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Bureau de la sécurité des
transports du Canada

Rapport ministériel sur le rendement

Pour la période se terminant
le 31 mars 2000

Table des matières
	Partie I : Message du président
	Partie II : Rendement du ministère
	II.1	Contexte socio-économique
	II.2	Attentes en matière de rendement et Tableau des principaux engagements résultats prévus en matière de résultats
	II.3	Réalisations en matière de rendement
	II.4	Autres points à noter sur le rendement
	Partie III : Groupement des rapports
	III.1	Modernisation de la fonction de contrôleur
	III.2	Gestion du matériel
	Partie IV : Rendement financier
	IV.1	Aperçu du rendement financier
	IV.2	Tableaux financiers récapitulatifs
	Partie V : Aperçu du Ministère
	V.1	Mandat, vision et mission
	V.2	Cadre de fonctionnement
	Partie VI : Renseignements supplémentaires
	VI.1	Personnes-ressources pour obtenir des renseignements supplémentaires
	VI.2	Lois appliquées et règlements connexes
	VI.3	Rapports annuels prévu par la loi et autres rapports ministériels
	Annexes
	A -	Description du déroulement des enquêtes du BST
	B -	Coopération / Interaction du BST
	C -	Adresses Internet d'autres organismes

Liste des tableaux et des figures
Tableau financier 1 :	Sommaire des crédits approuvés
Tableau financier 2 :	Comparaison des dépenses totales prévues et des dépenses réelles
Tableau financier 3 :	Comparaison historique des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Figure 1	Documents sur la sécurité du BST
Figure 2	Accidents signalés au BST
Figure 3	Valuation des réponses aux recommandations du BST - Année en cours
Figure 4	Valuation des réponses aux recommandations du BST (1990-1999)
Figure 5	Productivité du BST
Figure 6	Principaux résultats de l'enquête auprès des PDI
Figure 7	Utilisation des autorisations financières
Figure 8	Historique des dépenses du BST
Figure 9	Organigramme du BST

Partie I : Message du président

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a célébré son dixième anniversaire à la fin de la présente période de rapport. Depuis sa création, le BST a, je crois, très bien réussi à déterminer les manquements à la sécurité et à transmettre des messages clés en matière de sécurité au public, à l'industrie et aux organismes de réglementation. De nombreuses mesures en matière de sécurité ont été prises au Canada et à l'étranger afin de réduire les risques associés aux transports grâce au travail du BST.

Une enquête indépendante auprès des personnes s'intéressant directement aux constatations du BST a confirmé que les gens ont une opinion favorable du BST et un haut degré de confiance dans son travail. On considère que le processus d'enquête est convenable et les rapports du Bureau sont favorablement accueillis. Les sondés sont également largement d'accord pour dire que le BST contribue de façon positive à promouvoir la sécurité des transports.

Dans la foulée des récents accidents à grande incidence, tels que l'écrasement du vol 111 de la Swissair, l'écrasement d'un avion d'Air Canada à Frédericton, le déraillement à Mont Saint-Hilaire, et le naufrage du Flare, le BST a su tirer parti de ces occasions pour se faire mieux connaître du public canadien. En outre, j'ai personnellement assisté à la diffusion de quelques-uns des rapports finals du Bureau. Dans le cadre de certaines enquêtes, j'ai rencontré des représentants de collectivités locales et des familles de victimes afin d'expliquer le rôle joué par le BST pour faire progresser la sécurité des transports. Je crois que, grâce à cette présence publique et à d'autres initiatives de communication entreprises au cours des deux dernières années, les Canadiens comprennent beaucoup mieux le travail du BST par rapport aux questions touchant la sécurité des transports.

Le BST jouit également d'une réputation enviable sur la scène mondiale. L'an dernier, le BST a travaillé de près avec l'Organisation maritime internationale à des projets tels que des normes d'enquêtes sur les accidents maritimes, l'introduction d'enregistreurs de données de bord dans les navires et la prestation de formation en enquête sur les accidents à des représentants de pays du tiers monde. Des travaux ont également été entrepris avec l'Organisation de l'avion civile internationale. En outre, le système d'analyse des enregistreurs de vol du BST continue d'être reconnu à l'échelle mondiale comme un système de pointe. Au total, six pays utilisent maintenant ce système aux termes d'accord de licence.

Le secteur des transports continue d'évoluer à un rythme très rapide. Le BST a pris plusieurs mesures afin de marcher de pair avec la technologie, la consolidation et la globalisation du secteur, l'émergence du Canada à titre d'important exportateur d'avions à réaction de transport régional et de wagons ferroviaires, la demande croissante d'information, le nombre accru de litiges, les besoins changeants des familles de victimes, et le marché hautement concurrentiel pour du personnel qualifié. Ces demandes combinées exercent des pressions croissantes sur les ressources financières et humaines du BST. Des initiatives sont actuellement entreprises afin d'atténuer les effets de ces pressions.

À la lumière de notre dossier de ces dix dernières années, je demeure optimiste et je crois fermement que le Bureau relèvera tous les défis en matière d'enquête de sécurité qui se présenteront et qu'il maintiendra l'excellente réputation dont il jouit à l'échelle mondiale.

Partie II : Rendement ministériel

II.1 Contexte socio-économique

Objectif :

L'objectif du BST est de promouvoir la sécurité des transports en :

• procédant à des enquêtes indépendantes et, au besoin, à des enquêtes publiques sur des événements de transport choisis afin d'en dégager les causes et les facteurs;



• déterminant les manquements à la sécurité mis en évidence par de tels événements;



• formulant des recommandations sur les moyens d'éliminer ou de réduire ces manquements;



• publiant des rapports sur ces enquêtes et en présentant les conclusions qu'il en tire.

Priorités stratégiques :

Le BST a ciblé ses activités en tâchant de fournir des rapports d'enquête opportuns et de qualité aux intervenants du secteur des transports, aux gouvernements ou à des organisations internationales qui peuvent opérer des changements afin de promouvoir la sécurité des transports. Plus particulièrement, nous avons ciblé des résultats dans les domaines suivants :

• augmenter le nombre de rapport qui sont publiés dans le délai normalisé d'un an;



• mettre au point un cadre de mesure du rendement assorti d'indicateurs pertinents;



• améliorer nos outils de communication afin de permettre à ceux qui peuvent apporter des changements d'avoir les moyens d'obtenir rapidement et facilement des renseignements sur la sécurité, y compris le public canadien.

