Loi canadienne sur la santé

Aperçu

« Au départ, les principes de la Loi canadienne sur la santé n'étaient que de simples conditions liées au financement de l'assurance-santé par le gouvernement fédéral. Au fil des ans, ce concept s'est grandement élargi. Aujourd'hui, ces principes représentent aussi bien les valeurs qui sous-tendent le système de santé que les conditions imposées par les gouvernements pour le financement public d'un système national de santé. Les principes ont résisté à l'épreuve du temps et correspondent toujours aux valeurs de la population canadienne.»

(Roy J. Romanow, C.R. novembre 2002)

Qu'est-ce que la Loi canadienne sur la santé ?

La Loi canadienne sur la santé (LCS ou la loi) est la loi fédérale qui régit l'assurance-santé.

La loi présente l'objectif principal de la politique canadienne des soins de santé qui consiste à protéger, à promouvoir et à rétablir le bien-être physique et mental des résidents du Canada, et à leur donner, dans des conditions raisonnables, accès aux services de santé, sans que des obstacles financiers ou d'un autre ordre s'y opposent.

La loi établit les conditions d'octroi et de versement applicables aux services de santé assurés et aux services complémentaires de santé que doivent respecter les provinces et les territoires pour avoir droit au versement intégral de la contribution pécuniaire au titre du Transfert canadien en matière de santé (TCS).

La loi a pour objet de veiller à ce que tous les résidents admissibles du Canada aient, selon des conditions raisonnables, accès aux services assurés qui sont médicalement nécessaires sans avoir à débourser directement pour ces services au point de service.

Principales définitions de la LCS

Les personnes assurées sont les résidents admissibles d'une province ou d'un territoire. Au sens de la loi, un résident est une « personne domiciliée et résidant habituellement dans une province et légalement autorisée à être ou à rester au Canada, à l'exception d'une personne faisant du tourisme, de passage ou en visite dans la province ».

Les personnes non visées par la loi sont les membres des Forces canadiennes et de la Gendarmerie royale du Canada, et les personnes purgeant une peine d'emprisonnement dans un pénitencier fédéral.

Les services de santé assurés sont les services hospitaliers, médicaux et de chirurgie dentaire médicalement nécessaires qui sont fournis aux personnes assurées.

Aux termes de la LCS, les services hospitaliers assurés désignent les services médicalement nécessaires fournis dans un hôpital à des malades hospitalisés ou externes, tels que l'hébergement régulier ou en salle commune et les repas et l'hébergement à supplément s'il est jugé médicalement nécessaire; les services infirmiers; les procédures de laboratoire, les procédures radiologiques ou d'autres procédures de diagnostic, ainsi que les interprétations nécessaires; les médicaments, les produits biologiques et les préparations connexes lorsqu'ils sont administrés à l'hôpital; l'utilisation des salles d'opération, des chambres d'attente avant l'accouchement et des installations d'anesthésie, y compris le matériel et les fournitures nécessaires; les fournitures et le matériel médicaux et chirurgicaux; l'utilisation des installations de radiothérapie; l'utilisation des installations de physiothérapie; ainsi que les services fournis par des personnes qui sont rémunérées par l'hôpital, ce qui ne comprend pas les services exclus en vertu des règlements.

Au sens de la loi, les services médicaux assurés sont les « services médicalement nécessaires fournis par un médecin ». Les services médicalement nécessaires sont généralement déterminés conjointement par les médecins et par les régimes d'assurance-santé provinciaux et territoriaux.

Les services de chirurgie dentaire sont les services fournis par un dentiste dans un hôpital et qui ne peuvent être offerts convenablement que dans un tel établissement.

Les services complémentaires de santé visés par la LCS comprennent les services de soins de longue durée en établissement (les soins intermédiaires en maison de repos et les soins en établissement pour adultes) et les composantes « santé » des soins à domicile et des soins ambulatoires.

Exigences de la Loi canadienne sur la santé

En vertu de la Loi canadienne sur la santé, les provinces et territoires doivent satisfaire à neuf exigences pour avoir droit au versement intégral de la contribution pécuniaire du gouvernement fédéral. Ces neuf exigences sont les suivantes :

• cinq conditions d'octroi s'appliquant uniquement aux services de santé assurés;
• deux conditions de versement s'appliquant aux services de santé assurés et aux services complémentaires;
• des dispositions touchant la surfacturation et les frais modérateurs, qui s'appliquent uniquement aux services de santé assurés.

