Rapport annuel au Parlement 2003-2004

AIR
Statistiques et enquêtes sur les événements

STATISTIQUES ANNUELLES

En 2003, on a signalé 296 accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des avions ultra-légers), soit une augmentation de 8 % par rapport à 2002 (274). Il s'agit toutefois d'une baisse de 8 % par rapport à la moyenne pour la période de 1998 à 2002 (323). Le nombre d'heures de vol de 2003 a augmenté de 3 % par rapport à 2002 et s'est chiffré à 3 789 725 heures. Le taux d'accidents par 100 000 heures de vol s'établit donc à 7,8, soit un taux plus élevé que celui de 2002 (7,4), mais plus bas que celui de la moyenne pour la période de 1998 à 2002 (8,3). Des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des avions ultra-légers) ont été mis en cause dans 31 accidents mortels en 2003 qui ont fait 58 morts. Il s'agit d'une légère baisse par rapport à la période de 1998 à 2002 au cours de laquelle on a enregistré une moyenne de 33 accidents mortels qui ont fait 66 morts. Environ la moitié des accidents mortels ont mis en cause des aéronefs privés et 3 des 14 autres accidents mortels sont arrivés à des hélicoptères.

Le nombre d'accidents d'ultra-légers est passé de 36 en 2002 à 46 en 2003. Toutefois, le nombre d'accidents mortels dans cette catégorie a diminué. Il est passé de 9 accidents ayant fait 12 morts en 2002 à 7 accidents ayant fait 9 morts en 2003.

Le nombre d'accidents survenus au Canada mettant en cause des aéronefs immatriculés à l'étranger a augmenté, passant de 13 en 2002 à 30 en 2003. Le nombre d'accidents mortels dans cette catégorie est passé de 1 accident ayant fait 2 morts à 6 accidents ayant fait 8 morts.

Au cours de l'année 2003, 834 incidents aéronautiques ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements. Ce chiffre représente une baisse de 4 % par rapport à 2002 (865), mais une augmentation de 7 % par rapport à la moyenne des années 1998 à 2002 (783).

Figure 8 - Événements aéronautiques et nombre de morts

[D]f8

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2003-2004 SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES

Ces données sont préliminaires. Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES PUBLIÉS EN 2003-2004

ÉVALUATION DES RÉPONSES REÇUES AUX RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2002-2003 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

• Transports Canada a signalé à NAV CANADA une lacune en matière de sécurité ayant trait au dérèglement des anémomètres en raison de l'accumulation de glace et il a demandé à NAV CANADA d'apporter des changements dans le logiciel afin que celui-ci supprime des renseignements inexacts sur le vent dans ces conditions.
  
  
• NAV CANADA a émis un bulletin de service à l'intention de tout le personnel de la station d'information de vol de St. John's qui clarifie la procédure pour l'estimation des vents dans les rapports météorologiques quotidiens destinés à l'aviation. NAV CANADA a également émis un bulletin à l'intention du personnel de toutes les unités des services de la circulation aérienne lui demandant d'être vigilant dans des conditions givrantes et lui indiquant les mesures à prendre si l'on craint que l'anémomètre ne soit faussé par l'accumulation de glace.
  
  
• Par suite d'un accident attribuable à la défectuosité d'une roue libre, Transports Canada a publié un article intitulé « Roue libre » dans le deuxième numéro de Vortex, 2002. L'exploitant a réduit la fréquence d'inspection de ce composant à 400 heures et l'avionneur a émis un bulletin d'alerte à la sécurité pour rappeler aux exploitants que le manuel de maintenance exige expressément l'inspection de cette pièce.
  
  
• À la suite du détachement en vol d'un cône d'entrée d'air du moteur, Transports Canada a communiqué avec la FAA concernant la possibilité d'émettre une consigne de navigabilité visant le remplacement de tous les accessoires de support du moteur par des pièces modifiées et renforcées.
  
  
• WestJet Airlines a remplacé dans l'ensemble de sa flotte d'appareils toutes les pièces accessoires de support des moteurs par des pièces modifiées.
  
  
• Transports Canada examine toutes les consignes applicables à l'hélicoptère Bell 205A-1 en vue de maintenir la navigabilité pour déterminer s'il est nécessaire de prendre des mesures concernant les consignes d'installation des démarreurs ou des générateurs et des canalisations de carburant.
  
  
• Par suite d'un accident attribuable à une panne sèche suivie d'une collision avec le relief, Transports Canada a effectué une vérification réglementaire après l'accident et, à la demande de la compagnie, un examen de la sécurité des systèmes.
  
