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TP 7886 F
|
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Preliminary Report of a Hazardous Occurrence
|
1. Date of Hazardous Occurrence / Date de la situation hasardeuse | Time / Heure |
1.1 Name(s), age(s), and occupation(s) of injured / Nom(s), age(s) et occupation(s) du(des) blessé(s) | |
(a) | |
(b) | |
(c) |
1.2 Employer / Employeur
|
Address - Telephone No. / Addresse - No de téléphone |
1.3 | Location of Occurrence Lieu de l'incident |
1.4 | Description of Occurrence |
Description de l'incident | |
|
REGIONAL OFFICE / BUREAU RÉGIONAL |
|
3. | Date Report Received / Date du réception |
3.1 | Received from (name and affiliation) Expéditeur (nom et affiliation) |
Telephone Téléphone |
3.2 | Regional
Manager Gestionnaire régional |
CASI - OSH ISAC - SST |
notified by informé par |
Time / Heure |
3.3 | Date and Time Report Faxed to Field Operations Date et heure d'envoi du rapport par fax au Opérations |
Time / Heure |
N.H.Q. / A.C. |
|||
4. | Date and Time Report Received
/ Date et heure de réception du rapport |
||
4.1 | Received From / Expéditeur |
||
4.2 | Received by / Destinaire |
||
4.3 | ADM's Office Notified by
/ Bureau du SMA |
Time / Heure |
|
5. | Safety Officer Assigned Agent de sécurité assigné |
||
Notes |
|
26-06123 (0007-20) |
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