Transport
Canada	Transports 
Canada	(For Transport Canada use only)
(À l'usage exclusif de Transports Canada)	
	
SAFETY AND HEALTH COMMITTEE REPORT	Department File No.
N° de dossier du Ministère	     	
	RAPPORT DU COMITÉ DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ	Regional Office
Bureau régional	     	
	
SCHEDULE (Section 10)  /  ANNEXE (Article 10)	Employer identification No.
N° d'identification de l'employeur	     	
Employer name and mailing address
Nom et adresse postale de l'employeur	Committee exemption pursuant to subsection 135(4) of the Act
Exemption du comité en vertu du paragraphe 135(4) de la Loi		Yes
Oui	
     
     	Number of employees represented by committee
Nombre d'employés représentés par le comité	     	
     
Postal Code / Code postal       	Number of trade union employee committee members
Nombre de membres représentant les employés syndiqués
dans le comité	     	
Committee name/work place/address if different from above
Nom du comité/lieu de travail, adresse si différente de ci-dessus
     	Number of non-trade union employee committee members
Nombre de membres représentant les employés non syndiqués
dans le comité	     	
     
     	Number of employer committee members
Nombre de membres représentant l'employeur dans le comité	     	
     
Postal Code / Code postal       	Total committee membership
Effectif total du comité	     	
Contact person
Personne ressource	     	Trade union
Nom du syndicat
	
Telephone No.
N° de téléphone	     	     	
	Jan.
janv.	Feb.
fév.	Mar.
mars.	Apr.
avr.	May.
mai.	June.
juin.	July.
juill.	Aug.
août.	Sept.	Oct.	Nov.	Dec.
déc.	TOTAL	
 Meetings
 Réunions	Regular
Ordinaires	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Special
Spéciales	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
 Complaints
 Plaintes	Received
Reçues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Resolved
Résolues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Unresolved
Non résolues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
 Refusals to work
 Refus de travailler	Received
Reçues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Resolved
Résolues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Unresolved
Non résolues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
 Inquiries and Investigations
 Enquêtes et Investigations	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
 Programs, measures and procedures monitored
 Programmes, mesures et procédures surveillés	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
 Safety and health hazards
 Risques à la sécurité et à la santé	Identified
Décelés	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Resolved
Résolues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Unresolved
Non résolues	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
 Injuries
 Blessures	Disabling injuries
Blessures invalidantes	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Minor injuries
Blessures légères	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
	Time lost due to injuries
Perte de temps due aux blessures	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	     	
Please highlight any special programs, inquiries, unresolved issues or other points significant to the Committee that occurred during the previous 12 months ending December 31.  (Attach sheet for additional information.)	Décrire tous programmes, enquêtes, questions non résolues ou autres faits particuliers soulevés au cours des 12 mois se terminant le 31 décembre et pouvant avoir une certaine importance pour le Comité.  (Joindre une feuille additionnelle au besoin.)	
     	
Employee chairman / Président représentant les employés	
Please print name
Nom en lettres moulées	     	Signature	Date
     	
Employer chairman / Président représentant l'employeur	
Please print name
Nom en lettres moulées	     	Signature	Date
     	

26-0616 (0007-20)	

See reverse for INSTRUCTIONS au verso		

INSTRUCTIONS TO EMPLOYER ON
THE SAFETY AND HEALTH COMMITTEE REPORT
		INSTRUCTIONS À L'EMPLOYEUR SUR
LE RAPPORT DU COMITÉ DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ	
Under the Safety and Health Committees and Representatives Regulations, s.10, the chairman selected by the employer's representatives on the committee (employer's co-chairman) must submit each year, a Safety and Health Committee Report, by providing all the data requested on the form.  (The three sections at the top right-hand corner are reserved for Transport Canada use only.)
		En vertu de l'article 10 du Règlement concernant les comités de sécurité et de santé et les représentants, le président choisi par les représentants de l'employeur (coprésident employeur) doit présenter chaque année le Rapport du comité de sécurité et de santé, en fournissant tous les renseignements demandés aux différentes rubriques.  (Les trois cases situées dans le coin supérieur droit sont réservées à l'usage exclusif de Transports Canada.)	
For the following sections, covering the powers of the committee as defined in the Canada labour Code, Part II, ss. 135(6), the employer's co-chairman will record the data as follows:		Pour ce qui est des rubriques ci-après, visant les fonctions dévolues au comité en vertu du paragraphe 135(6) de la Partie II du Code canadien du travail, le coprésident employeur consignera les renseignements suivants :
	
Meetings:  Each month, number of regular or special meetings held pursuant to ss. 135(8).		Réunions :  Chaque mois, nombre de réunions ordinaires ou spéciales tenues en vertu du par. 135(8).
	
Complaints:  Each month, number of safety and health complaints which the committee received, considered and disposed of pursuant to par. 135(6)(a) or which remain unresolved for that given month.
		Plaintes :  Chaque mois, nombre de plaintes relatives à la sécurité et à la santé que le comité a reçues, étudiées et tranchées en vertu de l'alinéa 135(6)a) ou qu'il n'a pas résolues ledit mois.	
Refusals to work:  Each month, number of refusals to work which an employee member of the committee received pursuant to ss. 128(6), and which were resolved or unresolved following the employer's investigation under ss. 128(7)		Refus de travailler :  Chaque mois, nombre de refus de travailer dont un membre employé du comité a été avisé conformément au par. 128(6) et qui ont été ou non résolus par suite de l'enquête menée par l'employeur en vertu du par. 128(7).
	
