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Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension

État de stress post-traumatique

Définitions

L'état de stress post-traumatique (ESPT) peut être aigu, chronique ou à survenue différée. Aux fins des pensions, l'ÉSPT aigu, c.-à-d. celui dont les symptômes persistent moins de trois mois, n'ouvre pas droit à pension.

Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4^e édition (DSM-IV), publié par l'American Psychiatric Association, voici les six critères qui permettent de poser un diagnostic d'ÉSPT :

1. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

   1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien être menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée;
   2. La réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur.

2. L'événement traumatique est constamment revécu, de l'une (ou de plusieurs) des façons suivantes :

   1. Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions;
   2. Rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse;
   3. Impressions ou agissements soudains « comme si » l'événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l'événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-backs), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d'une intoxication);
   4. Sentiment intense de détresse psychique lors de l'exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique en cause;
   5. Réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l'événement traumatique en cause.

3. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d'au moins trois des manifestations suivantes :

   1. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme;
   2. Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme;
   3. Incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme;
   4. Réduction nette de l'intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités;
   5. Sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres;
   6. Restriction des affects (p.ex., incapacité à éprouver des sentiments tendres);
   7. Sentiment d'avenir « bouché » (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

4. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neuro-végétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d'au moins deux des manifestations suivantes :

   1. Difficultés à s'endormir ou sommeil interrompu;
   2. Irritabilité ou accès de colère;
   3. Difficultés de concentration;
   4. Hypervigilance;
   5. Réaction de sursaut exagérée.

5. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d'un mois.

6. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Norme diagnostique

Un diagnostic doit avoir été posé par un praticien, un psychiatre ou un psychologue agréé. Le diagnostic est fondé sur un examen clinique. Les documents à l'appui doivent être aussi complets que possible et satisfaire aux critères diagnostiques énoncés dans le DSM-IV.

Anatomie et physiologie

L'ÉSPT est une affection qui peut faire suite à l'exposition à un facteur de stress traumatique extrême, en particulier si la réaction de la personne est une peur intense, un sentiment d'être sans espoir ou d'horreur. Le trouble peut être particulièrement sévère ou prolongé quand le facteur de stress est lié à une activité humaine (p. ex., torture, viol). Le traumatisme peut être consécutif à un événement vécu personnellement par le sujet ou dont ce dernier a été témoin. Par exemple :

• le vécu direct et personnel d'un événement pouvant entraîner la mort, constituer une menace de mort ou une blessure sévère, représenter des menaces pour sa propre intégrité physique; ou
• le fait d'être témoin d'un événement pouvant occasionner la mort, une blessure ou une menace pour l'intégrité physique d'une autre personne.

Les événements traumatiques qui sont vécus directement comprennent, de manière non limitative :

• le combat militaire
• les agressions personnelles violentes (agression sexuelle, attaque physique, vol)
• le fait d'être kidnappé
• le fait d'être pris en otage
• les attaques terroristes
• la torture
• l'incarcération en tant que prisonnier de guerre ou dans un camp de concentration
• le fait de devoir exhumer un cadavre ou les morceaux d'un corps
• les catastrophes naturelles ou d'origine humaine
• les accidents de voiture graves, de nature telle qu'ils satisfont aux critères susmentionnés ou à des critères équivalents

Les événements dont le sujet est témoin peuvent comprendre, de manière non limitative :

• le fait d'assister à la blessure grave ou à la mort non naturelle d'une autre personne à la suite d'une agression violente
• d'un accident
• d'une guerre
• ou d'une catastrophe
• ou le fait de voir de manière inattendue un cadavre ou les morceaux d'un corps

Des études révèlent que la prévalence de l'ÉSPT dans des populations à risque (p. ex. anciens combattants de la guerre du Vietnam, victimes de viol, gardiens de la paix au Rwanda et enfants arméniens victimes d'un tremblement de terre) se situe entre 14 et 75 %. La vaste fourchette de prévalence témoignerait, estime-t-on, de la diversité des critères de mesure utilisés dans le diagnostic de l'ÉSPT.

Des études épidémiologiques montrent que l'ÉSPT est souvent chronique et qu'un nombre important de personnes atteintes présentent encore des symptômes plusieurs années après l'incident.

