Colonne I	Colonne II	Colonne III
Ontario	Un juge de la Cour d’appel, à l’égard d’un engagement pour la comparution d’une personne devant ce tribunal	Le registraire de la Cour d’appel
	La Cour supérieure de justice, à l’égard de tous les autres engagements	Un registraire de la Cour supérieure de justice
Québec	La Cour du Québec, chambre criminelle et pénale	Le greffier
Nouvelle-Écosse	La Cour suprême	Un protonotaire de la Cour suprême
Nouveau-Brunswick	La Cour du Banc de la Reine	Le registraire de la Cour du Banc de la Reine
Colombie-Britannique	La Cour suprême, à l’égard d’un engagement pour la comparution d’une personne devant ce tribunal ou la Cour d’appel	Le registraire de district de la Cour suprême
	Une cour provinciale, à l’égard d’un engagement pour la comparution d’une personne devant un juge de ce tribunal ou un juge de paix	Le greffier de la cour provinciale
Île-du-Prince-Édouard	La Section de première instance de la Cour suprême	Le protonotaire
Manitoba	La Cour du Banc de la Reine	Le registraire ou le registraire adjoint de la Cour du Banc de la Reine
Saskatchewan	La Cour du Banc de la Reine	Le registraire local de la Cour du Banc de la Reine
Alberta	La Cour du Banc de la Reine	Le greffier de la Cour du Banc de la Reine
Terre-Neuve	La Cour suprême	Le registraire de la Cour suprême
Yukon	La Cour suprême	Le greffier de la Cour suprême
Territoires du Nord-Ouest	La Cour suprême	Le greffier de la Cour suprême
Nunavut	La Cour de justice du Nunavut	Le greffier de la Cour de justice du Nunavut

L.R. (1985), ch. C-46, ann. à la partie XXV; L.R. (1985), ch. 11 (1er suppl.), art. 2, ch. 27 (2e suppl.), art. 10; 1992, ch. 1, art. 58, ch. 51, art. 40 à 42; 1998, ch. 30, art. 14; 1999, ch. 3, art. 54, ch. 5, art. 44; 2002, ch. 7, art. 148.

1.	Dénonciation	1,00	$
2.	Sommation ou mandat	0,50
3.	Mandat sur sommation décernée en premier lieu	0,30
4.	Chaque copie nécessaire de sommation ou de mandat	0,30
5.	Chaque assignation de témoins ou mandat d’amener des témoins(Une assignation peut renfermer n’importe quel nombre de noms. Une seule assignation peut être émise pour le compte d’une partie à quelque procédure, à moins que la cour des poursuites sommaires ou le juge de paix n’estime nécessaire ou opportune l’émission de plus d’une assignation.)	0,30
6.	Dénonciation pour mandat d’amener un témoin et mandat d’amener un témoin	1,00
7.	Chaque copie nécessaire d’assignation de témoin ou de mandat d’amener un témoin	0,20
8.	Chaque engagement	1,00
9.	Pour entendre et décider une procédure	1,00
10.	Si l’audition dure plus de deux heures	2,00
11.	Lorsque deux ou plusieurs juges de paix entendent et décident une procédure, chacun d’eux a droit aux honoraires qu’autorise le poste 9.
12.	Chaque mandat de dépôt	0,50
13.	Préparation du dossier de la déclaration de culpabilité ou de l’ordonnance à la demande d’une partie aux procédures	1,00
14.	Copie d’un écrit autre qu’une déclaration de culpabilité ou ordonnance, à la demande d’une partie aux procédures; chaque folio de cent mots	0,10
15.	Mémoire de frais, lorsqu’il est établi en détail à la demande d’une partie aux procédures(Les postes 14 et 15 ne sont exigibles que lorsqu’il y a eu décision.)	0,20
16.	Vacation pour faire remettre le cas d’un prisonnier	1,00
17.	Vacation pour recevoir un engagement de cautionnement	1,00

