Conseil de la radiodiffusion et des télécommunications canadiennes | Canadian Radio-television and Telecommunications Commission
 

Symbole du Gouvernement du Canada
 

Certification d'une émission canadienne

Déclaration de citoyenneté ou de résidence permanente

ANNEXE 4

 

Par la présente, je déclare et atteste que:
 
1) Je suis (veuillez cocher)
 
  a) citoyen Canadien
 
   i) de naissance
 		 (  )
   ii) naturalisé
 		 (  )
     (Date de la naturalisation: _________________)
                                      (année/mois/jour)
 
OU
 
  b) résident permanent du Canada au sens de la Loi sur l'immigration (  )
 
   (Date d'obtention du status de résident permanent: _________________)
                                                                          (année/mois/jour)
 
2) J'ai rempli les fonctions de ________________________________
 
  du _________________________
    (année/mois/jour)		 au ____________________________
    (année/mois/jour)
 
  sur la production intitulée: ______________________________________
 
3) Mon adresse actuelle est:
 
  _______________________________
(numéro/rue/app.)		 _______________________________
(ville)
 
  _______________________________
(province)		 _______________________________
(code postal)
 
4) À la demande du Conseil de la radiodiffusion et des télécommunications canadiennes (CRTC), je consens à fournir les preuves documentaires de mon statut de citoyen ou de résident permanent du Canada.
 
Nom du requérant
 

En lettres moulées (nom de famille)
 
(prénom)
_________________________________
(signature du requérant)
 		 _____________________________
(date)


Ce document est disponible, sur demande, en média substitut.
CRTC - Annexe 4 (2006-01-04) - Certification d'une émission canadienne - Déclaration de citoyenneté ou de résidence permanente

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