L'exposition du sujet à un facteur de stress traumatique, présentant un ensemble particulier de caractéristiques, est une condition essentielle à l'existence de cet état. Le traumatisme est un facteur essentiel, mais il est rarement considéré comme un facteur suffisant pour provoquer un ÉSPT. Pour bien comprendre l'étiologie de l'ÉSPT, il faut à la fois prendre en considération l'importance relative de l'événement traumatique, les facteurs prédisposants et les facteurs environnementaux peu de temps avant ou après le traumatisme. La plupart du temps, l'ÉSPT est le résultat de l'interaction entre ces trois groupes de facteurs.

Parmi les facteurs prédisposants figurent la présence d'une vulnérabilité génétique à l'apparition d'un ÉSPT. Étant donné qu'un même événement traumatique peut provoquer des réactions différentes, on ne saurait affirmer que les modèles psychologiques permettent d'expliquer, à eux seuls, l'apparition de l'ÉSPT. Outre les facteurs génétiques, les facteurs de vulnérabilité prémorbides comprennent des antécédents personnels de trouble psychiatrique, des antécédents familiaux de trouble psychiatrique, un trouble de la personnalité ou des traits de personnalité préexistants, l'insuffisance du soutien par les pairs et du soutien social et des antécédents de traumatisme. Les mécanismes normaux d'adaptation permettant d'analyser les expériences de la vie peuvent éventuellement être dépassés par le traumatisme psychologique, si ce dernier est suffisamment sévère.

Les trois théories psychologiques relatives à l'ÉSPT sont énoncées brièvement ci-après :

1. Théorie psychodynamique

   • Lorsqu'il est confronté à une situation traumatique accablante, l'esprit mobile ses mécanismes de défense pour assurer sa survie. Tentant de donner un sens au traumatisme, le survivant présente des symptômes perturbateurs et d'évitement, et il a recours à des actes répétitifs et compulsifs pour tenter d'affronter ses souvenirs. Dans le trouble de l'adaptation et l'état de stress aigu, il s'agit d'un processus adaptatif. Toutefois, dans l'ÉSPT, ce processus s'avère impuissant à surmonter le problème et les symptômes persistent.

2. Théorie cognitivo-comportementale

   • Un conditionnement classique est à l'origine des peurs associées à l'ÉSPT, c.-à-d. un stimulus inconditionnel déclenche une réaction spontanée, qui devient associée à un stimulus conditionnel. Prenons, par exemple, le cas d'une personne qui est volée dans un ascenseur par un homme portant un imperméable jaune. Le vol (stimulus inconditionnel) déclenche la peur (réaction spontanée), et la vue d'un imperméable jaune (stimulus conditionnel) devient associée à un même sentiment de peur. Ces peurs nouvelles, découlant d'un conditionnement classique, sont maintenues par un conditionnement opérant. Les comportements de fuite ou d'évitement se trouvent renforcés par le fait qu'ils contribuent à atténuer l'anxiété. Au fil du temps, une gamme et un nombre croissants de stimulus peuvent devenir sources d'anxiété, et les symptômes de l'éSPT persistent.

3. Théorie du réseau cognitif

   • Les événements traumatiques initiaux sont contraires aux croyances antérieures. Ainsi, chez une personne à qui on a enseigné très jeune la nécessité de protéger les femmes et les enfants, cette croyance risque d'être mise à rude épreuve en situation de combat.

On assimile rapidement et sans effort l'information nouvelle qui est compatible avec ses croyances antérieures sur soi-même ou le monde, car cette information coïncide avec les schémas existants. En présence d'effets qui s'écartent de ces schémas, comme dans les cas de traumatisme, le sujet doit faire concorder l'effet avec ses croyances sur lui-même et le monde. Il doit donc modifier ou adapter ses schémas pour intégrer cette information nouvelle. Vu l'effet considérable associé au traumatisme, ce processus est souvent évité. Plutôt que d'adapter leurs croyances pour intégrer le traumatisme, il arrive que les victimes déforment le traumatisme de façon que leurs croyances demeurent intactes.

Il a été établi que l'ÉSPT présente un certain nombre de caractéristiques biologiques particulières, différentes de celles des autres troubles mentaux. Ainsi, on observe des modifications de l'axe hypothalamo-hypophysaire (qui régule la réaction de l'organisme au stress), une diminution des taux de cortisol et une augmentation de la sensibilité du récepteurs des glucocorticoïdes. Ces facteurs montrent bien que l'organisme ne réagit pas de la même manière au stress traumatique dans l'ÉSPT que dans les autres troubles mentaux. Dans un groupe de personnes exposées au même traumatisme, seules celles qui souffrent d'ÉSPT présenteront ces altérations biologiques en réaction au traumatisme. Les facteurs de stress ultérieurs peuvent aussi provoquer ces altérations biologiques.