Conditions d'octroi

1. Gestion publique (article 8)
   Le critère relatif à la gestion publique, défini à l'article 8 de la LCS, s'applique aux régimes d'assurance-santé des provinces et des territoires. Ce critère vise à assurer que les régimes d'assurance-santé provinciaux et territoriaux sont gérés par une autorité publique sans but lucratif relevant du gouvernement provincial ou territorial pour les décisions concernant les niveaux de services et les services eux-mêmes, et assujettie à la vérification publique de ses comptes et de ses opérations financières.
   
   
2. Intégralité (article 9)
   Le critère d'intégralité de la LCS exige que le régime provincial ou territorial d'assurance-santé couvre tous les services de santé assurés fournis par les hôpitaux, les médecins ou les dentistes (c.-à-d. les services de chirurgie dentaire qui doivent être assurés dans un hôpital) et lorsque la loi de la province le permet, les services semblables ou additionnels fournis par les autres professionnels de la santé.
   
   
3. Universalité (article 10)
   En vertu du critère d'universalité, tous les résidents assurés de la province ou du territoire ont droit aux services de santé assurés offerts par le régime d'assurance-santé provincial ou territorial selon des modalités uniformes. Les provinces et territoires exigent généralement que les résidents s'inscrivent au régime pour être admissibles aux services offerts. Les nouveaux arrivants au Canada, tels que les résidents permanents et les Canadiens et les Canadiennes qui rentrent au pays après avoir séjourné dans d'autres pays, peuvent être assujettis à un délai d'au plus trois mois avant d'être admissibles ou d'avoir droit aux services de santé assurés.
   
   
4. Transférabilité (article 11)
   Les résidents qui déménagent dans une autre province ou un autre territoire continuent d'être protégés par le régime de leur province ou territoire « d'origine » pendant la période d'attente minimale imposée par le régime de la nouvelle province ou du nouveau territoire de résidence. Le délai d'admissibilité à un régime d'assurance-santé provincial ou territorial ne doit pas excéder trois mois. Après ce délai, la nouvelle province ou le nouveau territoire de résidence assume la couverture des soins de santé. Les résidents qui sont temporairement absents de leur province, de leur territoire ou du Canada doivent continuer d'être couverts pour les services de santé assurés pendant leur absence. Ainsi, les personnes peuvent voyager ou s'absenter de leur province ou de leur territoire d'origine dans des limites prescrites, tout en étant assurées par leur régime d'assurance-santé. La transférabilité n'autorise pas une personne à obtenir des services dans une autre province, un autre territoire ou un autre pays. Elle a plutôt pour objet de permettre l'admissibilité d'une personne aux services nécessaires en cas de besoin urgent ou nouveau lorsque celle-ci est absente temporairement, par exemple pour des raisons d'affaires ou pour des vacances. Lorsque des personnes assurées sont temporairement absentes parce qu'elles sont dans une autre province ou un autre territoire, le critère de transférabilité requiert que les services assurés soient payés selon les tarifs de la province d'accueil. Si des personnes assurées sont temporairement absentes du pays, les services assurés doivent être payés selon les tarifs prévus dans la province d'origine. Pour que la protection s'étende à certains services électifs (non urgents), un résident d'une province ou d'un territoire qui est temporairement absent peut être tenu d'obtenir l'approbation préalable du régime d'assurance-santé de sa province ou de son territoire.
   
   
5. Accessibilité (article 12)
   Le critère d'accessibilité vise à assurer l'accès raisonnable pour les résidents d'une province ou d'un territoire aux services hospitaliers, médicaux et de chirurgie buccale assurés, selon des modalités uniformes et sans qu'il soit restreint, directement ou indirectement, par des frais modérateurs, une surfacturation ou d'autres moyens (p. ex. la discrimination fondée sur l'âge, l'état de santé ou la situation financière). De plus, les régimes d'assurance-santé de la province ou du territoire doivent prévoir :
   
   
   • la rémunération raisonnable des médecins et des dentistes pour tous les services de santé assurés qu'ils fournissent;
   • le versement aux hôpitaux de montants destinés à défrayer les services de santé assurés.
     
