Demande d'indemnisation

Instructions

Prêteur

1. Nom, adresse et code postal du prêteur (en lettres moulées)
    
2. Nº de transit de l'ACP
    
3. Nº de prêt ou de folio du prêteur
    
4. Nom, adresse et code postal du prêteur à qui le paiement devrait être transmis (si différents de ceux indiqués à la case 1)
    
5. Nº d'enregistrement du prêt

Emprunteur

6. Nom, adresse et code postal de l'emprunteur (en lettres moulées)
    
7. S'il s'agit d'une franchise, indiquer le nom, adresse et code postal du franchisseur

Nom sous lequel l'entreprise est exploitée (si différent)

8. Historique de l'entreprise, raison pour laquelle le prêt a été accordé

Prêt

9. Pour chaque catégorie de prêt suivant, indiquez :
   • le montant des coûts admissibles
   • le pourcentage financé par le prêt PPE / FPEC
   • le calcul du montant admissible du prêt pour chaque catégorie de prêt (montant des coûts admissibles multiplié par le pourcentage financé par le prêt PPE / FPEC
      
   • Achat ou améliorations pour biens réels ou immeubles (propriétaire)
      
   • Améliorations locatives (locataire) - Nouvelles améliorations
      
   • Améliorations locatives (locataire) - Achat d'améliorations existantes
      
   • Matériel (à l'exclusion des logiciels)
      
   • Logiciels
      
   • Droits financés par le prêt FPEC/PPE
      
   • TOTAL ADMISSIBLE
      
10. Date d'approbation du prêt par le prêteur (Année, Mois, Jour)
     
11. Date du premier remboursement prévu (Année, Mois, Jour)
     
12. Date du premier achat ou engagement du principal pour les éléments d'actif financés par l'emprunteur (Année, Mois, Jour)

Sûreté et garanties ou cautionnements

13. Description de la sûreté et des garanties ou cautionnements pris
     
14. Raison(s) du défaut (entrer le code). Expliquer la raison de l'échec de l'entreprise
     

15. Décrivez la réalisation des éléments d'actif pris comme sûreté, les garanties ou les cautionnements et la responsabilité personnelle de propriétaire unique ou des associés. Les éléments d'actif pris en sûreté, les garanties ou les cautionnements ou la responsabilité personnelle de propriétaire unique ou des associés ont-ils été tous réalisés ? Sinon expliquez pourquoi ils n'ont pas tout été réalisés. Décrivez dans quelle mesure un recouvrement supplémentaire est possible.

    • Sûreté principale (Oui ou Non)
       
    • Sûreté supplémentaire prise sur les éléments d'actif de l'entreprise (Oui,Non ou Sans objet)
       
    • Garanties ou cautionnements, Personnes physiques (Oui,Non ou Sans objet)
       
    • Garanties ou cautionnements, Corporatifs (Oui,Non ou Sans objet)
       
    • Responsabilité personnelle du propriétaire unique ou des associés (Oui ou Non)

Information à donner sur chaque emprunteur (garant ou caution)

16. Information sur chaque emprunteur
     
    • Nom(s)
       
    • Situation
       
    • Codes de valeur nette
       
    • Jugement (Oui ou Non)
       
    • Date du jugement (Année, Mois, Jour)
       
    • Montant applicable au prêt FPEC/PPE
       
    • Taux d'intérêt du jugement

Perte

17. Date jusqu'à laquelle l'intérêt a été payé par l'emprunteur (Année, Mois, Jour) et taux d'intérêt
     
18. Date du prochain paiement prévu après la date en 17 (Année, Mois, Jour) et taux d'intérêt
     
19. Date de défaut. (Année, Mois, Jour) et taux d'intérêt
    Pour les prêts approuvés avant le ler avril 1999, en vertu de la LPPE
     
20. Date figurant sur l'avis de défaut (Année, Mois, Jour) et taux d'intérêt
    Pour les prêts approuvés le ou après le ler avril 1999, en vertu de la LFPEC
     
21. Principal impayé par l'emprunteur sur le ou les prêts (à la date indiquée en 19 ou 20), montal total des prêts (PPE et FPEC)
     
22. Principal impayé par l'emprunteur sur le ou les prêts (à la date indiquée en 19 ou 20), prêt PPE ou FPEC
     
23. Principal impayé par l'emprunteur sur le ou les prêts (à la date indiquée en 19 ou 20), % du total prêté représenté par le prêt PPE ou FPEC

