SST-A    01
ANNEXE E2

Sous-partie du Règlement de l’aviation canadien (RAC) auquel l’exploitant est assujetti	
 406 ____   702 ____   703 ____   704 ____   705 ____	
 
 Types d’aéronefs		

 Numéro d’immatriculation des aéronefs		
 
Coordonnées de la base		

 Nombre total d’employés		

 Nombre total de pilotes		

 Nombre total de membres d’équipage		

Date de la vérification précédente	

Date de la présente vérification	

 Nom du représentant de la compagnie		

Nom et adresse de l’exploitant

	

	

 Inspection / Vérification

		Point				Référence			Résultat

OB 01

	Bruit

a) 	Protection auditive fournie ?	

b) 	Protection de type approprié ?	
	CCT, 125(1) n)

SST-A, 2.2 (3) b)
2.2 (3) b)	

•	OUI

•	OUI

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	S.O.

•	S.O.

•	N.V.

•	N.V.

OB 02

	Matériel d’office :

a) 	freins sur les chariots ?	
b) 	limites de charge sur les chariots ? 	
c) 	verrouillage des portes ?	
d) 	tiroirs coulissant facilement ?	
e) 	verrouillage des chariots remisés ? 	
f) 	bon fonctionnement des roulettes ?	
g) 	fonctionnement du four, facilité de manutention des plateaux ?	
h) 	présence de gants de cuisine ?	

i) 	propreté du matériel ?	

j) 	propreté de l’office ?	

k) 	entreposage des déchets et fuite ?		CCT, 125(1) t)
SST-A, 8.12

SST-A, 8.13
SST-A, 8.18

SST-A, 8.18

SST-A, 8.12

SST-A, 8.18

SST-A, 8.18
CCT, 125(1) l); SST-A, 6.10 c)
CCT, 125(1) i); SST-A, 4.15
CCT,125(1)i) SST-A, 4.2 (4)
CCT, 125(1)(i); SST-A, 4.4(3),4.19	

•	OUI

•	OUI
•	OUI

•	OUI

•	OUI

•	OUI

•	OUI

•	OUI

•	OUI

•	OUI

•	OUI	

•	CONSTAT

•	CONSTAT
•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT	

•	S.O.

•	S.O
•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.

•	N.V.

•	N.V.
•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.

OB 03	
Toilettes :

a) 	propreté ?	

b) 	papier hygiénique ?	

c) 	savon ?		
CCT, 125(1)(i)

SST-A, 4.2 (4)

SST-A, 4.6

SST-A, 4.8 (2) a)

•	OUI

•	OUI

•	OUI	

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	CONSTAT	

•	S.O.

•	S.O.

•	S.O.	

•	N.V.

•	N.V.

•	N.V.	

OB 04	
Substances dangereuses/contrôlées :

a) 	équipement de protection individuel ?	

b) 	fiches signalétiques ?……………..		

CCT, 125(1)l)

CCT, 125(1)q); SST-A, 5.27	

•	OUI

•	OUI

•	CONSTAT

•	CONSTAT

•	S.O.

•	S.O.

•	N.V.

•	N.V.

OB 05	
Signalement des blessures ?	

	CCT, 125(1) c); SST-A, 9.4, 9.5, 9.6, 9.7	•	OUI
	•	CONSTAT
	•	S.O.
	•	N.V.

OB 06	
Eau potable ?		CCT, 125(1) j); SST-A, 4.9	•	OUI

	•	CONSTAT

	•	S.O.

	•	N.V.

Articles vérifiés - Formulaire rempli par :  ___________________________________  Date ___________________

(SGDDI # 51744)