Formulaire de demande d'adhésion

Veuillez indiquer la catégorie de votre choix et remplir la section sur les renseignements personnels et, au besoin, la section sur l'adhésion-cadeau :

	Membre Participant*	Membre Plus*
Une personne	26,50$____	53,00$____
Une famille	53,00$____	84,80$____
Membre associé	42,40$____
Membre aîné	21,20$____
Grands-parents	42,40$____
Garde d'enfants	42,40$____

*La taxe est comprise.

Pour vous inscrire comme Groupe membre, communiquez avec le Bureau des Services aux membres.

Renseignements personnels

Nouvelle adhésion ___ Renouvellement ___
N^o de carte ___________________ Adhésion-cadeau ___

Nom _________________________________________
Nom au complet, tel qu'il apparaîtra sur la carte

Nom _________________________________________
Nom au complet de l'autre personne titulaire de la carte (exclut les catégories « une personne »)

Adresse _______________________________

Ville _________________________  Province/État_______

Code postal/Code zip___________________________

Téléphone :
(domicile)________________  (travail)___________________

Courriel______________________________

Le Bureau des Services aux membres vous enverra, de façon régulière, de l'information importante par courriel, afin que vous profitiez pleinement des avantages de votre adhésion.

Correspondance: En français___ En anglais___

Renseignements pour l'adhésion-cadeau

Nom de l'acheteur____________________________

Adresse___________________________________

Ville _________________________ Province/État_______

Code postal/Code zip_______________

Téléphone :
(domicile)_______________ (travail)______________

L'adhésion-cadeau doit être envoyée :

___ à l'acheteur (détails fournis ci-dessus)
___ au(x) bénéficiaire(s)(détails fournis dans la section de renseignements personnels)

Mode de paiement

Total $_______($CAN)

___ Chèque ci-joint
(à l'ordre de la Société du Musée des sciences et de la technologie du Canada)

____ Visa   ____MasterCard

____________________    ___/___
Numéro de carte                 Date d'expiration

Titulaire de la carte de crédit ______________________

Signature ____________________________________

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