HONORAIRES ET ALLOCATIONS QUI PEUVENT ÊTRE ACCORDÉS AUX AGENTS DE LA PAIX

18.	Arrestation d’une personne avec ou sans mandat	1,50	$
19.	Signification de sommation ou d’assignation	0,50
20.	Allocation pour signifier une sommation ou assignation ou opérer une arrestation, par mille parcouru, aller et retour(Lorsqu’il n’est pas fait usage d’un moyen de transport public, on peut accorder des frais raisonnables de transport.)	0,10
21.	Allocation lorsque la signification ne peut être faite, sur preuve de diligents efforts pour opérer cette signification, dans chaque sens, par mille	0,10
22.	Pour revenir avec un prisonnier, après arrestation, et l’amener devant une cour des poursuites sommaires ou devant un juge de paix à un endroit différent de celui où l’agent de la paix a reçu le mandat d’arrestation, si le voyage ne peut se faire que par une route différente de celle qu’a suivie l’agent de la paix pour opérer l’arrestation, dans chaque sens, par mille	0,10
23.	Pour conduire un prévenu en prison, sur renvoi à une autre audience ou aux fins de procès, dans chaque sens, par mille(Lorsqu’il n’est pas fait usage d’un moyen de transport public, on peut accorder des frais raisonnables de transport. Aucuns frais ne peuvent être réclamés au titre du présent poste à l’égard d’une signification pour laquelle des honoraires sont exigés en vertu du poste 22.)	0,10
24.	Vacation auprès d’une cour des poursuites sommaires ou d’un juge de paix lors de procédures sommaires en déclaration de culpabilité, pour chaque jour nécessairement employé(Il ne peut être exigé, pour un jour quelconque, plus de deux dollars au titre du présent poste, quel que soit le nombre des procédures auxquelles l’agent de la paix a vaqué durant ce jour devant cette cour des poursuites sommaires ou ce juge de paix.)	2,00

HONORAIRES ET ALLOCATIONS QUI PEUVENT ÊTRE ACCORDÉS AUX TÉMOINS

25.	Chaque jour de présence au procès	4,00	$
26.	Allocation de déplacement pour assister au procès, dans chaque sens, par mille	0,10

HONORAIRES ET ALLOCATIONS QUI PEUVENT ÊTRE ACCORDÉS AUX INTERPRÈTES

27.	Chaque demi-journée de présence au procès	2,50	$
28.	Frais véritables de séjour lorsque l’interprète est absent de son lieu de résidence ordinaire, au plus, par jour	10,00
29.	Allocation de déplacement pour assister au procès, dans chaque sens, par mille	0,10

Canada,

Province de ..........,

(circonscription territoriale).

Les présentes constituent la dénonciation de A.B., de ................, dans ladite (circonscription territoriale), (profession ou occupation), ci-après appelé le dénonciateur, portée devant moi.

Le dénonciateur déclare que (décrire les choses à rechercher et l’infraction qui donne lieu à la perquisition), et qu’il a des motifs raisonnables de croire que lesdites choses ou une partie d’entre elles se trouvent dans (l’habitation, etc.) de C.D., de ................, dans ladite (circonscription territoriale). (Ajouter ici ces motifs raisonnables, quels qu’ils soient.)

En conséquence, le dénonciateur demande qu’un mandat de perquisition soit accordé pour perquisitionner dans ladite (habitation, etc.) en vue de trouver lesdites choses.

Assermenté devant moi ce .......... jour de .......... en l’an de grâce .........., à ...................................Juge de paix dans et pour ..........

...................(Signature du dénonciateur)

Canada,

Province de ..........,

(circonscription territoriale).

Les présentes constituent la dénonciation de C.D., de ................, (profession ou occupation), ci-après appelé le dénonciateur.

Le dénonciateur déclare que (si le dénonciateur n’a pas une connaissance personnelle de l’infraction, déclarer qu’il a des motifs raisonnables de croire qu’elle a été commise et indiquer l’infraction).

Assermenté devant moi ce .......... jour de .......... en l’an de grâce .........., à ...................................Juge de paix dans et pour ...........

...................(Signature du dénonciateur)

Note : La date de naissance de l’accusé peut être indiquée sur la dénonciation ou l’acte d’accusation.

