Formulaire de plainte électronique

En soumettant le Formulaire de plainte ci-dessous, vous autorisez à la Commission des plaintes du public contre la GRC de recueillir vos renseignements personnels. Ces renseignements seront recueillis seulement pour des fins reliées au processus prévu à la partie VII de la Loi sur la GRC. Le Formulaire de plainte, ainsi que tous les documents pertinents, peuvent être acheminés à la GRC pour une enquête en vertu de la partie VII de la Loi sur la GRC. Vous pouvez avoir accès à ces renseignements conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
M. MME MLLE
NOM DE FAMILLE:
PRÉNOM:
ADRESSE POSTALE:
VILLE:
PROVINCE:	BC AB SK MB ON QC NB NS PE NF NT
CODE POSTAL:
TÉLÉCOPIEUR:
TÉLÉPHONE À LA MAISON:
TÉLÉPHONE AU BUREAU:
TÉLÉPHONE CELLULAIRE:
AUTRE TÉLÉPHONE:
ADRESSE ÉLECTRONIQUE:
LANGUE DE CORRESPONDANCE	ANGLAIS FRANÇAIS
(S'IL Y A LIEU) NOM ET ADRESSE DU REPRÉSENTANT, LÉGAL OU AUTRE, POUR LES BESOINS DE CETTE PLAINTE:
VEUILLEZ AVISER LA COMMISSION DE TOUT CHANGEMENT D'ADRESSE OU DE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AVANT LE RÈGLEMENT DE VOTRE PLAINTE.
CIRCONSTANCES DE LA PLAINTE (VEUILLEZ FOURNIR TOUS LES RENSEIGNEMENTS POSSIBLES)
DATE DE L'INCIDENT:
HEURE DE L'INCIDENT:
LIEU DE L'INCIDENT (PROVINCE, VILLE):
AVEZ-VOUS SIGNÉ UNE PLAINTE FORMELLE AURPÈS DE LA GRC EN CE QUI CONCERNE CET INCIDENT?	OUI NON
SI OUI, OÙ ET QUAND AVEZ-VOUS SIGNÉ LA PLAINTE?
AVEZ-VOUS SIGNÉ UN RÈGLEMENT À L'AMIABLE EN CE QUI CONCERNE CETTE PLAINTE?	OUI NON
VEUILLEZ DÉCRIRE TOUTE BLESSURE INFLIGÉE:
LES BLESSURES ONT-ELLE ÉTÉ PHOTOGRAPHIÉES?	OUI NON
SI OUI, QUI A PRIS LES PHOTOGRAPHIES?
AVEZ-VOUS ÉTÉ TRAITÉ POUR VOS BLESSURES?	OUI NON
SI OUI, QUEL EST LE NOM DU MÉDECIN QUI VOUS A TRAITÉ ET LE NOM DE L'HÔPITAL?
AVEZ-VOUS TOUTES AUTRES PREUVES À L'APPUI DE VOTRE PLAINTE?	OUI NON
SI OUI, VEUILLEZ LES ÉNUMÉRER:

JE DÉSIRE PORTER PLAINTE CONTRE LE(S) MEMBRE(S) DE LA GRC SUIVANT(S) (SI VOUS AVEZ CES RENSEIGNEMENTS):
1.  NOM, GRADE ET MATRICULE:	DÉTACHEMENT:
2.  NOM, GRADE ET MATRICULE:	DÉTACHEMENT:
3.  NOM, GRADE ET MATRICULE:	DÉTACHEMENT:
4.  NOM, GRADE ET MATRICULE:	DÉTACHEMENT:
5.  NOM, GRADE ET MATRICULE:	DÉTACHEMENT:

TÉMOIN(S) (Y COMPRIS LES MEMBRES DE LA GRC QUI NE FONT PAS L'OBJET DE LA PLAINTE)
1.  NOM DE FAMILLE:
PRÉNOM:	TÉLÉPHONE:
ADRESSE:
LIEN DE PARENTÉ AVEC LE PLAIGNANT:
2.  NOM DE FAMILLE:
PRÉNOM:	TÉLÉPHONE:
ADRESSE:
LIEN DE PARENTÉ AVEC LE PLAIGNANT:
3.  NOM DE FAMILLE:
PRÉNOM:	TÉLÉPHONE:
ADRESSE:
LIEN DE PARENTÉ AVEC LE PLAIGNANT:
DÉTAILS DE LA PLAINTE
VEUILLEZ DÉCRIRE L'INCIDENT DE FAÇON DÉTAILLÉE. AU BESOIN, ANNEXEZ D'AUTRES FEUILLES.
VEUILLEZ NOTER: CE FORMULAIRE DE PLAINTE AINSI QUE TOUT AUTRE DOCUMENT NÉCESSAIRE PEUVENT ÊTRE ENVOYÉS À LA GRC AUX FINS D'ENQUÊTE CONFORMÉMENT AU PARAGRAPHE 45.35(3) DE LA LOI SUR LA GRC. PAR CONSÉQUENT, UN ENQUÊTEUR SUR LES PLAINTES DU PUBLIC DE LA GRC POURRAIT COMMUNIQUER AVEC VOUS POUR VOUS DEMANDER DE FOURNIR UNE DÉCLARATION.

OU faites parvenir le formulaire à la Commission par télécopieur ou par courier