Partenaires principaux en matière de prestation des services :

Le BST rend compte chaque année au Parlement de ses activités, de ses constatations et de ses recommandations par l'intermédiaire du Président du Conseil privé de la Reine, et en tant que tel, ne fait pas partie du portefeuille des transports. Il arrive fréquemment que les Canadiens associent le BST à Transports Canada. Mais le BST et Transports Canada sont des organismes entièrement distincts. La création du BST en tant qu'organisme indépendant a éliminé les conflits d'intérêt qui existaient lorsque des organismes gouvernementaux réglementaient ou exploitaient des activités de transport et faisaient également enquête sur les manquements à leurs propres réglementation ou opérations. La loi donne au BST l'autorité exclusive de faire des constatations sur les causes d'un événement ou les facteurs qui y contribuent lorsqu'il fait l'enquête. Le processus d'enquête du BST est défini à l'annexe A. D'autres ministères (Transports Canada, l'Office national de l'énergie, etc.) peuvent cependant procéder à des enquêtes à d'autres fins.

Un certain nombre de personnes et de groupes collaborent avec le BST dans l'accomplissement de son mandat. Au cours d'une enquête, le BST interagit directement avec certaines personnes, notamment les survivants, les témoins, les proches parents des victimes et les exploitants. Le BST fait également affaire avec un certain nombre d'autres organismes comme les médecins légistes, la police, les constructeurs, les propriétaires, les compagnies d'assurance ainsi que d'autres ministères et organismes gouvernementaux au niveau fédéral. La collaboration entre ces personnes et organismes est essentielle pour la conduite des affaires du BST.

Le BST n'est pas autorisé à mettre en œuvre des changements; son mandat se limite à la détermination des manquements à la sécurité et à la communication de messages crédibles en matière de sécurité et d'arguments convaincants afin de permettre le changement. Le BST peut donc mesurer sa réussite lorsque d'autres (p. ex., des organismes de réglementation, des exploitants, des constructeurs, etc.) prennent des mesures afin de minimiser les risques. Ainsi, le BST est l'un des nombreux organismes canadiens et étrangers oeuvrant pour améliorer la sécurité des transports. Les graphiques à l'annexe B illustrent les nombreux groupes avec lesquels le BST peut collaborer ou interagir dans le cadre de ses enquêtes.

Facteurs socio-économiques :

Le BST mène ses opérations dans le contexte du très vaste et complexe réseau de transport canadien. Ce réseau est fort dynamique et en perpétuel changement, ce qui présente des défis particuliers pour le BST.

L'intérêt du public à la sécurité des transports : La sécurité des transports a toujours été une question d'intérêt public au Canada. Cet état de fait est largement attribuable au rôle social et économique essentiel que joue le réseau de transport au pays. De nouvelles demandes de renseignements ont découlé des récents accidents, tels que l'écrasement du vol 111 de la Swissair près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), le déraillement à Mont Saint-Hilaire, le naufrage du navire True North près de Tobermory, et le déversement de produits pétroliers d'un pipeline près de Prince-George. Les médias s'attendent à une couverture sur place, en temps réel, 24 heures sur 24. Les attentes des proches des victimes à l'endroit des organismes d'enquête ont également augmenté. En effet, ils ont une énorme soif d'information factuelle de dernière heure et la majorité d'entre eux veulent suivre de près le déroulement de l'enquête. Puisqu'ils ont perdu un être cher, il faut faire preuve de tact quand on communique avec eux. En fait, répondre à ces demandes de plus en plus nombreuses représente un véritable défi, compte tenu de nos ressources actuelles.

Politique gouvernementale et milieu sectoriel : Récemment, en raison en partie d'initiatives gouvernementales et en partie en réponse aux impératifs commerciaux, divers changements ont été apportés qui peuvent avoir une influence sur la sécurité des transports. Parmi ces changements, mentionnons la privatisation de sociétés d'État et la commercialisation de nombreuses opérations de Transports Canada dans tous les modes. L'environnement hautement compétitif dans tous les éléments du secteur des transports et les demandes du public et des expéditionnaires pour un réseau de transport presque exempt d'accidents sont d'importantes considérations. Les récents bouleversements associés à la fusion des principaux transporteurs aériens au Canada ont également ajouté aux inquiétudes du public à l'égard de la sécurité aérienne.

Incidence de la technologie sur les transports : Au cours des 30 dernières années, le rythme des percées technologiques dans le secteur des transports a été très rapide. Cela est en partie attribuable aux importants perfectionnements apportés aux ordinateurs et à la technologie électronique, au développement de nouveaux matériaux et à leur application au secteur des transports. Ces percées comportent des répercussions sur tous les modes de transport, et bien que certaines d'entre elles permettent aux enquêteurs d'accomplir leur travail de façon plus efficace, elles rendent également les enquêtes et les analyses de la sécurité beaucoup plus complexes et spécialisées. La dépendance accrue à l'automatisation pose des problèmes particuliers pour l'analyse des défaillances au niveau de l'interface humain-machine.

Niveau d'activité : Plus de 3 000 événements associés aux transports sont signalés chaque année, conformément aux exigences de déclaration du fédéral. Le BST décide d'enquêter ou non aux termes de sa Politique en matière de classification des événements. Le principal critère sur lequel repose la décision de mener ou non une enquête est si celle-ci est susceptible de réduire les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens et l'environnement. La compression des ressources à l'échelle du fédéral de ces dernières années a contraint le BST à réviser sa politique de classification. Le BST s'est retiré de certaines enquêtes sur des accidents moins susceptibles de donner lieu à des mesures de sécurité, même lorsque des décès étaient en cause. Ce désistement a occasionné une réaction publique défavorable, et le BST est de plus en plus surveillé par le public.

Recrutement et maintien du personnel : Le recrutement et le maintien du personnel représentent un défi important pour le BST. Le BST fait face à un marché très compétitif où il y a peu de personnel qualifié. Le BST doit concurrencer pour embaucher ce personnel, surtout à l'extérieur de la fonction publique, personnel qui possède les compétences et les connaissances techniques nécessaires dans un mode donné. Le BST doit par la suite consacrer au moins deux ans à former ce personnel pour qu'il devienne des enquêteurs. Cette formation, qui n'est pas offerte dans les établissements d'apprentissage traditionnels, combinée à l'expérience dans les enquêtes, fait que nos enquêteurs, dans tous les groupes professionnels ainsi qu'à tous les niveaux, sont estimés par les autres ministères fédéraux et l'industrie. En outre, le fait que le gouvernement ne peut faire concurrence à l'industrie en ce qui concerne les traitements et les avantages sociaux aggrave ce problème. Le BST doit également tenir compte de l'insécurité des employés résultant des ressources limitées et des charges de travail accrues au cours des dernières années, de la perception des iniquités en matière salariale et de la mise en œuvre de la Norme générale de classification.

Enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair : L'écrasement du vol 111 de la Swissair, survenu au large de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse) le 2 septembre 1998, a mis à rude épreuve les ressources du BST. Cet accident est le plus complexe dans toute l'histoire du Canada et a nécessité la mobilisation de la majorité des ressources du BST, ce qui a causé un arriéré de travail. Les efforts soutenus pour terminer cette enquête continuent d'engager des ressources considérables au BST et des progrès limités ont été réalisés afin de combler cet arriéré de travail. Cette enquête a démontré comme le BST est vulnérable s'il y avait plus d'un accident majeur au cours d'une année.

II.2 Attentes en matière de rendement et Tableau des principaux engagements en matière de résultats

En plus des principaux engagements en matière de résultats indiqués dans le tableau ci-dessus, le BST rend compte des résultats prévus suivants.

Autres résultats prévus

Augmenter le nombre de rapports qui sont publiés dans le délai normalisé d'un an.

Mettre au point un cadre de mesure du rendement assorti d'indicateurs pertinents.

Améliorer nos outils de communication afin de permettre à ceux qui peuvent apporter des changements d'avoir les moyens d'obtenir rapidement et facilement l'information en matière de sécurité dont ils ont besoin.

II.3 Réalisations en matière de rendement

Afin de présenter le meilleur sommaire du rendement possible, le présent rapport combine les tendances statistiques, les indicateurs qualitatifs et la preuve anecdotique. Néanmoins, le défi à relever en ce qui concerne les futurs rapports sur le rendement du BST consistera à élaborer de meilleurs indicateurs de rendement à la satisfaction du public et du secteur et à tenir compte de l'incidence plus large et à long terme du rendement du BST sur la sécurité des transports au Canada.

1 : Les données financières sommaires pour le secteur d'activité comprennent trois chiffres qui sont censés illustrer ce qui suit :

• le plan au début de l'exercice (dépenses prévues);



• le plan des dépenses originales en plus des dépenses supplémentaires approuvées par le Parlement pour inclusion dans le budget des dépenses supplémentaires, au chapitre des nouvelles obligations découlant des conventions collectives et de l'enquête sur l'accident de la Swissair (autorisations totales);



• les dépenses globales engagées (dépenses réelles).

Les symboles suivants servent à indiquer les résultats:

: work is underway

: objectives achieved.

Nos réalisations :

De façon générale, le BST a réussi à déterminer les manquements à la sécurité et à réduire les risques présents dans le réseau de transport. Toutes les enquêtes du BST donnent lieu à la large diffusion des rapports où sont signalés les manquements à la sécurité et, le cas échéant, qui contiennent des recommandations afin de minimiser ces risques.

En 1999-2000, le BST a entrepris 82 enquêtes et publié 81 rapports auprès du public, dont nombreux de ceux-ci portaient sur des enquêtes amorcées l'année antérieure. En plus de ces rapports, le BST a publié un total de 36 documents sur la sécurité (recommandations, avis de sécurité et lettres d'information), comme il est indiqué à la figure 1. Il est à signaler que le BST a adopté ces dernières années une approche plus transparente et collaboratrice dans ses enquêtes. Plus de renseignements sont fournis aux personnes directement intéressées par les constatations tout au long du processus d'enquête, leur permettant ainsi d'entreprendre des mesures de sécurité immédiates. Il est maintenant fréquent d'observer des mesures de sécurité prises par l'industrie et les gouvernements au cours d'une enquête du BST. Au lieu de formuler des recommandations, le BST se limite alors à faire état dans ses rapports d'enquête des mesures correctives déjà prises par l'industrie et les organismes gouvernementaux.

Figure 1

En 1999, 2 141 accidents et 1 264 incidents au total ont été signalés, conformément aux exigences de déclaration obligatoires du Règlement sur le BST. En outre, 448 rapports volontaires d'incident ont été faits. Le nombre d'accidents en 1999 a augmenté de 3 % par rapport à 1998, mais a diminué de 15 % depuis 1995. Cette réduction ne peut être attribuée aux efforts d'un organisme en particulier. Les améliorations apportées à la sécurité des transports découlent des efforts combinés de nombreux participants, y compris les constructeurs, les transporteurs, les équipages, les organismes de réglementation ainsi que le BST. Les changements dans le niveau d'activité ont également eu une incidence sur les chiffres.

Figure 2 (les chiffres sont donnés pour une année civile donnée)

Accidents signalés au BST

Afin de mesurer sa contribution à la promotion de la sécurité, le BST évalue les réponses à ses recommandations. En 1999-2000, le BST a reçu des réponses à 20 recommandations, certaines portant sur des recommandations publiées l'année précédente. Les résultats de cette évaluation sont illustrés à la figure 3.

Figure 3

À plus long terme, la réponse aux recommandations du BST est très positive. La figure 4 illustre l'évaluation des réponses aux recommandations du BST publiées depuis 1990. Au cours de la dernière année, le BST a constaté une amélioration de l'attention accordée à la réduction ou à l'élimination des manquements à la sécurité mis en évidence, en particulier de la part de Transports Canada.

Figure 4

D'autre part, un certain nombre de mesures de sécurité ont été adoptées par l'industrie et les gouvernements avant que le BST ait mis fin à ses enquêtes et publié ses rapports (voir la figure 1). Ces mesures résultent également des efforts du BST pour déterminer les manquements à la sécurité.

Le 2 septembre 1998, l'avion du vol 111 de la Swissair s'est abîmé au large de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant ses 229 occupants. Cet accident a donné lieu à l'enquête la plus complexe sur un accident de transport au Canada. Depuis ce jour, le personnel du BST travaille d'arrache-pied à cette enquête. Des dépenses de 46,4 millions de dollars ont été engagées jusqu'à présent. Six recommandations provisoires et deux avis de sécurité ont été publiés à l'intention des autorités canadiennes, américaines et européennes, et un certain nombre de mesures de sécurité en ont découlé afin de réduire les risques. Les mesures de sécurité prises jusqu'à date sont les suivantes :

• le remplacement de l'isolant thermique acoustique au Mylar métallisé par d'autres matériaux dans quelque 1 500 aéronefs;



• l'examen des critères et méthodes de contrôle de combustibilité dont se servent les autorités de réglementation et l'engagement de les modifier;



• l'inspection préventive et la réparation du câblage, particulièrement dans les aéronefs MD-11 et similaires;



• l'inspection préventive et la réparation des lumières pour lecture de cartes dans les aéronefs MD-11;



• le retrait des systèmes de divertissement similaires dans les autres aéronefs de la Swissair;



• l'examen par les autorités réglementaires des spécifications relatives à la capacité d'enregistrement et à l'alimentation des enregistreurs de vol;



• la modification des procédures normalisées pour qu'un aéronef puisse atterrir immédiatement lorsque de la fumée est détectée dans la cabine.