Calcul de la perte

24. Date de la première remise de fonds (Année, Mois, Jour)
     
25. Date du dernier remboursement du principal (Année, Mois, Jour)
     
26. Total du montant déboursé moins total du principal remboursé égal principal non-remboursé
     
27. Total des frais juridiques, Total des autres frais
     
28. Méthode de répartition
     
29. %
     

30. Sommes provenant de l'aliénation de la sûreté, retranchées des créances prioritaires ou des créances privilégiées

    Codes - provenance du produit
     
    1. Biens réels ou immeubles
    2. Améliorations locatives - nouvelles
    3. Améliorations locatives - existantes
    4. Matériel
    5. Logiciels
    6. Autres élément d'actifs
    7. Garanties ou cautionnements de personnes physiques
    8. Garanties ou cautionnements corporatifs
    9. Responsabilité personnelle
    10. Divers
         
    • Date (Année, Mois, Jour)
       
    • Montant du produit
       
    • Code - provenance du produit
       
    • Méthode de répartition
       
    • %
       
    • Montant appliqué sur le prêt PPE/FPEC
       
31. Demande intérimaire
    Moins retenue (montant intégral du règlement à l'amiable ou des garanties ou des cautionnements)

Copies des documents pertinents suivants doivent accompagner la présente demande d'indemnisation :

• un formulaire de demande de prêt et/ou une copie des documents du prêteur attestant l'approbation du prêt;
   
• la demande d'enregistrement du prêt;
   
• factures, contrats et conventions de vente, contrat de franchise, déclaration du vendeur ou tout autre preuve à l'appui des coûts détaillés des éléments d'actif financés;
   
• preuve que les éléments d'actif financés par le prêt ont été payé par l'emprunteur (chèques payés, bordereaux de carte de crédit, facture acquittée du vendeur);
   
• état de compte du prêt de l'emprunteur (imprimé informatique, etc.) indiquant la date et le montant du prêt déboursé par le prêteur, tous les remboursements de principal et les paiements d'intérêts, et toutes les autres écritures au compte du prêt;
   
• le document de prêt ou billet à ordre;
   
• si le taux d'intérêt est fixe, le document qui appuie le taux hypothécaire résidentiel du prêteur;
   
• les documents relatifs à la sûreté principale, aux sûretés supplémentaires, aux sûretés de substitution ainsi qu'aux garanties ou cautionnements;
   
• les documents relatifs à toute révision des modalités de remboursement;
   
• l'avis de défaut et la demande de paiement;
   
• les documents attestant la vente de sûretés;
   
• les relevés et documents relatifs aux sûretés non réalisées, y compris les garanties ou cautionnements, ou la responsabilité personnelle du propriétaire unique ou des associés;
   
• les documents relatifs à toute forme de règlement avec l'emprunteur ou des tiers, y compris des garants ou des cautions;
   
• les factures et reçus justifiant les frais dont le prêteur demande le remboursement, ainsi que la preuve de paiement;
   
• les honoraires d'avocat détaillés, indiquant le total d'heures consacrées au dossier, le travail effectué et le tarif horaire des honoraires facturé, ainsi que les preuves de paiement;
   
• l'exposé de la demande, du jugement et du bref d'exécution;
   
• les documents liés à la faillite et à la mise sous séquestre;
   
• toute demande approuvée de prorogation du délai pour la présentation d'une demande d'indemnisation;
   
• les documents étayant les mesures de saisie-exécution du bailleur à l'égard de la sûreté du prêt, s'ils sont disponibles; sinon, un compte rendu détaillé de la saisie;
   
• l'évaluation;
   
• dans le cas des prêts accordés avant le ler avril 1993, la demande de prêt signée par l'emprunteur et certifiée par un agent responsable du prêteur.

