ANNEXE  4

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX ATELIERS D’ÉDUCATION ET DE SOUTIEN DES DISPENSATEURS DE SOINS

J’aimerais m’inscrire aux ateliers d’éducation et de soutien des dispensateurs de soins qui auront lieu les [DATE] à [LIEU].

Date d’inscription : _________________________

Nom : ____________________________________________________________ 

Adresse : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

Numéro de téléphone :______________________________

Fournissez-vous actuellement des soins à un membre de votre famille ou à un ami?   ___________________________________________________________________

Vivez-vous avec la personne à qui vous dispensez des soins? ___________________________________

Pouvez-vous décrire brièvement votre situation de prestation de soins? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Comment avez-vous entendu parler des ateliers d’éducation et de soutien des dispensateurs de soins? ____________________________________________________________

Qu’espérez-vous retirer des ateliers? ________________________________________________________________________________________________________________________
 
Besoins particuliers : ________________________________________________________

(Facultatif)
Âge : __________________ Situation familiale : _____________