Cette seule enquête a déjà permis de réaliser des progrès considérables dans le domaine de la sécurité des transports. Toutefois, l'enquête est toujours en cours puisqu'un certain nombre de manquements à la sécurité qui pourraient donner lieu à des mesures de sécurité n'ont pas encore été analysés à fond.

Nos réalisations :

En 1999-2000, le BST a publié 81 rapports d'enquête ainsi que des rapports statistiques mensuels et annuels. Le BST continue de publier le condensé intitulé Réflexions pour chaque mode de transport. Ces condensés contribuent à la promotion de la sécurité des transports en analysant les leçons tirées des enquêtes sur les accidents et les incidents. Ces publications font l'objet d'une rétroaction extrêmement positive dans le monde entier. En 1999-2000, le BST a publié quatre numéros et le nombre de lecteurs reste stable aux environs de 100 000.

Le BST se sert de son site Internet pour offrir aux Canadiens tous ses rapports et d'autres renseignements sur la sécurité des transports. Cette initiative s'est révélée une façon rentable de diffuser de l'information. Les documents de planification, tels que le présent rapport ainsi que le rapport annuel et d'autres documents ont été affichés sur le site cette année. Le site reçoit en moyenne 200 000 visites par mois, ce qui représente une augmentation au décuple de l'achalandage au cours des 18 derniers mois. Une large proportion de cette augmentation est attribuable à l'intérêt continu à l'enquête sur le vol 111 de la Swissair. Toutefois, l'achalandage d'autres portions du site Web du BST a également considérablement augmenté. Les visiteurs du site sont des Canadiens et des personnes de partout dans le monde.

Le BST a mis en service un système électronique de partage des données sur les événements, conjointement avec Transports Canada. Il est prévu que cette initiative permettra de réaliser leurs mandats respectifs en donnant un accès direct à la base de données sur les événements « réels » du BST. De plus, un essai auprès des utilisateurs a été entrepris dans l'industrie afin d'évaluer l'utilité d'un système d'accès sur le Web aux bases de données; l'objectif visé est d'élaborer une méthode efficace visant à améliorer l'accessibilité des données sur les événements par le public et l'industrie, et ce, à moindre coût.

Le BST publie annuellement un dépliant intitulé Questions-clés en matière de sécurité. Le rapport annuel du BST de 1999-2000 comprend la version 2000 de ce dépliant, où sont soulignées les principales questions qui, de l'avis du bureau, posent suffisamment de risques à la sécurité des transports pour justifier que l'industrie et les organismes gouvernementaux déploient de nouveaux efforts pour empêcher d'autres pertes accidentelles. Le BST croit qu'en mettant l'accent sur ces questions de sécurité, il peut mieux sensibiliser l'industrie et les gouvernements afin qu'ils adoptent des mesures de sécurité qui permettront de réduire ou d'éliminer les risques à la sécurité.

De façon générale, le BST accomplit son travail loin des feux de l'actualité et ne retient l'attention des médias que les quelque premiers jours suivant un accident catastrophique. Toutefois, les personnes qui sont touchées de près par le processus d'enquête savent qu'une enquête et une analyse en profondeur prennent du temps et que ces quelques premiers jours sur le terrain ne sont que le début d'un effort collectif soutenu. Mais cela a changé depuis l'écrasement du vol 111 de la Swissair en septembre 1998. Dès les premiers jours, l'attention médiatique a été intensive et soutenue. CNN, par exemple, a consacré de nombreuses heures aux réunions d'information qu'ont tenues l'enquêteur désigné et les membres de son équipe. L'intérêt manifesté par les proches a également été intense et constant, ce qui est compréhensible, mais la réponse à leurs demandes de renseignements a prolongé le processus d'enquête et a sans aucun doute établi un précédent pour les enquêtes futures. Ce changement n'est pas seulement valable pour les enquêtes importantes. Cet intérêt accru s'est également manifesté en ce qui concerne les enquêtes de moyenne importance.

Le reportage des médias est habituellement favorable à l'endroit du BST, et les constatations sont convenablement communiquées aux Canadiens, à la fois par la presse et les médias électroniques. La couverture médiatique de l'accident de la Swissair a certainement permis de transmettre notre message à de nombreux Canadiens. De façon générale, les médias et le public connaissent de plus en plus l'existence du BST. Un nombre croissant de Canadiens peuvent maintenant reconnaître le nom du BST et distinguer le BST de Transports Canada. À mesure que le BST est mieux connu, les demandes portant sur son travail et l'opportunité de celui-ci s'accroissent.

Le BST continue de déployer des efforts afin d'être mieux connu des Canadiens. Des efforts particuliers sont exercés de façon courante afin d'expliquer aux Canadiens le rôle joué par le BST dans la promotion de la sécurité des transports. Un des mécanismes utilisés pour promouvoir le BST auprès des Canadiens est la participation du président du BST à la diffusion publique des rapports d'enquêtes importants. Cette année, la publication du rapport du BST sur l'écrasement d'un avion d'Air Canada à Fredericton (Nouveau-Brunswick) et la publication du rapport sur le naufrage du navire Flare à Halifax (Nouvelle-Écosse) ont permis au président et au BST de rencontrer des membres régionaux du secteur des transports ainsi que les médias locaux. Ces rencontres ont été favorablement accueillies par les collectivités et les médias. Le président a également rencontré des représentants des collectivités de Lévis et de Mont Saint-Hilaire (Québec) après le déraillement catastrophique d'un train transportant d'importantes quantités de produits pétroliers et l'immense incendie qui en a résulté.

Nos réalisations :

En 1999-2000, l'arriéré des enquêtes en cours a augmenté de 1 % par rapport à 1998-1999 (144 enquêtes contre 142). Toutefois, une réduction de 13 % a été enregistrée depuis 1995-1996.

Figure 5

* Ces chiffres sont basés sur l'année financière.

Figure 6

Il y a un certain nombre de facteurs qui contribuent à l'absence d'opportunité des rapports. L'enquête en cours sur l'écrasement du vol 111 de la Swissair continue d'engager des ressources considérables qui ne peuvent être affectées à d'autres enquêtes. Le roulement du personnel, combiné au recrutement difficile et au processus de formation de longue durée, entravent l'achèvement des rapports dans des délais raisonnables. De nombreuses pressions de l'extérieur, y compris des initiatives panfédérales, telles que la Norme générale de classification et la Stratégie d'information financière, ont également une incidence. Toutefois, le BST a pris certaines mesures afin d'aborder la question de l'opportunité et d'améliorer son rendement.

Conformément à sa Méthodologie intégrée d'enquête de sécurité (MIES), le BST a établi des profils précis de formation spécialisée pour tous les employés d'exécution. Au cours des deux dernières années, tous les enquêteurs ont suivi une formation en MIES, en gestion de projet et en direction d'équipe. En 1999-2000, le BST a investi 1 038 000 $ dans des activités de formation et de perfectionnement, c'est-à-dire 4 783 $ en moyenne par employé à temps plein. Des programmes de formation similaires sont maintenant donnés sur une base régulière à tous les nouveaux enquêteurs. Nous espérons que ce programme de formation intensive nous permettra d'améliorer la productivité.