Attestation

Nous, soussigné agents autorisés du prêteur, certifions que :

• autant que nous sachions, l'information fournie dans le présent formulaire est véridique et exacte;
   
• pour les prêts accordés en vertu de la Loi et du Règlement sur le financement des petites entreprises du Canada, le prêteur :
   
  1. a exercé une diligence raisonnable, conformément aux exigences de la section 8 du Règlement, pour accorder, administrer et recouvrer le prêt;
      
  2. a pris toutes les mesures nécessaires pour réduire le plus possible la perte du prêt, comme l'exige le paragraphe 37(3) dudit Règlement;
      
  3. s'est conformé à toutes les exigences relatives à l'admissibilité de ladite Loi et dudit Règlement
      
• pour les prêts accordés en vertu de la Loi et du Règlement sur les prêts aux petites entreprises, une diligence raisonnable a été exercée pour réduire le plus possible le montant de la perte et que le prêteur s'est conformé à toutes les exigences relatives à l'admissibilité de ladite Loi et dudit Règlement.

Signature

• Nom et titre (en lettres moulées)
• Date (Année, Mois, Jour)
• Signature
• Nom de la personne ressource pour obtenir de l'information
• Nº de téléphone
• Nº de télécopieur

Veuillez adresser votre demande à :

Industrie Canada
Le programme de financement des petites entreprises du Canada
8e étage, tour Est
235, rue Queen
Ottawa (Ontario), Canada KlA OH5
Téléphone : (613) 954-554
Télécopieur : (613) 952-0290

Instructions

1. Indiquez le nom, l'adresse et le code postal du prêteur qui est responsable du compte du prêt.
    
2. Indiquez le numéro de transit du prêteur de la Ligne 1.
    
3. Indiquez le numéro de prêt ou de folio attribué au prêt par le prêteur.
    
4. Indiquez le nom, l'adresse et le code postal du prêteur (s'il s'agit d'un autre prêteur que la Ligne 1), ainsi que de la personne à qui le paiement devrait être adressé.
    
5. Indiquez le numéro d'enregistrement du prêt (6 chiffres) attribué par l'Le programme de financement des petites entreprises du Canada.
    
6. Indiquez le nom de l'emprunteur (tel qu'il a été enregistré), sa plus récente adresse et son code postal. Précisez le nom sous lequel l'entreprise est exploitée s'il diffère de celui de l'emprunteur.
    
7. Si l'entreprise est une franchise, indiquez le nom, l'adresse et le code postal du franchiseur.
    
8. Faites un historique de l'entreprise et la raison du prêt. Indiquez s'il y a eu un transfert de prêt entre emprunteurs ou prêteurs.
    
9. Pour chaque catégorie de prêt, indiquez :
    
   • le montant des coûts admissibles, appuyé de factures, contrats et preuves de paiement;
   • le pourcentage financé par le prêt PPE / FPEC comme indiqué sur le formulaire d'enregistrement; et
   • le calcul du montant admissible du prêt pour chaque catégorie de prêt.
      
10. Indiquez la date d'approbation du prêt par l'agent responsable du prêteur.
     
11. Indiquez la date prévue pour le premier remboursement du principal.
     
12. Indiquez la date du premier achat ou engagement des éléments d'actif. Cette date est la date indiquée sur la facture ou le contrat et non la date de paiement.
     
13. Décrivez les éléments d'actif, garanties ou cautionnements pris en sûretés au moment du prêt et toutes les modifications subséquentes.
     
14. Indiquez dans les cases les deux principaux motifs du défaut à l'aide des codes donnés ci-après. Expliquez de manière plus détaillée pourquoi la petite entreprise a échoué.
     
    1. Compétences insuffisantes en gestion
    2. Capitaux propres insuffisants
    3. Évolution défavorable de l'industrie, de l'économie
    4. Problèmes personnels du principal intéressé
    5. Plans et prévisions irréalistes
    6. Difficultés avec les principaux fournisseurs
    7. Départ de cadres clés
    8. Activités commerciales frauduleuses
    9. Épuisement trop rapide des disponibilités
    10. Autre
         
15. Décrivez brièvement la réalisation des éléments d'actif pris comme sûretés, les garanties ou cautionnements, la responsabilité personnelle du propriétaire unique ou des associés. Le cas échéant, expliquez les raisons pour lesquelles les éléments d'actif, les garanties ou cautionnements, la responsabilité personnelle du propriétaire unique ou des associés n'ont pas tous été réalisés, et dans quelle mesure ils sont récupérables.
     
