TP 7886 F

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SCHEDULE 1 / ANNEXE 1(section 9.6 / article 9.6)

Hazardous Occurrence Investigation Report
Rapport d'enquête de situation comportant des risques

10. COPIES 1 and 2 to Safety Officer, COPY 3 to the Safety and Health Committee or Representative, COPY 4 to the Employer
COPIES 1 et 2 pour l'agent de sécurité, COPIE 3 pour le comité de sécurité et de santé ou pour le représentant, COPIE 4 pour l'employeur

INSTRUCTIONS TO EMPLOYER ON THE COMPLETION OF THE HAZARDOUS OCCURRENCE INVESTIGATION REPORT

1. Type of Occurrence
   Part II of the Canada Labour Code stipulates in subsection 125(c) that everyemployer has to investigate all hazardous occurrences. Part IX of the Aviation Occupational Safety and Health Regulations (AOSHR) defines which hazardous occurrences they must report by telephone or telex (s. 9.4) or written report (s. 9.6).
2. Administrative Data
   These boxes are reserved for Transport Canada use only.
3. Basic Information
   Give all information required, including weather if appropriate.
4. Description of What happened
   The description should be as precise as possible. It should answer the basic questions "who?, what?, when?, where? and why?" and give an accuratepicture of the events leading up to the hazardous occurrence. It shouldattempt to objectively determine, without trying to blame anyone, eachof the factors involved in the hazardous occurrence.
5. Information About the Injured Employee
   This section provides information about the injured employee and the nature of the injury.The investigation should pinpoint the distinction between the direct cause ofthe injury and the direct causes of the hazardous occurrence (covered by thefollowing section). Take, for example, the case of an eye injury caused by aflying piece of metal: The injury happened because the piece of metal flewinto the employee's eye. However, the occurrence as such, that is, the factthat a piece of metal flew out, came about as a result of various other factorswhich together produced the hazardous occurrence. The direct cause of theinjury and the direct causes of the hazardous occurrence are not necessarilythe same.Finally, it is important to determine whether the injured employee had received any training on performing his duties safely, and if not, why not?
6. Direct Causes of Hazardous Occurrence
   This section should indicate all factors identified in the investigation as beingdirect causes of the hazardous occurrence. A thorough investigation willdemonstrate that:1. Hazardous occurrences never occur as a result of one factor only, but of several;2. These factors are closely linked; and3. These factors generally originate outside the employee himself, and stem instead mainly from the work environment, the equipment, the organization or the task.
7. Corrective Measures and Data Employer Will Implement
   Corrective measures will be effective if they prevent a hazardous occurrencefrom recurring, that is, if they eliminate each of its direct causes. Thisdemonstrates the importance of conducting a conclusive investigation that will obtain an accurate description of the hazardous occurrence and reveal a precise knowledge of its causes. Furthermore, it is essential to know the date the corrective measures will become effective and equally important to know why the employer has decided not to take any corrective measures, contrary to the requirements of Part II of the Code and paragraph 9.3(a) of the AOSHR.Finally, the employer can also take additional measures as part of a more general accident prevention program.
8. Information About the Investigation
   The person making the investigation prints his name and title, then signs theform. He must also give the date of the investigation to show whether it wascarried out (and the report sent) by the fourteen days' deadline indicated insubsection 9.6(2) of the AOSHR.
9. Safety and Health Committee's or Representative's Comments
   The safety and health committee or representative, who participates in theinvestigation by virtue of the authority vested in him under subsection 136(e) of Part II, records his comments on the hazardous occurrence, investigation, corrective measures or other related facts if appropriate. He then signs anddates the report.
10. Circulation of the Report
    The employer sends copies 1 and 2 of the report to the safety officer of theregion in which the work place is located within fourteen days of thehazardous occurrence, sends copy 3 to the safety and health committeeor representative, and keeps copy 4.

