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Renseignements généraux:

* Rapporté par:  
* Téléphone:  
Fax:  
Adresse électronique:  
Organisation:  
Adresse d'I.P.:   142.78.41.58

Renseignements d'événement:

* Lieu:
* Date de l’incident (aaaa-mm-jj):
* Heure de l’incident (24 heures, locale): eg. 18:12

Renseignements d'aéronef/véhicule:

Aéronef/Véhicule - Premier:

Identification:
Type/modèle:
Enregistrement:
Transporteur/Opérateur:

Aéronef/Véhicule - Deuxième

Identification:
Type/modèle:
Enregistrement:
Transporteur/Opérateur:

Route:

Aéronef/Véhicule - Premier

Lieu de départ:
Arrêt en route:
Destination:

Aéronef/Véhicule - Deuxième

Lieu de départ:
Arrêt en route:
Destination:

Personnes impliquées:

Total: Morts: Blessés:

Premier aéronef:

Équipage Total: Équipage mort: Équipage blessé:
Passagers total: Passagers morts: Passagers blessés:
Autre total: Autres morts: Autres blessés:

Deuxième aéronef:

Équipage total: Équipage mort: Équipage blessé:
Passagers total: Passagers morts: Passagers blessés:
Autre total: Autres morts: Autres blessés:

* Description sommaire
(incluant l’impact opérationnel)

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