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Home   Visas and Immigration INADMISSIBILITY ISSUES Application Form for Authorization to Return to Canada
Application Form for Authorization to Return to Canada |
Temporary entry - Séjour temporaire | Client ID/Numéro de Client | | Family name
Nom de famille | First name
Prénom | Second name
Autre prénom | Other name (Alias)
Autres noms | Date of birth
Date de naissance | D- J | M | Y-A | Place of birth
Lieu de naissance | Citizenship
Citoyenneté | | | | | Passport number
No du passeport | Passport expiry date
Date d'expiration du passeport | Country of issue
Pays de déliverance | Sex
Sexe | Marital status
Etat matrimonial | Present occupation
Emploi actuel | Name and address of employer
Nom et adresse de l'employeur | Present address
Adresse actuelle | Address in home country
Adresse dans le pays d'origine | Immigration status in the USA Valid until - Valide jusqu'au
Statut d'immigration aux États-Unis | D-J | M | Y-A | | | | | | | |
During the past five years have you lived in any country other than your country of citizenship or permanent residence for more than six months? - Au cours des derniers cinq ans avez-vous véçu dans un pays pendant plus de six mois, mis à part vos pays de naissance et de résidence actuelle? If "yes", list countries and length of stay
Si la réponse à la question est <<oui>>, indiquer le nom du pays et la durée du séjour | ___Yes / Oui ___ No / Non | | Length of stay - Durée du séjour
From To
M Y-A M Y-A | Country
Pays | Length of stay - Durée du séjour
From To
M Y-A M Y-A
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| Explain your purpose for coming to Canada - Expliquer les motifs de votre voyage au Canada | Complete Section A or B - Remplir la section A ou B A You are seeking authorization to re-enter Canada prior to the expiry of an Exclusion Order. - Vous demandez l'autorisation de retourner au Canada avant l'écheance d'un ordre d'exclusion.
| Date of Exclusion Order - date de l'ordre d'exclusion | | | Port of Entry where you were excluded - Point d'entrée où vous avez été exclu | | | Reason for exclusion - Motif de l'exclusion | | | Attach copies of - Joindre les copies de -> | - Exclusion Order - l'ordre d'exclusion | | | - Confirmation of Departure - la confirmation de départ |
B You are seeking Permission to Return to Canada because you are the subject of a Deportation Order. - Vous demandez une autorisation de retour au Canada parce que vous faites l'objet d'un ordre d'expulsion | Date of Deportation Order - date de l'ordre d'expulsion | | | Office of Issue - Bureau émetteur | | | Reason for Deportation - Motif de l'expulsion | | | Attach copies of - Joindre les copies de –> | - Deportation Order - l'ordre d'expulsion | | | - Confirmation of Departure - de la confirmation de départ |
Have you ever:
Répondre aux questions suivantes : | Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases?
Vous a-t-on jamais traité(e) pour une maladie mentale ou physique grave, ou pour une maladie contagieuse ou chronique | ___ Yes / Oui ___ No / Non |
Committed any criminal offence in any country?
Vous a-t-on jamais trouvé(e) coupable d'un acte criminel? | ___ Yes / Oui ___ No / Non |
Been refused admission to or ordered to leave Canada?
Vous a-t-on jamais refusé l'admission au Canada ou obligé de quitter le Canada? | ___ Yes / Oui ___ No / Non |
Been refused a visa to travel to Canada?
Vous a-t-on jamais refusé l'autorisation de séjour au Canada? | ___ Yes / Oui ___ No / Non |
In periods of either peace or war, have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity
En période de paix ou de guerre, avez-vous déjà participé à la commission d'un crime de guerre ou d'un crime contre l'humanité? | ___ Yes / Oui ___ No / Non | If you answered "yes"to the above, please provide details You may be required to provide an RCMP or FBI police clearance.
Si vous avez répondu <<oui>> à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez préciser. Vous pourriez être obligé de fournir un extrait de casier judiciaire délivré par la GRC ou par le FBI | |
I declare that I have answered all required questions in this application fully and truthfully.
Je déclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, precis et conformes aux faits.
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Signature of applicant - Signature du demandeur Date D-J M Y-A
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Instructions for Temporary Resident Permit
