le 10 août 2006
Aux: Gestionnaires en rémunération ; Chefs des ressources humaines ;
Employeurs distincts participants
Objet : Délais dans le traitement des demandes
Avis concernant les délais de traitement des demandes de remboursement de
frais médicaux par le RSSFP
Un certain nombre de participants au RSSFP se sont dits préoccupés par les
délais de remboursement des frais médicaux admissibles plus longs que d'habitude. Au cours
d'avril, mai et juin, l'administrateur de notre régime,
la Sun Life, a pris du retard dans le traitement de certaines demandes. La
fiducie du RSSFP collabore très étroitement avec la Sun Life afin de corriger
la situation. Des mesures concrètes ont été prises et la situation sera
corrigée très bientôt.
Pourquoi y a-t-il des retards?
Un certain nombre de facteurs sont responsables des délais de traitement
plus longs que d'habitude :
- Il y a eu une
augmentation considérable du nombre d'appels de participants qui souhaitaient
obtenir des renseignements sur les nouvelles prestations, en particulier sur la
coordination des prestations destinées aux participants au RSSFP. Le centre d'appels de la Sun Life a répondu à 74 779 appels en mai 2006, par
opposition à 47 518 en mai 2005, ce qui représente une hausse de 57 %. Cela a
créé une pression sur les niveaux de service, à la fois en ce qui concerne le
temps de réponse du centre d'appels et le temps nécessaire pour traiter les
demandes.
- Un grand
nombre de participants ont demandé des changements à leur niveau de protection
afin de tirer parti de la nouvelle coordination des prestations et de l'amélioration
des prestations concernant les soins hospitaliers. Ce sont les bureaux du
personnel ou des pensions qui s'occupent de ces changements.
Vu le nombre de demandes, la Sun Life ne reçoit pas rapidement les avis de
changement (cela prend deux ou trois mois). Les demandes de remboursement
présentées par des participants qui ont demandé des changements à leur
protection sont automatiquement mises en attente pendant que la Sun Life vérifie
l'admissibilité des participants auprès du bureau du personnel ou des
pensions concerné, ce qui retarde le paiement.
- Le RSSFP est
le plus gros régime privé de soins de santé au Canada. Il traite annuellement
plus de 12 millions de services et produits médicaux différents. Il faut
absolument que notre processus de traitement des demandes soit efficace non
seulement pour ce qui est de rembourser les participants dans un délai
raisonnable, mais aussi pour ce qui est de s'assurer que seuls les services et
produits admissibles sont remboursés. En raison de demandes faites récemment
par les fiduciaires du RSSFP, la Sun Life doit appliquer plus rigoureusement les
protocoles pour le traitement des demandes. Ces protocoles concernent, entre
autres, les demandes frauduleuses, les demandes incomplètes et la cession de
prestations.
- Le processus
de traitement des demandes n'est pas entièrement automatisé. De 25 % à
30 % des demandes doivent être traitées manuellement, notamment parce qu'elles sont incomplètes, que des dépenses ont été engagées à
l'extérieur
de la province, que des renseignements particuliers sont nécessaires, qu'il y
a des dépenses pour lesquelles l'administrateur du régime doit vérifier les
numéros de permis ou d'enregistrement des fournisseurs ainsi qu'une
multitude de dépenses variées.
Une carte pour les médicaments d'ordonnance contribuerait-elle à réduire
les délais de traitement?
Le remboursement des dépenses pour les médicaments d'ordonnance n'est
pas la cause des délais de traitement plus longs que d'habitude. La plupart
des demandes de remboursement pour des médicaments sont traitées dans les
trois à cinq jours suivant leur présentation.
Toutefois, une carte pour les médicaments d'ordonnance éliminera même
ces courts délais de remboursement des demandes parce que nos participants n'auront plus à payer le pharmacien.
C'est pourquoi les parties à l'Accord de fiducie (le gouvernement du Canada, les syndicats représentés
par le Conseil national mixte et l'Association nationale des retraités fédéraux)
ont négocié récemment le recours à une carte de paiement direct pour les médicaments,
comme cela a été annoncé dans le bulletin du RSSFP du mois de mars.
Quelle est la durée des délais de traitement?
La Sun Life respecte les normes de service négociées et cela est vérifié
de près. Le contrat que nous avons signé avec la Sun Life prévoit un délai
de traitement moyen de neuf jours, à compter de la réception de la demande
jusqu'à la quittance de règlement, c'est-à-dire jusqu'au jour où le chèque
vous est envoyé ou est déposé directement dans votre compte bancaire.
- Pendant les cinq
premiers mois de 2006, le délai de traitement moyen a été de 7,7 jours.
Le délai de traitement mensuel pour les mois de janvier à mai ont été de 9,
7,3, 7,1, 6,9 et 8 jours respectivement et ont tous satisfait à l'exigence de
9 jours.
La majeure partie de nos demandes sont traitées en moins de 5 jours. Il s'agit là
d'une donnée consignée et vérifiée. Tout au long de l'année,
de 65 % à 70 % des demandes sont traitées en moins de cinq jours en moyenne.
En mai 2006, 74 % des demandes ont été traitées en moins de 5 jours. De
25% à 30 % des demandes présentées sont actuellement traitées en plus de
temps que d'habitude.
- Le délai de
traitement pour les 25 % à 30 % de demandes non traitées en moins de cinq
jours est actuellement de 20 à 30 jours civils.
Que fait-on pour éliminer ces retards?
La Sun Life a mis en œuvre un plan de rattrapage pour corriger la situation
:
- Elle a recruté d'autres employés et accéléré les processus de formation pour
s'assurer
que les niveaux de service et les normes de qualité sont respectés.
- Elle a mis en
application un plan énergique pour obtenir le soutien d'autres ressources
afin d'éliminer l'arriéré de demandes, devant être traitées
manuellement, plus important que d'habitude.
- Elle a planifié l'inclusion d'un incitatif important visant à accroître la production de
l'équipe qui traite les demandes.
- Enfin, une capacité
supplémentaire de traitement des demandes a été créée par l'intermédiaire
d'autres lieux de traitement de demandes de la Sun Life.
Nous sommes persuadés que les changements et les améliorations nécessaires
sont apportés afin d'assurer un remboursement des dépenses admissibles dans
un délai acceptable et selon les normes de service négociées.
Secrétaire adjoint
Secteur des pensions et avantages sociaux
Phil Charko
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