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Demande d'enregistrement d'un droit d'auteur

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Si vous désirez plus d'information lorsque vous remplissez le formulaire, voir la feuille « Instructions ». Veuillez écrire en lettres moulées.

1. Titre de l'œuvre

2. Catégorie de l'œuvre
Indiquez la ou les catégories qui représentent le mieux votre œuvre.
Littéraire   Musicale   Artistique   Dramatique  


3. Publication
A. L'œuvre est publiée B. L'œuvre n'est pas publiée

Date de la
première
publication :
 A     M    J 
Lieu de publication :
Ville (facultatif)

Prov./État (facultatif)

Pays
__   __   _______________________________________________


4. Auteur(s)  
Même que le(s) titulaire(s) (si l'auteur est le même que le titulaire, aller à la section 5 - s'il y a plus d'un auteur, veuillez inclure une liste de noms et adresses de tous les auteurs)
Nom de famille Prénom Initiale Si décédé,
date de décès
de l'auteur :
_________________ _________________ ____ A__ M__ J__
Adresse
Ville Prov./État Pays Code postal / ZIP
_____________ ____________ ____________ ____________


5. Titulaire(s) - s'il y a plus d'un titulaire, veuillez inclure une liste de nom et adresse de tous les titulaires)
A. Nom de famille Prénom Initiale
______________________ ______________________ ___
OU
B. Nom de la société
Adresse
Ville Prov./État Pays Code postal / ZIP
_____________ ____________ ____________ ____________


6. Déclaration
Le demandeur déclare qu'il/elle est :
A) L'auteur de l'œuvre B) Titulaire du droit d'auteur sur l'œuvre C) Cessionnaire du droit d'auteur D) Titulaire d'une licence dans l'œuvre


7. Agent (s'il y a lieu)
A. Nom de famille Prénom Initiale
______________________ ______________________ ___
OU
B. Nom de la société
Adresse
Ville Prov./État Pays Code postal / ZIP
_____________ ____________ ____________ ____________

No de téléphone		 No de télécopieur
(s'il y a lieu)
Courriel
(____)_____________ (____)_____________ _________________________


8. Paiement par carte de crédit
VISA MasterCard American Express
Numéro de la carte de crédit :___________________ Date d'expiration :___________


(Réservé à l'Office de la propriété intellectuelle du Canada)


Veuillez adresser toute correspondance à :
Bureau du droit d'auteur
Office de la propriété intellectuelle du Canada
Industrie Canada
Place du Portage I
50, rue Victoria
Gatineau (Québec)  K1A 0C9		   Téléphone : (819) 997-1936
Télécopieur : (819) 997-6357
Adresse Internet : www.opic.gc.ca/droitsdauteur
Courriel : opic.contact@ic.gc.ca

S'il vous plaît n'envoyez pas de copies de votre œuvre.

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