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Anciens Combattants Canada - Les jeunes et les éducateurs

Autorisation de montrer des enregistrements audio/visuels et de publier des extraits

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Je, soussignée autorise Anciens Combattants Canada à faire les photographies, films, enregistrements sonores ou magnétoscopiques précisés ci-après et à les utiliser ou les publier à des fin médicales, scientifiques ou éducatives.

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(Nom de famille), (Prénoms)


Autorisation pour extraits Oui Non
Matériel écrit    
Photographies    
Films    
Enregistrements sonores    
Enregistrements sur bande magnétoscopique    
Internet    

Utilisation du matériel :
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Mention de source (le cas échéant) :
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Je formule les restrictions suivantes :
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Ce consentement demeure en vigueur jusqu'à ce que moi-même ou mon représentant autorisé avise par écrit Anciens Combattants Canada de son annulation.

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Enseignant/Agent communautaire

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Témoin

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Date

 
Mise à jour : 2005-7-5