Inquiries and Investigations:  Each month, number of inquiries and investigations pertaining to occupational safety and health to which the committee participated pursuant to par. 135(6)(e), for example:  accident or hazard investigations.
		Enquêtes et investigations :  Chaque mois, nombre d'enquêtes en matière de sécurité et de santé au travail auxquelles le comité a participé en vertu de l'alinéa 135(6)e), par exemple les enquêtes sur des accidents ou sur des situations comportant des risques.	
Programs, measures and procedures:  Each month, number of employees' safety and health education programs established pursuant to par. 135(6)(d) and of employees' safety and health protection or improvement programs, measures and procedures developed pursuant to par. 135(6)(f), which the committee is monitoring regularly pursuant to par. 135(6)(g).		Programmes, mesures et procédures :  Chaque mois, nombre de programmes d'éducation des employés en sécurité et en santé mis sur pied en vertu de l'alinéa 135(6)d) et de programmes, mesures et procédures en vue de la protection des employés ou de l'amélioration de leurs conditions de sécurité et de santé élaborés en vertu de l'alinéa 135(6)f), pour lesquels le comité assure un suivi en vertu de l'alinéa 135(6)g).
	
Hazards Identified:  Each month, number of existing and potential hazards with respect to materials, processes or equipment in the work place which the committee identified pursuant to par. 135(6)(j) and about which it is regularly monitoring data pursuant to par. 135(6)(h).
		Risques décelés :  Chaque mois, nombre de risque réels ou potentiels que le comité a recensés relativement aux matériaux, aux méthodes de travail et à l'équipement en vertu de l'alinéa 135(6)j), au sujet desquels il vérifie régulièrement les données s'y rapportant en vertu de l'alinéa 135(6)h).	
Injuries and time lost:  Each month, number of disabling or minor injuries, as defined in the Aviation Occupational Safety and Health Regulations, Part IX, s.9.1.  The time lost for injuries should be computed in work days.		Blessures et pertes de temps :  Chaque mois, nombre de  blessures invalidantes et légères, telles que définies à l'article 9.1 de la partie IX du Règlement sur la sécurité et la santé du travail (aéronefs).  Le temps perdu au titre des blessures doit être consigné en jours de travail.
	
At the end of the year, add up all numbers under TOTAL.		À la fin de l'année, additionner ces chiffres et inscrire le résultat sous la rubrique TOTAL.

Note:  For the headings "Received/Identified, Resolved, Unresolved", proceed as follows:		Nota :  Pour les mentions «Reçus/Décelés, Résolus, Non Résolus» procéder de la façon suivante :
	
Received/Identified:  Record only the number of COMPLAINTS, REFUSALS TO WORK and HAZARDS received or identified during a given month.  Do not add up those numbers from month to month.
		Reçus / Décelés :  Consigner uniquement le nombre de PLAINTES, de REFUS DE TRAVAILLER et de RISQUES nouvellement reçus ou décelés dans un mois donné.  Ne pas additionner ces chiffres d'un mois à l'autre.	
Resolved:  Record only the number of COMPLAINTS, REFUSALS TO WORK and HAZARDS which have been resolved during a given month.  Do not add up those numbers from month to month.
		Résolus :  Consigner uniquement le nombre de PLAINTES, de REFUS DE TRAVAILLER et de RISQUES qui ont été résolus dans un mois donné.  Ne pas additionner ces chiffres d'un mois à l'autre.	
Unresolved:  Add up from month to month the number of COMPLAINTS and HAZARDS which remain unresolved, until they become resolved.
		Non résolus :  Reporter de mois en mois le nombre de PLAINTES et de RISQUES non résolus, jusqu'à ce qu'ils soient résolus.	
For REFUSALS TO WORK, record only the number of refusals that remained unresolved during a given month.  In this case, "Unresolved" means that these refusals could not be resolved following employer's investigation pursuant to ss. 128(7) and that they had to be resolved by a Transport Canada Officer.
		Pour les REFUS DE TRAVAILLER, consigner uniquement le nombre de refus non résolus pour un mois donné.  Dans ce cas-ci, la mention «Non résolus» signifie que ces refus de travailler n'ont pu être résolus par suite de l'enquête que l'employeur effectue en vertu du par. 128(7) et qu'il a fallu l'intervention d'un agent de sécurité de Transports Canada pour les résoudre.
	
The employer co-chairman must submit the report signed by both chairmen to the Regional Safety Officer responsible for his sphere of activity, no later than March 1st each year.  The list of the Regional Safety Officers can be found in the Safety and Health Committees and Representatives Regulations, s. 10.		Le coprésident employeur doit, au plus tard le 1er mars de chaque année, présenter ce rapport signé par les deux coprésidents à l'agent régional de sécurité responsable de son secteur d'activités.  La liste des agents régionaux de sécurité figure à l'article 10 du Règlement concernant les comités de sécurité et de santé et les représentants.