Le maintien des employés est un obstacle important à la réalisation de la norme de publication dans un délai d'un an. L'échelle salariale inférieure au gouvernement pour des spécialistes comparativement à celle dans l'industrie fait qu'il est difficile pour le BST de recruter et de conserver des professionnels hautement qualifiés. Le BST doit donc constamment se renouveler et former de nouveaux employés. La capacité de recruter et de conserver du personnel a été réduite en raison des charges de travail accrues et des niveaux de ressources réduits dans ses secteurs d'activité opérationnels ainsi que dans le secteur des ressources humaines. En 1999-2000, le BST a recruté 6 enquêteurs tandis que 9 ont pris leur retraite ou ont quitté pour poursuivre une autre carrière. Ce problème exigera une attention particulière au cours des prochaines années si le BST veut rehausser le niveau global des compétences et s'il veut être prêt à répondre aux événements. La nécessité d'assurer un personnel de relève s'est faite sentir en raison des importantes ressources qui ont été affectées à l'enquête sur l'accident de la Swissair. On prépare actuellement une campagne de recrutement et un programme de perfectionnement à l'intention des enquêteurs. Ces mesures permettront au BST de conserver un personnel qualifié afin de répondre à ses besoins opérationnels.

Un nouveau système de comptabilisation du temps est entré en vigueur en avril 2000 afin d'assurer la mesure des efforts déployés dans le cadre de chacune des enquêtes. Ce nouvel outil permettra à la direction de réaliser une affectation et une gestion plus efficaces des ressources humaines disponibles, tout en facilitant l'établissement des coûts des divers projets et activités.

Le BST a également récemment commandé un examen indépendant de sa capacité de réaliser son mandat à même le niveau de ressources actuel. Cet examen portera sur les tendances actuelles et les pressions qui pourraient comporter des répercussions sur le BST au cours des cinq prochaines années et l'évaluation de leur incidence sur les besoins en ressources. Les résultats de l'examen serviront à la direction du BST afin d'aborder la question des besoins en ressources futurs avec les agents du Conseil du Trésor. Il est prévu que des ressources supplémentaires seront nécessaires pour que le BST puisse accomplir son travail de façon efficace.

L'élaboration d'un cadre général de gestion du rendement se déroule comme prévu. Le travail visant la mise en œuvre de la comptabilité par activités a été entrepris. En outre, une évaluation de base de la fonction de contrôleur a été complétée. Un sondage a été mené auprès des personnes directement intéressées et un sondage auprès d'autres intervenants est prévu. De plus, un programme d'assurance de la qualité sera élaboré et mis en place. Ces initiatives sont des pierres angulaires, qui, une fois qu'elles seront intégrées, formeront un cadre général de gestion du rendement. Dix-huit mois sont à prévoir pour la mise en œuvre intégrale du nouveau cadre de gestion du rendement et la production de rapports à ce sujet. Le BST souhaite que la mesure du rendement satisfasse non seulement les exigences du gouvernement, mais qu'elle contribue également à appuyer la planification et la gestion des activités.

Le BST a connu certaines difficultés à définir des indicateurs pertinents de mesure du rendement du fait qu'il n'est qu'un petit intervenant parmi de nombreux autres ayant la responsabilité de promouvoir la sécurité des transports. Il est pratiquement impossible de mesurer exactement l'effet du BST sur la sécurité des transports. Les enquêtes sont toutes différentes. Certaines mènent à des améliorations considérables en matière de sécurité, d'autres non. Il n'y a pas de bons moyens de relier directement les coûts engagés par le BST aux améliorations particulières de la sécurité. Il faudra faire davantage dans ce domaine pour que le BST puisse rendre compte utilement de son rendement.

Nos réalisations :

Le BST est très bien connu aux niveaux national et international. Un certain nombre de protocoles d'entente ont été négociés pour faciliter la collaboration avec d'autres organismes canadiens. Ces organismes reconnaissent le professionnalisme et l'expertise du BST dans son champ de compétence et en sont venus à se fier à ses constatations. Cette reconnaissance transcende les compétences fédérales et provinciales. À titre d'exemple, à la demande du gouvernement provincial, le BST a mené avec succès une enquête sur l'accident de chemin de fer sur courtes distances à Temagami (Ontario). Le BST a également fourni une aide spécialisée en facteurs humains afin d'appuyer une enquête sur un accident minier dans le nord de l'Ontario.

L'industrie canadienne des transports témoigne également un haut degré de confiance à l'égard du travail du BST. Les nombreuses invitations à présenter des mémoires et à participer à diverses conférences et réunions techniques portant sur la sécurité des transports en font foi. À titre d'exemples, mentionnons la conférence Aero Vision 2000, le Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada, la conférence de l'Association des coroners en chef et des médecins légistes en chef du Canada, et les réunions de l'Association des chemins de fer du Canada, de l'Association canadienne des pipelines de ressources énergétiques, du Conseil consultatif maritime canadien, de l'Association canadienne de droit maritime, Maritech 1999, de l'Association québécoise des transporteurs aériens, de la Northern Air Transport Association, de l'Association du transport aérien du Canada, et de nombreux autres.

Les installations techniques du BST continuent de susciter l'intérêt des représentants du gouvernement, de l'industrie et des universités. Un certain nombre de visites guidées et de séances d'information ont été organisées pour mieux faire comprendre et connaître la façon dont le BST utilise les méthodes scientifiques et la technologie au cours de ses enquêtes. Plus particulièrement, les capacités d'écoute des enregistreurs de vol du BST retiennent l'attention internationale. Le système de dépouillement des enregistreurs de bord (RAPS), mis au point par le BST, est actuellement utilisé en vertu d'un accord de licence par six pays : les États-Unis, l'Allemagne, la France, l'Australie, la Finlande et Taïwan. Au total, neuf organismes de sécurité de gouvernements étrangers contribuent actuellement à un accord de partage des coûts pour améliorer et développer ce système. Cette initiative a permis d'investir beaucoup plus dans l'amélioration du système que le BST n'aurait pu se le permettre à lui seul.

Le programme de formation suivant la Méthodologie intégrée d'enquête de sécurité élaborée par le BST a suscité beaucoup d'intérêt de la part d'autres organismes de sécurité au Canada et à l'étranger. De nombreuses demandes de participation à ce programme de formation nous sont parvenues. Bien que le BST n'offre pas en général de formation à d'autres intéressés, les places libres dans les séances de formation d'enquêteurs ont été offertes à des représentants d'autres organismes de sécurité des transports. Jusqu'à présent, des participants des États-Unis et des Pays-Bas ont bénéficié de ce programme de formation.