     
   Aux termes de la LCS, l'accès raisonnable sur le plan de la disponibilité physique des services médicalement nécessaires doit être interprété selon la règle « du lieu où les services sont offerts et de leur disponibilité ». Ainsi, les résidents d'une province ou d'un territoire ont droit à un accès aux services de santé assurés là où les services sont offerts et selon la disponibilité de ces services, selon des modalités uniformes.

Conditions de versement

1. Renseignements (article 13(a)) - Aux fins de la loi, les administrations provinciales et territoriales sont tenues de communiquer au ministre de la Santé, selon des modalités raisonnables, des renseignements touchant les services de santé assurés et les services complémentaires de santé.
   
   
2. Reconnaissance (article 13(b)) - Les administrations provinciales et territoriales doivent faire état de la contribution fédérale aux services de santé assurés et aux services complémentaires de santé.

Surfacturation et frais modérateurs

Les dispositions de la loi qui découragent la surfacturation et les frais modérateurs pour les services de santé assurés dans une province ou un territoire sont édictées aux articles 18 à 21. S'il est établi qu'une province ou un territoire permet la surfacturation ou les frais modérateurs, une retenue doit être faite en vertu de la loi à même le transfert fédéral en espèces à cette province ou à ce territoire. Le montant de la retenue pour un exercice est déterminé par le ministre fédéral de la Santé en fonction des renseignements fournis par la province ou le territoire conformément au Règlement concernant les renseignements sur la surfacturation et les frais modérateurs décrit ci-dessous.

Surfacturation (article 18)

La LCS définit la surfacturation comme la facturation de la prestation d'un service de santé assuré à une personne assurée par un médecin ou un dentiste (c.-à-d. un chirurgien dentiste qui offre des services de santé assurés dans un milieu hospitalier), en excédent par rapport au montant payé ou à payer pour la prestation de ce service au titre du régime provincial ou territorial d'assurance-santé. Si, par exemple, un médecin demandait une somme donnée à ses patients pour une consultation déjà couverte par un régime provincial ou territorial d'assurance-santé, la somme demandée constituerait une surfacturation. La surfacturation est perçue comme un obstacle ou une entrave pour les personnes qui ont besoin de soins médicaux; elle contrevient donc au critère d'accessibilité.

Frais modérateurs (article 19)

La loi définit les frais modérateurs comme tous les frais pour un service de santé assuré qui sont permis par un régime provincial ou territorial d'assurance-santé mais que ce dernier ne rembourse pas, à l'exception des frais imposés par surfacturation. Si, par exemple, un patient se voyait imposer des frais pour avoir reçu un service assuré d'un centre hospitalier ou d'une clinique, ces frais seraient considérés comme étant des frais modérateurs. Les frais modérateurs ne sont pas permis en vertu de la loi, et comme la surfacturation, ils constituent un obstacle à l'accès.

Autres éléments de la Loi

Règlements (article 22)

L'article 22 de la LCS permet au gouvernement fédéral d'édicter des règlements en application de la loi dans les secteurs suivants :

• définir les services visés par la définition de « services complémentaires de santé » de la LCS;
• déterminer les services exclus des services hospitaliers;
• déterminer le genre de renseignements que le ministre fédéral de la Santé peut raisonnablement demander d'une province ou d'un territoire afin de recevoir un transfert fédéral complet;
• prévoir la façon dont les provinces et les territoires doivent faire état du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux dans leurs documents, leurs publicités ou leur matériel promotionnel.

Le seul règlement passé en application de la loi est le Règlement concernant les renseignements sur la surfacturation et les frais modérateurs, qui exige que les provinces et les territoires fournissent des prévisions des montants surfacturés et des frais modérateurs avant le début de l'exercice de sorte que les pénalités applicables puissent être imposées. Selon ce règlement, ils doivent aussi fournir les états financiers indiquant les montants réellement facturés de sorte que les rapprochements avec les retenues réelles puissent être faits. (Une codification administrative du Règlement concernant les renseignements sur la surfacturation et les frais modérateurs est disponible sur cette site.).