Caractéristiques cliniques

Aux fins des pensions, l'ÉSPT est considéré comme « chronique » ou « à survenue différée ». Il est dit « chronique » si la durée des symptômes est de trois mois ou plus. l'ÉSPT est « à survenue différée » si le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress.

Pour qu'un diagnostic d'ÉSPT soit posé aux fins des pensions, il faut que les symptômes durent au moins trois mois et que le trouble entraîne une invalidité ou une souffrance cliniquement significative.

Voici les symptômes caractéristiques de l'ÉSPT :

• Le fait de revivre l'événement traumatique,
• L'évitement des stimulus associés au traumatisme,
• L'émoussement de la réactivité générale,
• Des symptômes d'activation neuro-végétative.

1. Le fait de revivre l'événement traumatique

   L'événement traumatisant peut être revécu de diverses manières. Habituellement, le sujet a des souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement ou des rêves répétitifs provoquant un sentiment de souffrance durant lesquels l'événement est remis en scène. En de rares occasions, la personne vit des état dissociatifs qui durent quelques secondes à plusieurs heures, voire quelques jours, durant lesquels les composantes de l'événement sont revécues et la personne se comporte comme si elle vivait l'événement à ce moment. On observe souvent une souffrance psychologique ou une réactivité physiologique intenses quand la personne est exposée à des événements déclenchants qui ressemblent à un aspect de l'événement traumatique ou symbolisent l'événement traumatique (p. ex., date anniversaire de l'événement).

2. L'évitement des stimulus

   On observe un évitement persistant des stimulus associés à l'événement traumatique et un émoussement de la réactivité générale ne préexistant pas au traumatisme Le sujet fait généralement des efforts délibérés pour éviter les pensées ou les sensations liées à l'événement traumatique et pour éviter les activités ou les situations qui entraînent une réactualisation des souvenirs de celui-ci. Cet évitement des souvenirs peut inclure l'amnésie psychogène d'un aspect important de l'événement traumatique.

3. L'émoussement de la réactivité générale

   Une diminution de la réactivité au monde extérieur, appelée « émoussement psychique » ou « anesthésie émotionnelle », débute habituellement peu de temps après l'événement traumatique. Le sujet peut se plaindre de se sentir détaché ou étranger vis-à-vis des autres, d'une perte d'intérêt pour des activités antérieurement sources de plaisir ou d'une capacité nettement diminuée à ressentir des émotions (particulièrement celles associées avec l'intimité, la tendresse et la sexualité).

4. Une activation neuro-végétative

   Présence d'au moins un des cinq symptômes suivants (ne préexistant pas au traumatisme) :

   1. Difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu (les cauchemars répétitifs durant lesquels l'événement traumatique est revécu sont parfois accompagnés de troubles du sommeil paradoxal ou profond)
   2. Irritabilité ou accès de colère
   3. Difficultés de concentration
   4. Hypervigilance
   5. Réaction de sursaut exagérée

   Certains sujets font état d'une difficulté à se concentrer ou à mener à bien des tâches. Bon nombre signalent une augmentation de leur agressivité. Dans les cas moins graves, cette agressivité peut prendre la forme d'une irritabilité accompagnée d'une crainte de perdre la maîtrise de soi. Dans les cas plus graves, particulièrement dans les cas où le survivant a commis des actes de violence (comme les anciens combattants), la peur est consciente et envahissante, et la capacité réduite d'exprimer la colère peut entraîner des explosions imprévisibles de comportements agressifs.