Le BST appuie activement les travaux de deux organisations des Nations Unies : l'Organisation maritime internationale (OMI) et l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Le BST a participé à la prestation de cours sur les enquêtes sur les accidents maritimes, parrainés par l'OMI, qui sont donnés tous les ans à des représentants de pays du tiers monde à l'Académie maritime internationale à Trieste (Italie). Le personnel du BST a régulièrement appuyé la délégation canadienne au Comité de la sécurité maritime de l'OMI, ainsi qu'aux réunions du Sous-comité de mise en œuvre par l'État du pavillon et du Sous-comité de conception et d'équipement de navires. Le BST a également participé à des conférences sur les enregistreurs de bord parrainées par le Groupe de travail sur les enregistreurs de données de route des navires de la Commission électrotechnique internationale et le National Transportation Safety Board. En outre, le BST a assumé la direction de la délégation canadienne à la réunion du Groupe d'enquête sur les accidents de l'OACI et coordonnera les observations du Canada en réponse aux lettres aux États publiées par l'OACI à la suite de cette réunion. Le BST a également été reconnu à titre d'observateur aux réunions annuelles du Groupe d'experts des enquêtes sur les accidents de la Conférence européenne de l'aviation civile.

Le BST participe aux activités d'associations internationales comme le Forum international des enquêteurs sur les accidents maritimes, l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI), l'Association internationale d'ergonomie et la Fondation pour la sécurité aérienne.

II.4 Autres points à noter sur le rendement

Priorités pan-gouvernementales

Le BST a contribué à la réalisation de deux priorités pan-gouvernementales présentées dans le discours du Trône d'octobre 1999.

Le BST a contribué à l'initiative Un Canada fort et uni en collaborant avec les provinces. Des ententes de collaboration ont été conclues avec le médecin légiste en chef de chaque province. Des accords ont également été conclus avec un nombre de gouvernements provinciaux en ce qui concerne les lignes ferroviaires sur courtes distances de compétence provinciale. Aux termes de ces accords, le BST doit fournir des services d'enquête sur les accidents aux provinces (se reporter à la page 20 pour prendre connaissance des réalisations à ce titre). Au lieu d'acquérir leurs propres connaissances spécialisées, les provinces ont choisi de faire appel au BST aux termes d'une entente de recouvrement des coûts. Ces accords permettent aux gouvernements provinciaux de répondre à leurs besoins de façon rentable et efficace.

Le BST a également contribué à l'initiative La place du Canada dans le monde en participant à un nombre d'initiatives internationales dirigées par l'Organisation maritime internationale et l'Organisation de l'aviation civile internationale (se reporter aux pages 20-21 pour de plus amples détails). Le Canada est reconnu à titre de chef de file mondial dans le domaine des enquêtes sur les accidents de transport. Le système d'enregistreur des données de bord du BST est actuellement utilisé en vertu d'un accord de licence par six autres pays, et la Méthodologie intégrée d'enquête de sécurité retient l'attention d'autres organismes de sécurité. Des gouvernements étrangers font fréquemment appel au BST pour qu'il prête main-forte à certaines portions des enquêtes sur des accidents dans leur pays. De plus, le travail du BST dans le cadre de l'enquête sur l'écrasement du vol 111 de la Swissair a mis en lumière l'expertise technique et les compétences de son personnel, qui s'est mérité des éloges partout dans le monde.

Initiative d'amélioration du service

Le BST a entrepris des travaux afin de donner suite à l'engagement à l'échelle du fédéral visant à rehausser le degré de satisfaction des Canadiens à l'égard de la prestation des services du gouvernement. La première étape consistait en une enquête auprès des personnes directement intéressées aux constatations du BST afin de pouvoir établir un niveau de référence en vertu duquel les améliorations seraient mesurées. Cette enquête a été menée en 1999-2000 (se reporter aux pages 16-17 pour de plus amples renseignements). Des initiatives ont été entreprises afin d'aborder les questions pour lesquelles des améliorations s'imposaient, en mettant particulièrement l'accent sur l'amélioration de l'opportunité des rapports.

Le BST participe également à des efforts interministériels visant à définir le rôle du gouvernement fédéral dans l'aide à fournir aux familles de victimes d'accident du transport. Cette initiative découle des importants accidents d'aviation partout sur la planète qui se sont produits ces deux dernières années et de la demande croissante des familles de victimes pour des renseignements.

Le BST procède également actuellement à l'examen de ses Règlements afin de rationaliser les exigences en matière de rapports qui sont imposés au secteur des transports et de simplifier le langage employé afin d'assurer une meilleure compréhension par tous les Canadiens.

Stratégie d'information financière et Norme générale de classification

Le BST travaille activement à la mise en œuvre de la Stratégie d'information financière du gouvernement et accomplit des travaux préparatoires à la mise en place de la Norme générale de classification. Le BST est actuellement à jour en ce qui concerne les échéanciers de mise en œuvre de ces deux initiatives à l'échelle du fédéral. Toutefois, ces deux initiatives demandent des ressources considérables du BST, et ce, non seulement dans le secteur des Services intégrés, mais également dans les services d'exécution.

Partie III : Groupement des rapports

III.1 Modernisation de la fonction de contrôleur

Bien que le BST ne soit pas l'un des ministères pilotes de cette initiative, en 1999-2000, le BST a complété une évaluation de base de l'état de la fonction de contrôleur au sein de l'organisme. Cette évaluation s'est fondée sur le modèle de la capacité de gestion financière élaboré par le Bureau du vérificateur général du Canada. Les résultats de cette évaluation seront affichés sur le site Web du BST. Un plan de travail pluriannuel est actuellement en cours d'élaboration afin de définir les priorités et les stratégies du BST visant la modernisation de la fonction de contrôleur, plan qui s'inspirera des résultats de l'évaluation de base. À titre de chef de file de la mise en œuvre de cette initiative gouvernementale parmi les petits organismes, le BST s'est engagé à faire bénéficier d'autres petits organismes de son expérience.

III.2 Gestion du matériel

En guise de préparation à la mise en œuvre de la Stratégie d'information financière et de la comptabilité d'exercice, le BST a dressé l'inventaire complet de ses actifs financiers et de ses stocks de matières consommables. Les coûts historiques de ces biens ont été déterminés et leur valeur comptable nette actuelle a été calculée. Ce processus a révélé que de nombreux biens du BST sont désuets et qu'ils doivent être remplacés. Un nouveau système informatisé de gestion des biens a été acheté et sera mis en service sous peu. Ce système sera pleinement intégré au système de gestion financière du BST. La détermination du cycle de vie des biens est presque terminée et servira à élaborer un plan pluriannuel de remplacement des immobilisations. La détermination et l'évaluation des stocks de matières consommables sont également complétées, et on a déterminé les stocks actuels qui devront être écoulés.