[Abrogée, L.R. (1985), ch. 27 (1 er suppl.), art. 184]

Canada,

Province de ................,

(circonscription territoriale).

Dans (indiquer le nom du tribunal)

Sa Majesté la Reine

contre

(nom de l’accusé)

est inculpé :

1. D’avoir (indiquer l’infraction).

2. D’avoir (indiquer l’infraction).

Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .

........................................

(Signature du fonctionnaire signataire,

du représentant du procureur général,

etc., selon le cas)

Note : La date de naissance de l’accusé peut être indiquée sur la dénonciation ou l’acte d’accusation.

Canada,

Province de ................,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et à (noms des fonctionnaires publics) :

Attendu qu’il appert de la déposition sous serment de A.B., de ................, qu’il existe des motifs raisonnables de croire que (décrire les choses à rechercher et l’infraction au sujet de laquelle la perquisition doit être faite) se trouvent dans ................, à ................, ci-après appelé les lieux;

À ces causes, les présentes ont pour objet de vous autoriser et obliger à entrer, entre les heures de (selon que le juge de paix l’indique), dans les lieux et de rechercher ces choses et de les apporter devant moi ou devant tout autre juge de paix.

Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .

..........................................

Juge de paix dans et

pour................

Canada,

Province de ....................

(circonscription territoriale)

La présente constitue la dénonciation de (nom de l’agent de la paix) (profession) de .........., dans (circonscription territoriale), ci-après appelé le dénonciateur, faite devant moi.

Le dénonciateur déclare qu’il a des motifs raisonnables de croire :

a) que (infraction) — qui constitue une infraction désignée au sens de l’article 487.04 du Code criminel — a été perpétré(e);

b) qu’une substance corporelle a été trouvée :

(i) sur le lieu de l’infraction,

(ii) sur la victime ou à l’intérieur du corps de celle-ci,

(iii) sur ce qu’elle portait ou transportait lors de la perpétration de l’infraction,

(iv) sur une personne ou à l’intérieur du corps d’une personne, sur une chose ou à l’intérieur d’une chose ou en des lieux, liés à la perpétration de l’infraction;

c) que (nom de la personne) a participé à l’infraction;

d) que l’analyse génétique de la substance corporelle prélevée permettra d’établir si la substance corporelle visée à l’alinéa b) provient ou non de (nom de la personne).

Les motifs raisonnables sont les suivants :

En conséquence, le dénonciateur demande que soit délivré un mandat autorisant, pour analyse génétique, le prélèvement — en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel — du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom de la personne) jugé nécessaire à cette fin, étant entendu que la personne effectuant le prélèvement doit être capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle doit agir sous l’autorité d’un tel agent.

Fait sous serment devant moi

ce ...... jour de .....

en l’an de grâce......,

à ........ .

...........................

(Signature du dénonciateur)

...................................

(Signature du juge du tribunal)

Canada,

Province de ....................

(circonscription territoriale)

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

Attendu qu’il appert de la dénonciation faite sous serment par (nom de l’agent de la paix), de .........., dans (circonscription territoriale), qu’il existe des motifs raisonnables de croire :

a) que (infraction) — qui constitue une infraction désignée au sens de l’article 487.04 du Code criminel — a été perpétré(e);

b) qu’une substance corporelle a été trouvée :

(i) sur le lieu de l’infraction,

(ii) sur la victime ou à l’intérieur du corps de celle-ci,

(iii) sur ce qu’elle portait ou transportait lors de la perpétration de l’infraction,

(iv) sur une personne ou à l’intérieur du corps d’une personne, sur une chose ou à l’intérieur d’une chose ou en des lieux, liés à la perpétration de l’infraction;

c) que (nom de la personne) a participé à l’infraction;

d) que l’analyse génétique de la substance corporelle prélevée permettra d’établir si la substance corporelle visée à l’alinéa b) provient ou non de (nom de la personne);

Et attendu que je suis convaincu que l’administration de la justice sera mieux servie si je délivre le mandat;

Les présentes ont pour objet de vous autoriser et obliger à procéder — ou à faire procéder sous votre autorité — , pour analyse génétique, au prélèvement, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom de la personne) jugé nécessaire à cette fin, pourvu que la personne effectuant le prélèvement soit capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle agisse sous l’autorité d’un tel agent.

Je délivre ce mandat sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :

Fait le ...... jour de ..... en l’an de grâce......,

à ........ .

.........................................

(Signature du juge de la cour provinciale)

Canada,

Province de ....................

(circonscription territoriale)

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

 Attendu que (nom du contrevenant) a été déclaré coupable, absous en vertu de l'article 730 du Code criminel ou, s'il s'agit d'un adolescent, déclaré coupable sous le régime de la Loi sur les jeunes contrevenants, chapitre Y-1 des Lois révisées du Canada (1985), ou de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents de (infraction), une infraction primaire au sens de l'article 487.04 du Code criminel,

Vous êtes autorisé à procéder — ou à faire procéder sous votre autorité — , pour analyse génétique, au prélèvement, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) jugé nécessaire à cette fin, pourvu que la personne effectuant le prélèvement soit capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle agisse sous l’autorité d’un tel agent.

Je rends cette ordonnance sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :

Fait le ...... jour de ..... en l’an de grâce.......,

à ........ .

..............................................

(Signature du juge du tribunal)

Canada,

Province de ..................

(circonscription territoriale)

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

 Attendu que (nom du contrevenant) a été déclaré coupable, absous en vertu de l'article 730 du Code criminel ou, s'il s'agit d'un adolescent, déclaré coupable sous le régime de la Loi sur les jeunes contrevenants, chapitre Y-1 des Lois révisées du Canada (1985), ou de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents de (infraction), qui constitue selon le cas :

a) une infraction secondaire au sens de l’article 487.04 du Code criminel;

b) une infraction désignée au sens de cet article commise avant l’entrée en vigueur du paragraphe 5(1) de la Loi sur l’identification par les empreintes génétiques;

Attendu que j’ai pris en compte le casier judiciaire de l’intéressé et la nature de l’infraction et les circonstances de sa perpétration ainsi que l’effet que la présente ordonnance aurait sur sa vie privée et la sécurité de sa personne;

Et attendu que je suis convaincu que l’administration de la justice sera mieux servie si je rends l’ordonnance;

Vous êtes autorisé à procéder — ou à faire procéder sous votre autorité — , pour analyse génétique, au prélèvement, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) jugé nécessaire à cette fin, pourvu que la personne effectuant le prélèvement soit capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle agisse sous l’autorité d’un tel agent.

Je rends cette ordonnance sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :

Fait le ......... jour de ......... en l’an de grâce........,

à ......... .

............................................

(Signature du juge du tribunal)

Canada,

Province de ..................

(circonscription territoriale)

Moi, (nom de l’agent de la paix) (profession) de ........ dans (circonscription territoriale), je présente une demande d’autorisation de prélèvement de substances corporelles pour analyse génétique. Le certificat visé à l’alinéa 667(1) a) du Code criminel est joint à la demande.

Attendu que (nom du contrevenant), selon le cas :

a) avant l’entrée en vigueur du paragraphe 487.055(1) du Code criminel, avait été déclaré délinquant dangereux au sens de la partie XXIV de cette loi;

b) avant cette entrée en vigueur, avait été déclaré coupable de plusieurs meurtres commis à différents moments;

c) avant cette même entrée en vigueur, avait été déclaré coupable de plus d’une des infractions sexuelles visées au paragraphe 487.055(3) du Code criminel et purge actuellement une peine d’emprisonnement de deux ans ou plus pour l’une ou plusieurs de ces infractions;

Et attendu que j’ai pris en compte le casier judiciaire de l’intéressé et la nature de l’infraction et les circonstances de sa perpétration ainsi que l’effet que la présente autorisation aurait sur sa vie privée et la sécurité de sa personne;

Je demande, au titre du paragraphe 487.055(1) du Code criminel, que soit autorisé, pour analyse génétique, le prélèvement — en conformité avec le paragraphe 487.06(1) de cette loi — du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) jugé nécessaire à cette fin, étant entendu que la personne effectuant le prélèvement doit être capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle doit agir sous l’autorité d’un tel agent.

