabricant de moteurs a émis deux bulletins de service d'alerte prévoyant les procédures
d'inspection pour des pièces de réacteur précises.
- Par suite de l'extinction de deux moteurs en présence de glace sur le capot de nacelle
inférieur des moteurs, l'avionneur a révisé le guide de formation et adopté une nouvelle
procédure au sol renfermant une description plus précise des secteurs à inspecter et à
nettoyer et il a émis un guide sur l'élargissement des orifices de vidange dans les canalisations
d'entrée d'air des moteurs. L'exploitant a intégré les procédures révisées à son
programme de formation.
- Par suite de la défaillance d'un hublot d'aéronef en vol, l'exploitant a émis un bulletin
d'assurance de la qualité modifiant la fréquence d'inspection qui est passée d'une
inspection toutes les 1 200 heures de vol à une inspection toutes les 200 heures.
Transports Canada a examiné les procédures d'utilisation normalisées de l'exploitant
pour déterminer s'il pouvait recommander des améliorations.
- NAV CANADA a émis un bulletin d'exploitation au personnel du Centre de contrôle
régional d'Edmonton afin d'attirer son attention sur la nécessité de se conformer au
Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne pour ce qui est du marquage
de la piste pour la manoeuvre des appareils volant à des altitudes ne convenant pas à la
direction du vol. NAV CANADA a également émis un avis aux navigateurs aériens et
apporté des corrections permanentes à une carte de vol en route qui donnait des renseignements
erronés concernant une voie aérienne.
- Par suite d'un atterrissage avec le train rentré, l'exploitant a décidé d'exiger l'installation
d'un dispositif avertisseur de proximité du sol sur tous les aéronefs à voilure fixe
exploités en son nom par des transporteurs sous contrat.
- Transports Canada a proposé une modification au Règlement de l'aviation canadien qui
exigerait que les appareils de passagers du même type que celui qui a atterri avec le
train d'atterrissage rentré soient équipés de types particuliers de systèmes d'avertissement
et d'alarme d'impact.
- Par suite d'une perte d'espacement à l'aéroport international de Vancouver, NAV
CANADA a révisé les procédures applicables à l'espace aérien (tour de contrôle,
classe C) pour exiger que tout appareil arrivant ou partant en VFR obtienne des codes
de répondeur distincts de façon à ce que tout appareil repéré par radar puisse être relié
à un numéro de vol et à de l'information sur le plan de vol et soit plus visible sur
l'affichage radar.
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ANNEXE A: DÉFINITIONS
Accident |
De façon générale, événement de transport qui entraîne des blessures graves ou cause la mort d'une personne ou des dommages considérables aux biens matériels, en particulier dans la mesure où il a une incidence sur la sécurité des opérations (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails) |
Incident |
De façon générale, événement de transport dont les conséquences sont moins graves que celles d'un accident, mais qui aurait pu causer un accident (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails) |
Événement |
Accident ou incident de transport |
Recommandation |
Moyen officiel utilisé pour attirer l'attention sur un problème de sécurité au sein du réseau de transport et qui demande habituellement une réponse de la part d'un ministre |
Avis de sécurité |
Moyen moins officiel qu'une recommandation pour signaler un problème de sécurité moins important à un responsable gouvernemental ou non gouvernemental |
Lettre d'information sur la sécurité |
Lettre contenant de l'information liée à la sécurité, faisant souvent état de dangers locaux, adressée aux responsables gouvernementaux et aux dirigeants d'entreprises |
Notes de bas de page
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