En outre, le BST a récemment entrepris la restructuration de la fonction de gestion du matériel. Les rôles et les responsabilités ont été précisés. De plus, les activités de passation de marché et d'approvisionnement seront intégrées de plus près à la gestion des biens. De nouveaux profils de compétences seront élaborés pour tout le personnel de gestion du matériel, et un programme de perfectionnement professionnel sera mis en œuvre afin que le personnel puisse acquérir de nouvelles connaissances et compétences.

Partie IV : Rendement financier

IV.1 Aperçu du rendement financier

Le BST a commencé l'année avec des autorisations de 23,3 millions de dollars. Un budget supplémentaire de 15,4 millions de dollars a par la suite été approuvé pour reporter les fonds non utilisés de l'année précédente, pour des ajustements par suite de négociations collectives et pour les coûts exceptionnels de l'enquête sur l'accident du vol 111 de la Swissair. Des transferts de l'ordre de 1,8 million de dollars ont également été faits à même les crédits du Conseil du Trésor, haussant ainsi le total des autorisations qui est passé à 40,4 millions de dollars. En 1999-2000, le BST a dépensé 39,1 millions à même ses autorisations totales de 40,4 millions de dollars. L'écart de 1,3 million provient des dépenses inférieures à celles qui avaient été prévues au titre de l'enquête sur l'accident de la Swissair et d'un solde non utilisé d'environ 250 000 $ au titre des traitements en raison de postes vacants.

Les dépenses globales du BST, n'incluant pas les coûts de l'enquête de la Swissair, représentent un coût d'environ 0,84 $ par citoyen canadien. Si l'on ajoute les coûts de l'enquête de la Swissair, ce chiffre monte à 1,28 $ par citoyen canadien. Il s'agit d'un bien petit prix à payer pour maintenir la capacité du Canada de faire enquête sur d'importants manquements à la sécurité dans quatre modes du réseau de transport national.

Figure 7

IV.2 Tableaux financiers récapitulatifs

Seuls les tableaux financiers suivants s'appliquent au BST :

Tableau 1 : Sommaire des crédits approuvés

Tableau 2 : Comparaison des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Tableau 3 : Comparaison historique des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Tableau 1: Sommaire des crédits approuvés

Tableau 2 : Comparaison des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Tableau 3: Comparaison historique des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Figure 8

En 1998-1999 et 1999-2000 les dépenses sont beaucoup plus élevées dû aux coûts de l'enquête de la Swissair s'élevant respectivement à 34,0 million et 12,4 million de dollars.

Partie V : Aperçu du Ministère

V.1 Mandat, vision et mission

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est un organisme indépendant créé en 1990 par une loi du Parlement (Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents des transports et de la sécurité des transports). En vertu de cette loi, la mission du BST consiste essentiellement à promouvoir la sécurité dans les éléments de compétence fédérale du transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline. Le Bureau s'acquitte de son mandat en procédant à des enquêtes indépendantes et, au besoin, à des enquêtes publiques sur les événements de transport. L'objet de ces enquêtes est de constater les causes et les facteurs qui contribuent aux événements et de constater les manquements à la sécurité qui peuvent faire l'objet de recommandations destinées à améliorer la sécurité et à réduire ou à éliminer les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens et l'environnement. Le BST est le seul organisme autorisé à faire des constatations sur les causes et les facteurs qui contribuent aux événements sur lesquels il fait enquête.

La juridiction du BST s'étend sur tous les événements de transport au Canada ainsi que dans son espace aérien. Le Bureau peut également représenter les intérêts canadiens dans le cadre d'enquêtes étrangères sur les accidents de transport faisant intervenir des navires, du matériel roulant de chemin de fer ou des aéronefs enregistrés, fabriqués ou pour lesquels une licence a été délivrée au Canada. De plus, le Bureau s'acquitte de certaines obligations du Canada dans le domaine de la sécurité des transports au sein de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) et de l'Organisation maritime internationale (OMI).

V.2 Cadre de fonctionnement

Le BST offre des services aux Canadiens en général et à divers groupes particuliers, comme les constructeurs, les propriétaires, les exploitants et les organismes de réglementation au sein du réseau de transport, par le biais d'un secteur d'activité : la promotion de la sécurité des transports. Ce secteur d'activité est divisé en deux secteurs de service : les Enquêtes et les Services intégrés.

Le secteur de service des Enquêtes est chargé de mener des enquêtes indépendantes sur les événements maritimes, ferroviaires, aériens et de pipeline et de préparer des rapports sur les constatations et les manquements à la sécurité mis en évidence, notamment des recommandations fondées sur ces constatations. Ce secteur de service comprend les activités de la Direction générale de la coordination des enquêtes, le bureau des membres du BST et les activités des Divisions de la performance humaine et de la macro-analyse au sein de la Direction générale de l'analyse et des stratégies de l'information.

Le secteur de service des Services intégrés comprend la prestation de services de gestion et de soutien internes dans les domaines des ressources humaines, des finances, de l'administration, de l'informatique, des politiques et de la planification, et des communications. Ce secteur de service comprend les activités de la Direction des services intégrés et celles des Divisions des communications, de l'informatique et de la gestion de l'information au sein de la Direction générale de l'analyse et des stratégies de l'information.

Figure 9 : Organigramme du BST

Partie VI : Renseignements supplémentaires

VI.1 Personnes-ressources pour obtenir des renseignements supplémentaires

Prière d'adresser les demandes de renseignements à :

Jean L. Laporte
Directeur, Services intégrés
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Place du Centre
200, promenade du Portage
4^e étage
Hull (Québec)
K1A 1K8

Courriel :jean.laporte@bst.gc.ca
N^o de tél. : (819) 994-8004
N^o de téléc. : (819) 997-2239

On peut obtenir d'autres renseignements sur le site Web du BST à :
www.bst.gc.ca

VI.2 Lois appliquées et règlements connexes

On peut consulter La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports au site Web du BST. Les règlements connexes sont disponibles sur support imprimé seulement.

VI.3 Rapports annuels prévu par la loi et autres rapports ministériels

En vertu de la loi, le BST doit rendre compte au Parlement de ses activités, constatations et recommandations pour chaque année financière. On peut se procurer le Rapport annuel de 1999-2000 au Parlement auprès du BST sur demande. La loi exige également que le vérificateur général du Canada effectue une vérification annuelle des états financiers du BST et que ces états et le rapport de vérification correspondant soient déposés devant chaque chambre du Parlement. On peut se procurer les états financiers et le rapport de vérification de 1999-2000 auprès du BST sur demande.