Pénalités imposées en vertu de la Loi canadienne sur la santé

Pénalités obligatoires

En vertu de la loi, les provinces et territoires qui autorisent la surfacturation et les frais modérateurs s'exposent à une retenue obligatoire d'un montant équivalent sur leurs paiements de transfert fédéraux au titre du Transfert canadien en matière de santé (TCS depuis le 1er avril 2004). Par exemple, si l'on déterminait qu'une province a autorisé les médecins à pratiquer la surfacturation pour un montant total de 500 000 $, ce montant serait retenu sur les paiements de transfert fédéraux versés à cette province.

Pénalités discrétionnaires

Les provinces ou territoires qui ne satisfont pas aux cinq conditions d'octroi et aux deux conditions de versement énoncées dans la LCS peuvent se voir imposer des pénalités discrétionnaires. Les montants de ces retenues des paiements de transfert au titre du TCS sont établis en fonction de la gravité du défaut.

Avant d'imposer toute pénalité discrétionnaire, la LCS prévoit un processus de consultation qui doit être entrepris avec la province ou le territoire visé. Les dispositions touchant les pénalités discrétionnaires prévues par la loi n'ont pas été appliquées jusqu'ici.

Personnes et services exclus

Bien que la LCS requière que les services de santé assurés soient offerts aux personnes assurées dans le respect des critères et des conditions édictés dans la loi, ce ne sont pas tous les résidents du Canada ni tous les services de santé qui sont couverts par la loi. Deux catégories de services sont exclues des services assurés :

• les services qui ne correspondent pas à la définition des services de soins de santé assurés;
• certains groupes de personnes et services sont exclus des définitions concernant les personnes et les services assurés.

Ces exclusions sont traitées ci-dessous.

Services de santé non assurés

En plus des services médicalement nécessaires offerts par les hôpitaux et les médecins qui sont couverts en vertu de la loi, les provinces et les territoires offrent toute une gamme de services et de prestations qui ne sont pas du ressort de la loi. Ces services et prestations supplémentaires sont offerts à la discrétion des administrations provinciales et territoriales, selon leurs propres conditions, et ils peuvent varier d'une province ou d'un territoire à l'autre. Parmi ces services supplémentaires, mentionnons des prestations pour médicaments d'ordonnance, des services ambulanciers et des services d'optométrie.

Les services supplémentaires offerts par les provinces et territoires peuvent viser des groupes donnés (p. ex. enfants, aînés ou bénéficiaires de l'aide sociale) et être assurés en tout ou en partie par les régimes d'assurance-santé provinciaux et territoriaux.

Un certain nombre de services offerts par les hôpitaux et les médecins ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires; ils ne sont donc pas assurés aux termes des lois provinciales et territoriales sur l'assurance-santé. Parmi ces services hospitaliers non assurés pour lesquels des frais peuvent être imposés aux patients, mentionnons l'hospitalisation en chambre privée ou semi-privée, sauf si elle est prescrite par un médecin, les soins infirmiers privés, et la fourniture de téléphones et de téléviseurs. Parmi les services médicaux non assurés pour lesquels les patients peuvent se voir imposer des frais, mentionnons les consultations téléphoniques, la délivrance de certificats médicaux pour l'employeur, l'école, les assureurs ou les centres de culture physique, les témoignages devant les tribunaux et la chirurgie esthétique.

Personnes exclues

La définition de « personne assurée » de la LCS exclut les membres des Forces canadiennes, les membres de la Gendarmerie royale du Canada nommés à un grade, les personnes purgeant une peine d'emprisonnement dans un pénitencier et les personnes qui n'ont pas satisfait à la condition du délai minimal de résidence (période d'au plus trois mois). De plus, la définition de « service de santé assuré » exclut les services de santé auxquels une personne a droit en vertu d'une autre loi fédérale (p. ex. réfugiés) ou de la loi sur les accidents du travail d'une province ou d'un territoire. L'exclusion de ces personnes de la couverture des services de santé assurés a été établie avant l'adoption de la loi et n'est pas destinée à établir des différences en ce qui concerne l'accès aux soins de santé assurés financés par l'État.