16. Indiquez le nom ou les noms complets de chaque emprunteur, garant ou caution. Avec jusqu'à deux des codes suivants, indiquez ce qui décrit le mieux la situation de l'emprunteur, le garant ou la caution :
     
    1. Faillite
    2. Non localisable
    3. Règlement à l'amiable
    4. Dette éteinte
    5. Incapacité de rembourser
    6. Difficultés exceptionnelles
    7. Non-résident
    8. Mesures supplémentaires non rentables
    9. Recouvrement possible dans une certaine mesure
    10. Bonne possibilité de recouvrement

    Indiquez la valeur nette estimée du ou des emprunteurs, du ou des garants, de la ou des cautions à la date de préparation de la demande d'indemnisation.

    1. Néant
    2. 1 $ - 10,000 $
    3. 10,001 $ - 50,000 $
    4. 50,001 $ - 100,000 $
    5. Plus de 100,000 $.
    6. Inconnu
        
17. Indiquez la date jusqu'à laquelle l'intérêt a été payée par l'emprunteur et le taux d'intérêt à cette date.
     
18. Indiquez la date du prochain paiement prévu dans le contrat du prêt ou les révisions apportées au document du prêt. Indiquez le taux d'intérêt à cette date.
     
19. Pour les prêts approuvés en vertu de la LPPE, indiquez la plus récente de ces deux dates :
     
    • la date à laquelle l'intérêt ou le principal n'a pas été payé comme il aurait dû l'être;
    • la date jusqu'à laquelle les intérêts ont été payés par l'emprunteur.

    Veuillez indiquer le taux d'intérêt à cette date.

20. Pour les prêts approuvés en vertu de la LFPEC, indiquez la date fixée par le prêteur pour permettre à l'emprunteur de se conformer à une condition du document du prêt.
     
21. Indiquez le solde impayé de tous les prêts accordés à l'emprunteur, y compris le prêt PPE et le prêt FPEC.
     
22. Indiquez le solde impayé par l'emprunteur du prêt PPE ou du prêt FPEC à la date figurant en 19 ou 20.
     
23. Indiquez le pourcentage du prêt PPE ou du prêt FPEC par rapport à l'ensemble des prêts (divisez la ligne 22 par le montant indiqué en 21).
     
24. Indiquez la date de la première remise de fonds sur le prêt.
     
25. Indiquez la date du dernier remboursement du principal par l'emprunteur.
     
26. Indiquez tous les remboursements du principal effectués par l'emprunteur. L'annulation des versements (principal et/ou intérêt) doit faire l'objet d'écritures de contre-passation dans les 5 jours suivant la date à laquelle la somme a été enregistrée au crédit du compte.
     
27. Indiquez séparément les frais d'avocat et autres frais engagés par le prêteur pour recouvrir ou tenter de recouvrir sur le prêt (déduire toute taxe ou crédit remboursable).
     
28. Indiquez comment les coûts (Ligne 27) et produits (Ligne 30) sont attribués.

    Si les coûts ou les produits sont liés au prêt PPE, à un prêt FPEC ou d'autres prêts accordés par le même prêteur, ces coûts et/ou produits doivent être répartis proportionnellement entre les prêts respectifs d'une manière équitable pour toutes les parties et les circonstances pouvant justifier leur combinaison :

    1. les produits et coûts liés à la réalisation appartiennent clairement au prêt;
    2. lorsque les produits de la réalisation appartiennent clairement aux prêts respectifs, tous les coûts liés à tous les prêts combinés devraient être répartis proportionnellement en fonction des montants réalisés pour chaque prêt;
    3. lorsqu'il n'est pas possible de déterminer les produits et coûts qui se rattachent au prêt, les produits et coûts sont répartis proportionnellement en fonction du principal impayé de chaque prêt en cours à la date de défaut;
    4. si les méthodes susmentionnées ne peuvent s'appliquer, les produits et/ou coûts peuvent être calculés proportionnellement au principal impayé de chaque prêt faisant l'objet de l'exposé de la demande pour laquelle un jugement a été rendu.
        
29. Indiquez le pourcentage du partage des coûts et/ou des produits attribué au prêt PPE ou au prêt FPEC.
     
30. Indiquez la date, le montant et le code de la provenance du produit. Le cas échéant, répartir conformément aux taux indiqué en 28 et 29. Les créances prioritaires ou privilégiées devraient être déduites avant d'inscrire le montant du produit.
     
31. Entrez le montant de la retenue, dans le cas d'une indemnisation intérimaire (la retenue correspond au montant intégral des garanties ou des cautionnements ou au montant du règlement à l'amiable).