Le BST rend compte publiquement de toutes ses enquêtes. On peut consulter tous les rapports d'enquête du BST depuis 1995 sur le site Web. Le BST publie également des rapports statistiques périodiques pour chacun des quatre modes de transport. Ces rapports sont également disponibles sur le site Web. Enfin, le BST publie un périodique sur la sécurité intitulé Réflexions.

Annexes

A - Description du processus d'enquête du BST

B - Accords de coopération du BST (protocoles d'entente)

C - Adresses Internet d'autres organismes

Annexe A

Description du déroulement des enquêtes du BST

Le BST peut décider des événements sur lesquels il fait enquête. Sa politique est de faire enquête seulement sur les événements qui risquent de déboucher sur la formulation d'une mesure de sécurité ou qui suscitent un grand intérêt du public en ce qui concerne la sécurité des transports.

Dans l'accomplissement de ses fonctions, le BST recherche l'ouverture d'esprit, l'équité, la compétence et l'intégrité. Les enquêtes et les rapports d'enquête doivent donc recueillir un maximum de renseignements visant à promouvoir la sécurité tout en respectant les droits des intéressés.

Politique de classification des événements

Environ 3 500 événements de transport sont signalés au BST chaque année conformément à ses exigences de déclaration obligatoire. En raison de considérations d'ordre pratique, seule une petite partie de ces incidents feront l'objet d'une enquête. De nombreux événements justifient une enquête du BST dans la mesure où ils offrent la possibilité d'acquérir de nouvelles connaissances sur les manquements à la sécurité sous-jacents qui compromettent la sécurité des transports. Mais la plupart des événements signalés n'offrent pas en soi d'intérêt suffisant pour accroître les connaissances du BST sur les manquements à la sécurité. Toutefois, un vaste examen de l'ensemble de ces événements faisant intervenir des phénomènes ou des facteurs semblables est parfois justifié.

La gestion efficace des ressources et la promotion de la sécurité des transports dépendra de l'identification rapide par le BST de chaque événement, ainsi que des situations ou des conditions dangereuses, pouvant mener à une amélioration de sécurité importantes. À cet effet, le BST a mis au point un système de classification à cinq niveaux. Chaque événement est classé en fonction d'un processus d'évaluation du risque et la décision est prise de faire enquête ou non.

Le principal critère permettant de déterminer si un événement, dans n'importe quel mode, fera l'objet d'une enquête est de savoir si cette analyse est susceptible de mener à une réduction du risque auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement. Les autres critères sont notamment les suivants :

• prise en compte de toute obligation ou engagement du BST en vertu d'accords internationaux, aide aux provinces ou autres nations, etc.



• prise en compte du niveau d'attente du public à l'égard des enquêtes du BST.

La Politique de classification des événements et les critères détaillés d'évaluation du risque sont décrits sur le site Internet du BST.

Processus d'enquête

Sur le terrain

Le nombre d'enquêteurs envoyés sur les lieux d'un incident pour mener une enquête varie d'un enquêteur, pour une enquête relativement simple, à 20 à 30 pour une enquête importante.* Cette étape peut durer d'une journée à plusieurs semaines ou mois. Dans tous les cas, une personne responsable est nommée pour mener l'enquête. En général, cette étape peut comprendre l'examen des lieux, l'examen de l'équipement, du véhicule ou de l'épave, des entrevues avec les témoins, la collecte de documents pertinents et la sélection et le retrait de morceaux d'épave particuliers en vue d'un examen plus approfondi.

Phase postérieure

Un grand nombre d'activités se déroulent entre le moment où l'équipe d'enquête quitte les lieux de l'événement jusqu'à ce que l'enquêteur responsable produise le rapport initial. Cette étape peut prendre jusqu'à six mois selon la taille et la complexité de l'enquête. Les activités au cours de cette phase peuvent comprendre la collecte et l'examen de tous les dossiers de Transports Canada/Office national de l'énergie, des entreprises, des véhicules et autres dossiers, des entrevues avec le personnel des compagnies et de Transports Canada/Office national de l'énergie, un examen en laboratoire des morceaux d'épave choisis, la lecture et l'analyse des enregistreurs, un travail de simulation et l'examen des rapports d'autopsie et de toxicologie. L'enquêteur responsable, avec l'appui des autres enquêteurs de l'équipe, est chargé de réunir et d'analyser toute l'information collectée et de produire un rapport provisoire.

Production du rapport

Le rapport d'enquête provisoire est examiné par le Bureau et peut être accepté, modifié ou renvoyé en vue d'un travail plus poussé. Une fois approuvé, le rapport est envoyé, sous pli confidentiel, aux «personnes directement intéressées par les constatations» afin d'obtenir leurs commentaires. Les commentaires reçus de ces personnes sont examinés

*Nota : le processus normal ne s'applique pas à l'enquête de la Swissair, à son apogée, l'enquêteur désigné dirigeait ou coordonnait le travail d'environ 4 000 employés du gouvernement, des contractuels et des volontaires. L'enquête sur le terrain se poursuit toujours.

par le Bureau et peuvent donner lieu à une modification du rapport. Cette méthode permet d'assurer à la fois l'équité et l'exactitude du rapport. Le rapport est ensuite parachevé, imprimé et rendu public. La norme de rendement du BST consiste à publier les rapports dans l'année qui suit l'événement. Toutefois, les rapports relatifs à des événements très complexes ou inhabituels peuvent prendre plus longtemps.

Liste des questions-clés en matière de sécurité

Le BST fait enquête sur des accidents et des incidents précis et les analyse. Il surveille également les grandes tendances et les nouvelles questions de sécurité et en tient une liste. Il existe un certain nombre de secteurs où les risques pour la sécurité sont suffisants pour justifier que l'industrie du transport et le gouvernement consentent des efforts supplémentaires pour y remédier et réduire le nombre de nouvelles pertes accidentelles. Le BST croit qu'en travaillant ensemble, les participants au milieu du transport canadien peuvent réduire ou éliminer les manquements à la sécurité associés à ces questions. Chaque année, parallèlement au rapport annuel, le BST remet cette liste des questions-clés en matière de sécurité importante au Parlement. La liste la plus récente est accessible sur le site Internet du BST.

Annexe B

Coopération / Interaction du BST

Coopération / Interaction du BST (gouvernement fédéral)

Annexe C

Adresses Internet d'autres organismes

On peut consulter d'autres renseignements sur la sécurité des transports au Canada auprès d'autres organismes du gouvernement fédéral qui jouent un rôle dans ce domaine. Les adresses Internet des principaux organismes sont les suivantes :

D'autres renseignements sur la sécurité des transports dans d'autres pays sélectionnés est disponible sur les sites Internet suivants: