La lettre ci-après peut être modifiée en fonction de votre situation et de vos besoins particuliers.

À qui de droit

Je (Nous), soussigné(s), ____________________ (nom au complet du ou des parents ayant la garde ou non de l'enfant/du ou des tuteurs), _______________ (parent ayant la garde /parent(s) n'ayant pas la garde ou tuteur légal/tuteurs légaux) de

Nom de l'enfant au complet : ___________________________

Date de naissance (jj/mm/aa) : _________________________

Lieu de naissance : __________________________________

Numéro du passeport canadien : _______________________

Date de délivrance du passeport (jj/mm/aa) : ______________

Lieu de délivrance du passeport : _______________________

autorise (autorisons) mon (notre) enfant/pupille, __________________ (nom de l'enfant au complet) à voyager avec

Nom au complet de l'adulte accompagnateur : ____________

Numéro du passeport canadien ou étranger : _____________

Date de délivrance du passeport (jj/mm/aa) : _____________

Lieu de délivrance du passeport : ______________________

afin de se rendre à/en/au/aux ____________________ (nom du pays) du ________ au __________ (dates du voyage : départ et retour). Pendant cette période, ____________________ (nom de l'enfant au complet) résidera chez __________________ (nom de l'hôte de l'enfant dans le pays étranger) à l'adresse suivante :

Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement : _________

Ville, province/État, pays : _____________

Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) __________

Toute question concernant la présente autorisation peut m'être (nous être) adressée à l'adresse suivante :

Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement : ___________

Ville, province/État, pays : _____________

Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) : _____________

Signature(s) : ____________________ Date : ____________

(Nom au complet et signature du ou des parents ayant la garde ou non de l'enfant/du ou des tuteurs)

Signé devant moi, ______________ (nom du témoin), ce ____________ (date) à

________________ (lieu).

Signature : ______________ (nom du témoin)