Fait le .......... jour de.......... en l’an de grâce.....,

à............. .

................................

(Signature du demandeur)

Canada,

Province de ...................

(circonscription territoriale)

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale):

Attendu que (nom du contrevenant), selon le cas :

a) avant l’entrée en vigueur du paragraphe 487.055(1) du Code criminel, avait été déclaré délinquant dangereux au sens de la partie XXIV de cette loi;

b) avant cette entrée en vigueur, avait été déclaré coupable de plusieurs meurtres commis à différents moments;

c) avant cette même entrée en vigueur, avait été déclaré coupable de plus d’une des infractions sexuelles visées au paragraphe 487.055(3) du Code criminel et purge actuellement une peine d’emprisonnement de deux ans ou plus pour l’une ou plusieurs de ces infractions;

Attendu que (nom de l’agent de la paix), agent de la paix de cette circonscription territoriale, a demandé que soit autorisé, pour analyse génétique, le prélèvement — en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel — du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) jugé nécessaire à cette fin;

Et attendu que j’ai pris en compte le casier judiciaire de l’intéressé et la nature de l’infraction et les circonstances de sa perpétration ainsi que l’effet que la présente autorisation aurait sur sa vie privée et la sécurité de sa personne;

Les agents de la paix de la circonscription territoriale sont autorisés à procéder — ou à faire procéder sous leur autorité — au prélèvement en question, pourvu que la personne effectuant celui-ci soit capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle agisse sous l’autorité d’un tel agent;

Je donne cette autorisation sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :

Fait le .......... jour de ........... en l’an de grâce........,

à............. .

............................

(Signature du juge de la cour provinciale)

Canada,

Province de ............................,

(circonscription territoriale)

[ ] À (nom du juge), juge de la cour provinciale qui a délivré un mandat en vertu de l’article 487.05 — ou une autorisation au titre des articles 487.055 ou 487.091 — du Code criminel, ou à un autre juge de la cour :

[ ] Au tribunal qui a rendu une ordonnance en vertu des articles 487.051 ou 487.052 du Code criminel :

Moi, (nom de l’agent de la paix), je déclare que (préciser si on a agi en exécution d’un mandat visé à l’article 487.05 ou d’une ordonnance visée aux articles 487.051 ou 487.052 ou en vertu d’une autorisation délivrée au titre des articles 487.055 ou 487.091) du Code criminel.

J’ai (préciser si on a procédé ou fait procéder sous son autorité) au prélèvement, pour analyse génétique, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) que je juge nécessaire à cette fin, en conformité avec (préciser si le prélèvement a été effectué en vertu du mandat — ou de l’autorisation — délivré par le juge ou un autre juge de la cour ou de l’ordonnance rendue par le tribunal).

Le prélèvement a été effectué à....... heures, le ...... jour de ........ en l’an de grâce.......... .

J’ai (ou préciser le nom de la personne qui a effectué le prélèvement) procédé, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, au prélèvement des substances corporelles suivantes de (nom du contrevenant), ayant la capacité de le faire du fait de (ma/sa) formation ou de (mon/son) expérience :

[ ] cheveux ou poils comportant la gaine épithéliale

[ ] cellules épithéliales prélevées par écouvillonnage des lèvres, de la langue ou de l’intérieur des joues

[ ] sang prélevé au moyen d’une piqûre à la surface de la peau avec une lancette stérilisée.

Les modalités énoncées dans (le mandat, l’ordonnance ou l’autorisation) ont été respectées.

Fait le ........... jour de .......... en l’an de grâce.........,

à ............... .

.........................................

(Signature de l’agent de la paix)

Canada,

Province de ..................

(circonscription territoriale)

Moi, (nom de l’agent de la paix) (profession) de ........ dans (circonscription territoriale), je présente une demande d’autorisation de prélèvement d’échantillons supplémentaires de substances corporelles pour analyse génétique.

