Feuille de calcul des taxes pour le maintien
en état — Direction des brevets
Date :No de dossier de l'entreprise
Nom, adresse postale complète et numéro
de téléphone de la personne et de l'entreprise qui acquittent la taxe :
No de la demande de brevet ou du brevet
No de référence
Anniversaire
Taxe de maintien ($)
Petite entité
Taxe de rétablissement ($)
Total
Veuillez noter que si le montant acquitté est inférieur
au montant des taxes indiqué dans le formulaire, le Bureau appliquera le
montant versé au plus grand nombre possible de taxes indiquées dans le
formulaire, en commençant par le haut de la liste.
Total cumulatif
____ Feuilles supplémentaires
annexées comportant d'autres demandes de brevet ou brevets
Le demandeur demande le rétablissement de
la demande à l'égard de chaque paiement de taxe pour le maintien en état
omis pour lequel une taxe de rétablissement est acquittée.
Réservé
à l'usage de l'Office de la propriété intellectuelle du Canada
Méthode de paiement
Espèces
Chèque
Traite bancaire
Carte de crédit
Mandat-poste
Virement bancaire
Autre (précisez) :
Compte de dépôt
Autorisation de prélèvement sur un compte de dépôt ou compte carte de
crédit (en payant au moyen d'une carte de crédit ou d'un compte de dépôt,
vous autorisez l'OPIC à prélever le montant total des taxes indiqué ci-dessus.)
Carte de crédit
No de la carte de crédit : ________________
Date d'expiration : _____________________
Signature : ___________________________
Compte de dépôt
No du compte de dépôt : ________________
Nom : _______________________________
Signature : ___________________________
Si le montant des taxes soumis avec la présente feuille
de calcul ne permet pas de couvrir toutes les taxes pour lesquelles un
paiement est requis de façon explicite ou implicite, le commissaire est
autorisé à prélever le montant sur le compte de dépôt
ou le compte carte de crédit désigné ci-dessus.
