Règlement sur les procédures des

commissions d'appel constituées

en vertu de la Loi sur le contrôle

des renseignements relatifs aux	FORMULE 4

matières dangereuses	[paragraphe 10(1)]

COMMISSION D'APPEL

LOI SUR LE CONTRÔLE DES RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX MATIÈRES DANGEREUSES

APPEL INTERJETÉ	en vertu de l'article 20 de la Loi sur le contrôle des renseignements relatifs aux matières

dangereuses, par __________________________________________________

(nom de la personne)

relativement à la décision ou à l'ordre de l'agent de contrôle, en date du

___________________ 20___, concernant la demande de dérogation portant le numéro d'enregistrement __________________.

OU

REQUÊTE PRÉSENTÉE	par __________________________________________________ en vue d'obtenir un

(nom de la personne)

ordre en application du paragraphe 26(1) de la Loi sur le contrôle des renseignements relatifs aux matières dangereuses.

AVIS DE COMPARUTION

NUMÉRO D'APPEL OU DE REQUÊTE :____________

Avis est donné que le soussigné entend participer à l'instance en qualité de :

DEMANDEUR :

L'UNE DES PARTIES TOUCHÉES SUIVANTES :

fournisseur du produit contrôlé

employé au lieu de travail

employeur du lieu de travail

professionnel de l'hygiène et de la sécurité

du travail pour le lieu de travail

représentant à l'hygiène et à la sécurité

pour le lieu de travail

membre du comité d'hygiène et de sécurité

pour le lieu de travail

personne autorisée par écrit à représenter :

a)	un fournisseur du produit contrôlé

b)	un employeur au lieu de travail

c)	un employé au lieu de travail, sauf si cette

personne est un dirigeant ou un représentant d'un

syndicat qui n'est pas accrédité ou reconnu pour

le lieu de travail

LANGUE CHOISIE :

FRANÇAIS

ANGLAIS

Le soussigné ne sera pas représenté par un avocat.

OU

Le soussigné sera représenté par un avocat.

NOM DE L'AVOCAT :	_______________________________________________

ADRESSE AUX FINS DE SIGNIFICATION :	_______________________________________________

_______________________________________________

TÉLÉPHONE :	_______________________________________________

AUTRES MOYENS DE TÉLÉCOMMUNICATIONS

ET LEUR NUMÉRO D'ACCÈS :	_______________________________________________

_______________________________________________

Fait à _________________, ce _______ jour de ________________, 20___.

SIGNATURE :	_______________________________________________

NOM :	_______________________________________________

(en majuscules)

CABINET :	_______________________________________________

ADRESSE :	_______________________________________________

_______________________________________________

TÉLÉPHONE :	_______________________________________________

AUTRES MOYENS DE

TÉLÉCOMMUNICATIONS ET

LEUR NUMÉRO D'ACCÈS :	_______________________________________________