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Transports Canada Aviation Civile
Avant Propos
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Chapitre 1
Chapitre 2
Chapitre 3
Chapitre 4
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Annexes
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Preliminary Report of a Hazardous Occurrence
Rapport préliminaire sur une situation hasardeuse

Canada Labour Code, Part II - Aviation Occupational Safety and Health Regulations, Part IX
Code canadien du travail, partie II, Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs), partie IX

1. Date of Hazardous Occurrence / Date de la situation hasardeuse Time / Heure
1.1 Name(s), age(s), and occupation(s) of injured / Nom(s), age(s) et occupation(s) du(des) blessé(s)
(a)  
(b)  
(c)  
1.2 Employer / Employeur

 

 

Address - Telephone No. / Addresse - No de téléphone
1.3 Location of Occurrence
Lieu de l'incident
1.4 Description of Occurrence
Description  de l'incident

 

 

 

REGIONAL OFFICE / BUREAU RÉGIONAL

3. Date Report Received / Date du réception
3.1 Received from (name and affiliation)
Expéditeur (nom et affiliation)
Telephone
Téléphone
3.2 Regional Manager  
      Gestionnaire régional
CASI - OSH
       ISAC - SST
notified by
informé par
Time / Heure
3.3 Date and Time Report Faxed to Field Operations
Date et heure d'envoi du rapport par fax au Opérations
Time / Heure

N.H.Q. / A.C.

4. Date and Time Report Received /
Date et heure de réception du rapport
4.1 Received From /
Expéditeur
4.2 Received by /
Destinaire
4.3 ADM's Office Notified by /
Bureau du SMA

Time / Heure

5. Safety Officer Assigned
Agent de sécurité assigné
 
Notes  

 

26-06123 (0007-20)


Dernière mise à jour : 2005-11-25 Haut de la page Avis importants