Direction du droit d'auteur et des dessins industriels Place du Portage I 50 rue Victoria Gatineau (Quebec) K1A OC9 Téléphone : (819) 997-1936 Télécopieur : (619) 953-6977 DEMANDE D'ENREGISTREMENT D'UN DESSIN INDUSTRIEL [ English ] Le demandeur, _________________________________________________, (nom du demandeur) dont l'adresse complète est ________________________________________ ______________________________________________________________, demande l'enregistrement d'un dessin pour un(e) ______________________ (désignation de l'objet) dont il est le propriétaire. À la connaissance du propriétalre, personne d'autre que le premier propriétaire du dessin n'en faisait usage lorsque celul-ci en a fait le choix. Description du dessin :

À remplir seulement si Ie demandeur a un mandataire Nom du mandataire Adresse du mandataire     Lorsque le demandeur n'a pas d'établissement au Canada, le nom et l'adresse de son REPRÉSENTANT AUX FINS DE SIGNIFICATION au Canada doivent être indiqués. Nom du représentant aux fins de signification Adresse au Canada du représentant aux fins de signification     Direction du droit d'auteur et des dessins industriels Place du Portage I 50 rue Victoria Gatineau (Quebec) K1A OC9 Téléphone : (819) 997-1725 Télécopieur : (619) 953-6977

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