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Demande d'enregistrement
d'un autre objet du droit d'auteur

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Si vous désirez plus d'information lorsque vous remplissez le formulaire, voir la feuille « Instructions ». Veuillez écrire en lettres moulées.

1. Titre de l'objet (s'il y a lieu)

2. Objet
    Date
Catégorie A    M    J
  A. Prestation     1re fixation     1re exécution__   __   __
  B. Enregistrement sonore - 1re fixation__   __   __
  C. Signal de communication - 1re émission __   __   __


3. Titulaire(s)
A. Nom de famille : ____________________ Initiale : __ Prénom : __________________

B. Nom de la société (le cas échéant) : ______________________________________

C. Adresse :
a/s : _____________________________________________________

Rue : ____________________________________________________

Ville : _______________________

Prov./État : _______________________

Pays : ______________________

Code postal/ ZIP : _________________

Téléphone : __________________

Télécopieur : _____________________

Courriel : ____________________



4. Déclaration

Je déclare / Nous déclarons par la présente que le demandeur est :

Le titulaire du droit d'auteur visé par l'objet
Un cessionnaire du droit d'auteur visé par l'objet
Un preneur de licence du droit d'auteur visé par l'objet


5. Agent (s'il y a lieu)
Le demandeur est le même que le titulaire dont le nom figure à la section 3 OU

A. Nom de famille : ____________________ Initiale : __ Prénom : __________________

B. Nom de la société (le cas échéant) : ___________________________________

C. Adresse :
a/s : ____________________________________________________

Rue : __________________________________________________

Ville : _______________________

Prov./État : ______________________

Pays : ______________________

Code postal/ ZIP : _________________

Téléphone : __________________

Télécopieur : _____________________

Courriel : ____________________



(Réservé à l'Office de la propriété intellectuelle du Canada)


Veuillez adresser toute correspondance à :
Bureau du droit d'auteur
Office de la propriété intellectuelle du Canada
Industrie Canada
Place du Portage I
50, rue Victoria
Gatineau (Québec)  K1A 0C9		   Téléphone : (819) 997-1936
Télécopieur : (819) 997-6357
Adresse Internet : www.opic.gc.ca
Courriel : opic.contact@ic.gc.ca

S'il vous plaît n'envoyez pas de copies de votre œuvre.

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