Attendu que des échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) ont été prélevés en exécution de l’ordonnance visée aux articles 487.051 ou 487.052 du Code criminel ou en vertu de l’autorisation délivrée au titre de l’article 487.055 de cette loi (joindre une copie de l’ordonnance ou de l’autorisation);

Et attendu que, le (jour/mois/année), il a été déterminé qu’un profil d’identification génétique ne pouvait, pour les raisons suivantes, être établi à partir de ces échantillons :

Je demande, au titre du paragraphe 487.091(1) du Code criminel, que soit autorisé, pour analyse génétique, le prélèvement — en conformité avec le paragraphe 487.06(1) de cette loi — du nombre d’échantillons supplémentaires de substances corporelles de (nom du contrevenant) jugé nécessaire à cette fin, étant entendu que la personne effectuant le prélèvement doit être capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle doit agir sous l’autorité d’un tel agent.

Fait le .......... jour de.......... en l’an de grâce.....,

à............. .

..............................

(Signature du demandeur)

Canada,

Province de ...................

(circonscription territoriale)

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale):

Attendu que des échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) ont été prélevés en exécution de l’ordonnance visée aux articles 487.051 ou 487.052 du Code criminel ou en vertu de l’autorisation délivrée au titre de l’article 487.055 de cette loi;

Attendu que, le (jour/mois/année), il a été déterminé qu’un profil d’identification génétique ne pouvait, pour les raisons suivantes, être établi à partir des échantillons :

Et attendu que (nom de l’agent de la paix), agent de la paix de cette circonscription territoriale, a demandé que soit autorisé, pour analyse génétique, le prélèvement — en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel — du nombre d’échantillons supplémentaires de substances corporelles de (nom du contrevenant) jugé nécessaire à cette fin;

Les agents de la paix de cette circonscription territoriale sont autorisés à procéder — ou à faire procéder sous leur autorité — au prélèvement en question, pourvu que la personne effectuant celui-ci soit capable d’y procéder du fait de sa formation ou de son expérience et, si elle n’est pas un agent de la paix, qu’elle agisse sous l’autorité d’un tel agent;

Je donne cette autorisation sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :

Fait le .......... jour de ........... en l’an de grâce........,

à............. .

............................

(Signature du juge de la cour provinciale)

Canada,

Province de [ indiquer la province].

À A.B. et aux autres agents de la paix de la [ circonscription territoriale où le mandat doit être exécuté] :

Attendu qu’il appert de la déposition sous serment de A.B., agent de la paix dans la [ circonscription territoriale où le mandat doit être exécuté], qu’il existe des motifs raisonnables de dispenser de la présentation en personne d’une dénonciation écrite et des motifs raisonnables de croire que les objets suivants

[ mentionner les objets à rechercher]

nécessaires à l’enquête sur l’acte criminel suivant

[ mentionner l’acte criminel au sujet duquel la perquisition doit être faite]

se trouvent dans les lieux suivants

[ mentionner les lieux à perquisitionner];

À ces causes, les présentes ont pour objet de vous autoriser à entrer dans lesdits lieux entre les heures de [ selon que le juge de paix l’indique] et de rechercher lesdits objets et d’en faire rapport au greffier du tribunal de la [ circonscription territoriale où le mandat doit être exécuté] dans les plus brefs délais possible mais au plus tard sept jours après l’exécution du mandat.

Décerné à [ heure] le [ jour] du mois de [ mois] de l’an de grâce ............, à [ endroit].

.....................................................................

Juge de la cour provinciale dans et pour

la province de [ province].

À l’occupant : Le présent mandat de perquisition a été décerné par téléphone ou par un autre moyen de télécommunication. Si vous désirez connaître les raisons pour lesquelles le présent mandat a été décerné, vous pouvez demander un exemplaire de la dénonciation sous serment au greffier du tribunal pour la circonscription territoriale où le mandat a été exécuté à [ adresse].

Vous pouvez obtenir de celui-ci un exemplaire du rapport qui a été déposé par l’agent de la paix qui a exécuté le mandat; le rapport mentionnera, s’il y a lieu, les objets saisis et l’endroit où ils sont gardés.