Pour être des symptômes diagnostiques valides, l'évitement des stimulus, l'émoussement de la réactivité générale et l'activation neuro-végétative doivent se manifester après l'exposition au traumatisme. Il est parfois difficile de trancher lorsque l'ÉSPT est consécutif à une série mal définie de traumatismes subis pendant la première enfance ou même à un événement très précis survenu quelque 20 ou 30 ans plus tôt. Voici un résumé détaillé des symptômes et manifestations de l'ÉSPT :

L'évolution à long terme de l'ÉSPT est variable. On observe parfois un rétablissement complet, mais il arrive aussi que les symptômes persistent et s'aggravent avec l'âge. Il se peut que l'état du sujet soit relativement stable et ne fluctue que très légèrement. Dans d'autres cas, les fluctuations sont manifestes, et les périodes de bien-être alternent avec des rechutes accompagnées de symptômes importants. Chez nombre de gens, on remarque que les réactions de sursaut exagéré, les cauchemars, l'irritabilité et la dépression augmentent avec le temps. Un pronostic défavorable est souvent associé à ces symptômes.

Il importe de se rappeler que d'autres affections que l'ÉSPT peuvent faire suite à un traumatisme, p. ex. les troubles de l'humeur, d'autres troubles anxieux, les troubles de l'alimentation et l'abus d'une substance.

Il convient également de souligner que l'ÉSPT se manifeste rarement seul. La comorbidité psychiatrique est la règle plutôt que l'exception, et un certain nombre d'études ont montré qu'un vaste éventail de troubles peuvent se manifester, aussi bien dans les populations cliniques que dans celles faisant l'objet d'études épidémiologiques. Parmi ces troubles, citons certains troubles dépressifs, tous les troubles anxieux, les troubles liés à l'abus d'alcool et d'une substance, la somatisation, la schizophrénie et le trouble schizophréniforme.

La schizophrénie et les troubles schizophréniformes sont relativement rares chez les militaires, ayant en général été décelés au tout début de la carrière militaire. Il faut également se rappeler que l'ÉSPT peut coexister avec des troubles du contrôle des impulsions, vu les accès de colère et d'irritabilité et le recours occasionnel à la violence observés dans cet état.

Considérations liées à la pension

1. Causes et / ou aggravation
2. Affections dont il faut tenir compte dans la détermination du droit à pension / l'évaluation
3. Affections courantes pouvant découler, en totalité ou en partie, d'un état de stress post-traumatique et / ou de son traitement

1. Causes et/ou aggravation

   Les conditions énoncées ci-dessous ne doivent pas obligatoirement être remplies. Dans chaque cas, la décision doit se prendre en fonction du bien-fondé de la demande et des preuves fournies.

   1. Exposition à un facteur de stress avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      Il n'est pas nécessaire que l'ÉSPT soit apparu pendant le combat. Ainsi, un accident de véhicule ou d'avion, un incendie important, une inondation, un tremblement de terre ou d'autres catastrophes peuvent provoquer une souffrance significative chez la plupart des personnes en cause.

      L'événement traumatisant peut être vécu seul (p. ex. viol ou agression) ou en compagnie d'autres personnes (p. ex. combat militaire).

      Un facteur de stress ne se limite pas nécessairement à un épisode unique. Un ensemble d'expériences peuvent engendrer un ÉSPT. Certaines circonstances (par exemple, l'affectation à un service d'enregistrement des tombes ou à une unité de traitement des brûlés, la libération des prisonniers d'un camp ou l'internement dans un camp) pourraient avoir un effet cumulatif analogue à celui des expériences intenses et pénibles essentielles à l'établissement d'un diagnostic d'ÉSPT.

      L'ÉSPT peut être causé par des événements qui surviennent avant, pendant ou après le service. En établissant le lien entre les facteurs de stress pendant le service et les problèmes et/ou symptômes présents du client, on pourra déterminer le rapport avec le service.

      L'ÉSPT peut apparaître des heures, des mois, voire des années après l'événement stressant survenu pendant le service militaire. Même après une longue période, on peut reconnaître l'ÉSPT lié au service en établissant le lien pertinent entre le facteur de stress et les symptômes présents.

   2. Incapacité d'obtenir un traitement médical approprié

2. Affections dont il faut tenir compte dans la détermination du droit à pension/l'évaluation

   • Troubles anxieux
   • Troubles de l'humeur
   • Schizophrénie et autres troubles psychotiques
   • Troubles de l'adaptation
   • Troubles de la personnalité
   • Troubles de l'alimentation
   • Troubles liés à l'usage d'une substance
   • Troubles dissociatifs
   • Troubles douloureux/syndromes de douleur chronique

3. Affections courantes pouvant découler, en totalité ou en partie, d'un état de stress post-traumatique et/ou de son traitement

   • Dysfonction sexuelle (p. ex. dysfonction érectile)
   • Côlon irritable

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