Relativement à une demande ou renouvellement de licence de
Classe A
Pour la fourniture de services de télécommunication internationale de base
AFFIDAVIT
Je, ___________________________(nom de la personne), DE
___________________(cité, ville, etc.), FAIS SOUS SERMENT LA DÉCLARATION
SUIVANTE :
1. J’ai personnellement connaissance des questions qui font l’objet de la
déposition ci-après, sauf lorsqu’il y est déclaré que ces questions se fondent
sur des renseignements et des convictions, et, dans ce dernier cas, je les tiens
fermement pour vraies.
2. En date du présent affidavit, je suis ___________________(titre du
poste) de la requérante.
3. La requérante de licence de classe A est une société constituée
_______________(insérer la date de constitution en société), en vertu des
lois
de ________________________ (insérer la compétence de constitution en société,
par ex., le Canada ou une province).
4. Le nom légal de la requérante est __________________ et elle opère au
Canada sous la(les) raison(s) sociale(s) ___________________________.
5. L’adresse de la requérante est (inclure l’adresse postale complète,
les numéros de téléphone et de fax, l’adresse de courriel) :
6. Le gestionnaire responsable (le gestionnaire responsable est l'unique point
de contact avec le Conseil et veille à ce que le formulaire du Profil de l'entité
déclarante (PED) soit rempli tel que requis par la condition de licence numéro 4) :
Nom du gestionnaire responsable :
Titre :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de télécopieur :
Courriel :
7. La requérante (exploite/n’exploite pas) des installations de
télécommunication utilisées dans le transport de trafic de services de
télécommunication de base entre le Canada et un autre pays.
8. La requérante (exploite/n’exploite pas) de l’équipement de
télécommunication qui convertit (i) des minutes de trafic international de base
commuté par circuit en provenance du Canada en trafic autre que commuté par
circuit, ou (ii) du trafic autre que commuté par circuit en provenance de
l’extérieur du Canada en minutes de base à destination du Canada.
9. La requérante consent à l’annulation de toute licence qui lui a été
antérieurement attribuée en vertu de l’article 16.3 de la Loi sur les
télécommunications, au moment de l’attribution de la licence visée par la
présente demande.
FAIT SOUS SERMENT DEVANT MOI
| dans la ville de ___________________, |
) |
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| dans la province d ________________, |
) |
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| le ____ jour d __________2005. |
) |
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) |
_________________________ |
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) |
(signature du déposant) |
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) |
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| _______________________________ |
) |
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un commissaire, etc. |
) |
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Mise à jour :2005-06-28 |