  
• Après une perte d'espacement, le Centre de contrôle régional de Toronto de NAV CANADA a révisé les procédures de contrôle pour inclure l'obligation d'apparier les cibles radar aux fiches de données de vol dans le cadre de la procédure de prise en charge sectorielle.
  
  
• Par suite d'une collision avec le relief, Transports Canada a recommandé que la compagnie modifie ses procédures d'utilisation normalisées pour interdire les virages après le décollage à moins de 1 000 pieds au-dessus du sol à moins que ce ne soit sur ordre des contrôleurs aériens.
  
  
• À la suite d'une série de pannes de moteur, le service de formation des opérations aériennes de l'exploitant a modifié les parties de son programme de formation portant expressément sur le diagnostic des défauts de fonctionnement des réacteurs, les procédures de déroutement des biréacteurs long-courriers et les communications en vol. Le fabricant de moteurs a émis deux bulletins de service d'alerte prévoyant les procédures d'inspection pour des pièces de réacteur précises.
  
  
• Par suite de l'extinction de deux moteurs en présence de glace sur le capot de nacelle inférieur des moteurs, l'avionneur a révisé le guide de formation et adopté une nouvelle procédure au sol renfermant une description plus précise des secteurs à inspecter et à nettoyer et il a émis un guide sur l'élargissement des orifices de vidange dans les canalisations d'entrée d'air des moteurs. L'exploitant a intégré les procédures révisées à son programme de formation.
  
  
• Par suite de la défaillance d'un hublot d'aéronef en vol, l'exploitant a émis un bulletin d'assurance de la qualité modifiant la fréquence d'inspection qui est passée d'une inspection toutes les 1 200 heures de vol à une inspection toutes les 200 heures. Transports Canada a examiné les procédures d'utilisation normalisées de l'exploitant pour déterminer s'il pouvait recommander des améliorations.
  
  
• NAV CANADA a émis un bulletin d'exploitation au personnel du Centre de contrôle régional d'Edmonton afin d'attirer son attention sur la nécessité de se conformer au Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne pour ce qui est du marquage de la piste pour la manoeuvre des appareils volant à des altitudes ne convenant pas à la direction du vol. NAV CANADA a également émis un avis aux navigateurs aériens et apporté des corrections permanentes à une carte de vol en route qui donnait des renseignements erronés concernant une voie aérienne.
  
  
• Par suite d'un atterrissage avec le train rentré, l'exploitant a décidé d'exiger l'installation d'un dispositif avertisseur de proximité du sol sur tous les aéronefs à voilure fixe exploités en son nom par des transporteurs sous contrat.
  
  
• Transports Canada a proposé une modification au Règlement de l'aviation canadien qui exigerait que les appareils de passagers du même type que celui qui a atterri avec le train d'atterrissage rentré soient équipés de types particuliers de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact.
  
  
• Par suite d'une perte d'espacement à l'aéroport international de Vancouver, NAV CANADA a révisé les procédures applicables à l'espace aérien (tour de contrôle, classe C) pour exiger que tout appareil arrivant ou partant en VFR obtienne des codes de répondeur distincts de façon à ce que tout appareil repéré par radar puisse être relié à un numéro de vol et à de l'information sur le plan de vol et soit plus visible sur l'affichage radar.

ANNEXE A: DÉFINITIONS

Notes de bas de page

¹ Bien que les activités du Bureau soient celles de l'exercise 2003-2004, les statistiques sur les événements portent sur l'année civile 2003. Les comparaisons se font généralement par rapport aux chiffres des 5 ou 10 dernières années. Voir l'annexe A. pour la définition des termes accident, incident et événement.

² Ce nombre provient d'une base de donn�es sur les �v�nements qui est constamment mise � jour. Bien qu'un �v�nement survienne au cours d'une ann�e donn�e, la d�cision d'entreprendre une enqu�te peut �tre prise plus tard apr�s avoir fait une analyse approfondie des donn�es pr�liminaires.

³ On considère qu'une enquête est terminée lorsque le rapport final sur cette enquête est publié.

⁴ Consulter l'annexe A pour la définition des termes recommandation, avis de sécurité et lettre d'information sur la sécurité.

⁵ Comprend également les réponses aux recommandations émises au cours de l'exercice précédent.

⁶ 10¹⁸ joules - un joule est une unité de mesure de travail ou d'énergie correspondant au travail d'une force d'un newton se déplaçant d'un mètre.

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