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	ASSURANCE OF VOLUNTARY COMPLIANCE
PROMESSE DE CONFORMITÉ VOLONTAIRE	File No.
N° du dossier	     	
		Employer's
de l'employeur		Employee's
de l'employé(e)		Custodian
de l'administrateur	Assignment No.
N° d'assignation	     	

Pursuant to the Canada Labour Code
Conformément au Code canadien du travail		Part II
Partie II		Part III
Partie III	Pursuant to 
Conformément à		L.P./TB MOU
PDT/CT PE	
Name of Employer or Custodian / Nom de l'employeur ou de l'administrateur	Work Place or Building / Lieu de travail ou immeuble	
     	     	
Mailing Address - Adresse postale	Site Address - Adresse du site	
     	     	
Postal Code - Code postal	     		
Telephone No.
N° de téléphone	     	Date of intervention
Date de l'intervention	     	

No. / N°	Item / Sujet	Completion Date
Date du redressement	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	
    	     	     	

I, the undersigned custodian or employer or employer's representative or employee, hereby:
	Je, soussigné administrateur ou employeur ou représentant de l'employeur ou employé(e), par la présente :	
1.	declare that I have read this document and understand what action is required;	1.	déclare avoir lu le présent document et comprend le redressement nécessaire;	
2.	agree to take such action and to have it completed on or before the completion date indicated above; or	2.	suis d'accord à prendre les mesures nécessaires et m'assurer que le tout est terminé à la date du redressement indiquée plus haut ou avant; ou	
3.	agree to inform, in writing, the inspector / safety officer named below, within fourteen (14) days from the above completion date, that the remedial action has been taken or submit an action plan with time frames.	3.	suis d'accord à informer par écrit l'inspecteur/agent de sécurité nommé ci-dessous dans les quatorze (14) jours suivant la date du redressement indiquée ci-haut, que les mesures correctives ont été prises ou de soumettre un plan d'action avec dates de mise en exécution.	

Inspector-Safety Officer / Inspecteur-Agent de sécurité		Name / Nom (please print / lettres moulées s.v.p.)	Title / Titre	
     		     	     	
Telephone No. - N° de téléphone	Date		Signature	Date	
     	     			     	
Address - Adresse			

Employee of the above employer / Employé de l'employeur ci-haut

For the above employer / Pour l'employeur ci-haut

For the above custodian / Pour l'administrateur ci-haut

     		

Copy
Copie	1.	Inspector/Safety Officer
Inspecteur/Agent de sécurité	2.	Employer/Employee
Employeur/Employé(e)	3.	Safety and Health Committee/Representative	4.	Custodian
Administrateur	

26-0614 (0007-20)