Énoncés de politiques concernant l'interprétation

Il existe deux énoncés de politiques qui précisent la position du gouvernement fédéral concernant la LCS. Ces énoncés ont été présentés sous forme de lettres ministérielles par d'anciens ministres fédéraux de la Santé à leurs homologues provinciaux et territoriaux.

Lettre « Epp»

En juin 1985, environ un an après l'adoption de la LCS au Parlement, le ministre fédéral responsable de la Santé d'alors, Jake Epp, écrivait à ses homologues provinciaux et territoriaux afin de leur exposer et de confirmer la position fédérale sur l'interprétation et la mise en oeuvre de la Loi canadienne sur la santé. La lettre du ministre Epp faisait suite à plusieurs mois de consultations avec les provinces et les territoires. La lettre présente les énoncés de politique générale fédérale qui clarifient les critères, les conditions et les dispositions réglementaires de la LCS. Ces éclaircissements ont été utilisés par le gouvernement fédéral dans l'évaluation et l'interprétation de la conformité à la loi. La lettre Epp demeure une référence importante pour l'interprétation de la loi.

Lettre « Marleau » - Politique fédérale sur les cliniques privéess

Entre février et décembre 1994 a eu lieu une série de sept réunions fédérales-provinciales-territoriales portant uniquement ou en partie sur les établissements privés. Il était question de la multiplication des cliniques privées offrant des services médicalement nécessaires financés en partie par le système public et en partie par les patients, et de leurs conséquences sur le système canadien de soins de santé universel et financé par l'État.

Lors de la réunion fédérale-provinciale-territoriale des ministres de la Santé, tenue à Halifax en septembre 1994, tous les ministres présents, à l'exception de celui de l'Alberta, ont convenu de « prendre les mesures qui s'imposaient pour réglementer le développement des cliniques privées au Canada ».

Le 6 janvier 1995, la ministre responsable de la Santé, Diane Marleau, a écrit aux ministres provinciaux et territoriaux de la Santé pour annoncer la nouvelle politique fédérale sur les cliniques privées. La lettre de la ministre présentait l'interprétation fédérale de la LCS en ce qui concerne l'imposition directe de frais d'établissement aux patients qui reçoivent des services médicaux nécessaires dans une clinique privée. La lettre stipulait aussi que la définition d'« hôpital » de la LCS comprend tout établissement public qui offre des soins actifs, de longue durée et de réadaptation. Ainsi, lorsqu'un régime provincial ou territorial d'assurance-santé paye les honoraires d'un médecin pour un service médicalement nécessaire offert dans une clinique privée, il doit également payer les frais d'établissement ou s'attendre à ce qu'une retenue soit faite sur les paiements de transfert du gouvernement fédéral. (Voir la texte).

Processus de prévention et de règlement des différends

En avril 2002, la Ministre fédérale de la Santé d'alors, A. Anne McLellan décrivait, dans une lettre qu'elle adressait à ses homologues provinciaux et territoriaux, un processus de prévention et de règlement des différends reliés à la LCS dont avaient convenu l'ensemble des provinces et des territoires à l'exception du Québec. Le processus permet de satisfaire au désir des administrations fédérale, provinciales et territoriales de prévenir les différends reliés à l'interprétation des principes de la loi et, lorsqu'il est impossible d'y parvenir, de les régler d'une façon équitable, transparente et opportune.

Le processus comprend des activités de règlement des différends liés à l'échange de renseignements entre les gouvernements; la discussion et la clarification des questions, dès qu'elles sont soulevées; la participation active des gouvernements aux comités spéciaux fédéraux-provinciaux-territoriaux des questions liées à la LCS; ainsi que des évaluations préalables, si celles-ci sont demandées.

Si les activités de prévention des différends échouent, des activités de règlement des différends peuvent être amorcées, et ce, en commençant par des activités de détermination des faits et des négociations entre les gouvernements. Si ces activités se révèlent infructueuses, l'un des ministres de la Santé visés peut reporter les questions à un groupe tiers pour qu'il entreprenne la détermination des faits et fournisse conseils et recommandations.

Le ministre fédéral de la Santé détient le pouvoir final de décision en ce qui concerne l'interprétation et l'application de la LCS. En décidant s'il doit invoquer les dispositions de non-conformité de la loi, le ministre prendra en considération le rapport du groupe.