INSTRUCTIONS À L'EMPLOYEUR SUR LE RAPPORT D'ENQUÊTE DE SITUATION COMPORTANT DES RISQUES

1. Genre de situation
   La Partie II du Code canadien du travail stipule au paragraphe 125 c) quel'employeur doit faire enquête sur toutes les situations comportant desrisques. La Partie IX du Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs) (RSSTA) définit dans quelles situations l'employeur doit présenter un rapport par téléphone ou télex (art. 9.4) et par écrit (art. 9.6).
2. Données administratives
   Ces cases sont réservées à l'usage exclusif de Transports Canada.
3. Renseignements de base
   Consigner tous les renseignements demandés, y compris, s'il y a lieu, lesconditions météorologiques.
4. Description des circonstances
   Cette description sera la plus exacte possible. Elle permettra de répondre aux questions de base "qui?, quoi?, quand?, où? et comment?" et donnera un portrait fidèle des évènements qui ont conduit à la situation. Enfin, elle visera à identifier objectivement, sans chercher à trouver un "coupable", chacun des facteurs qui ont joué un rôle dans le déroulement de la situation comportant des risques
5. Renseignements sur l'employé blessé
   Ces données renseignent sur l'employé blessé et la nature de la blessure.L'enquête doit faire ressortir la distinction entre LA cause directe de lablessure et LES causes directes de la situation comportant des risques(demandées à la section suivante). Prenons, par exemple, le cas d'uneblessure à un oeil provoquée par la projection d'un éclat de métal : lablessure est causée par l'éclat de métal qui est projeté dans l'oeil.Cependant, la situation elle-même, c'est-à-dire le fait qu'un éclat de métalsoit projeté, découle d'un ensemble d'autres facteurs qui, s'ils sont réunis,vont quand même donner lieu à une situation comportant des risques. Lacause directe de la blessure et les causes directes de la situationcomportant des risques ne sont donc pas nécessairement les mêmes.Enfin, il est important de savoir si l'employé blessé avait reçu une formation sur l'exécution sécuritaire de ses fonctions ou, sinon, pourquoi?
6. Causes directes de la situation comportant des risques
   On retrouvera ici tous les facteurs que l'enquête a identifiés comme descauses directes de la situation comportant des risques. Une bonne enquête fera ressortir que :1. les situations comportant des risques ne découlent jamais d'un seul facteur, mais de plusieurs,2. ces facteurs sont étroitement liés, et3. ces facteurs sont en grande partie extérieurs à l'employé lui-même et tiennent plutôt au milieu de travail, à l'équipement, à l'organisation ou à la tâche.
7. Mesures correctives et date de leur mise en oeuvre
   Les mesures correctives seront efficaces si elles permettent d'éviter qu'une situation comportant des risques ne se reproduise, c'est-à-dire d'en éliminer toutes les causes directes. D'où l'importance de procéder à l'enquête de sorte à obtenir une description fidèle de la situation et une connaissance exacte des causes directes de cette situation. Par ailleurs, il est essentiel, d'une part, de connaître la date d'entrée en vigueur des mesures correctives et, d'autre part, de savoir pourquoi aucune mesure n'est prise, contrairement aux exigences de la Partie II et de l'alinéa 9.3a) du RSSTA.Enfin, l'employeur peut aussi adopter des mesures supplémentairess'inscrivant dans un programme plus général de prévention des accidents.
8. Renseignements sur l'enquête
   La personne qui a procédé à l'enquête inscrit son nom et son titre en lettres moulées, puis elle signe le formulaire. Elle doit également inscrire la date de l'enquête, ce qui permettra au Ministère de savoir si elle a mené l'enquête (et envoyé le rapport) dans le délai de quatorze jours prescrit par le paragraphe 9.6(2) du RSSTA.
9. Observations du comité de sécurité et de santé ou du représentant
   Le comité de sécurité et de santé ou le représentant, qui participe à l'enquête en vertu des pouvoirs que lui confère le paragraphe 136(e) de la Partie II, consigne s'il y a lieu ses observations sur la situation, l'enquête, les mesures correctives ou d'autres faits connexes. Puis, il signe et date le rapport.
10. Diffusion du rapport
    L'employeur envoie, dans les quatorze jours suivant la situation comportant des risques, les copies 1 et 2 du rapport à un agent de sécurité de la région où se trouve le lieu de travail, il remet la copie 3 au comité de sécurité et de santé ou au représentant du lieu de travail et il garde la copie 4.