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	REFUSAL TO WORK REGISTRATION	ENREGISTREMENT D'UN REFUS DE TRAVAILLER	

Refusal to Work in case of danger - Registration of Notification under subsection 129(1) of Part II of the Canada Labour Code.
Enregistrement d'un avis de refus de travailler en cas de danger en vertu du para. 129(1) de la Partie II du Code canadien du travail.
1. Complainant's name
    Nom du plaignant	     	
2. Address
    Adresse	     	3. Telephone
    Téléphone	     	
4.  Occupation	     	5.  Years of experience in present occupation
     Années d'expérience en cette occupation	  	
6. Employer's name
    Nom de l'employeu	     	
7. Address
    Adresse	     	8. Telephone
    Téléphone	     	
9. Type of operation
    Genre d'activité	     	
10.  a) When was complaint discussed with employer?
           Quand la plainte a-t-elle été discutée avec l'employeur?	Date	     		
		
	b) With whom?
    Avec qui?	     	     Title
     Titre	     	
		
	c) Corrective measures taken?
    Mesures correctives prises?		Yes
Oui		No
Non	If yes, describe
Si oui, décrire	
		
	     	
11.  a) Safety and Health Committee or Rep.
           Comité de sécurité et de santé ou rep.	     	
		
	b) Co-Chair Pers. Employer
    Co-prés. employeur	     
     Title
     Titre
     	
		
	c) Co-Chair Pers. Employee
    Co-prés. employé(e)	     
     Title
     Titre
     	
		
	d) Safety and Health Representative
    Représentant à la sécurité et à la santé	     
     Title
     Titre
     	
		
12.  Statement of refusal to work
       Exposé du refus de travaille	     	
     	
     	
     	
     	
     	

Employer's request	Date/Time - Date/Heure	Name -Nom	Signature	
Demande de l'employeur	     /     	     		
Employee's request	Date/Time - Date/Heure	Name -Nom	Signature	
Demande de l'employé(e)	     /     	     		
OFFICE USE ONLY - À L'USAGE EXCLUSIF DU BUREAU	
Complaint No.
N° de la plainte	File No. (Regional)
Dossier N° (Régional)	File No. (NHQ)
Dossier N° (A.C.)	Receiving Office
Bureau qui a reçu la plainte	
     	     	     	     	
Forwarded to (Office) - Transmis à (Bureau)	Date		
     	     	Complaint received by
Plainte reçue par		Telephone
Téléphone		Interview
Entrevue		Other
Autre	

26-0620 (0007-20)