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Les coopératives et les soins de santé

Un rapport présenté au secrétaire d'état Andy Mitchell par le comité consultatif du ministre sur les coopératives

Les membres du groupe de travail sur les soins de santé :

Véronique Frigon (présidente)
Jacqueline Mondy
Sam Kean

Novembre 2002

Table des matières

• Introduction
• Contexte stratégique
• Les coopératives de santé: contexte
• Caractéristiques du modèle coopératif
• Conclusions des recherches
• Rentabilité du modèle coopératif de soins de santé
• Les coopératives de soins de santé au Québec et en Saskatchewan
  • Quebec
  • Saskatchewan
• Les coopératives de soins de santé : tendances
  • Position du mouvement coopératif canadien au sujet des soins de santé
• Obstacles à l'application et à l'essor du modèle coopératif
  • Visibilité et sensibilisation
  • Aide pour la création de coopératives de soins de santé
  • Exigences en matière de recherche
  • Politiques gouvernementales
• La contribution du modèle cooperatives dans les soins de santé
  • Rentabilité du modèle coopératif de soins de santé
  • Adaptabilité du modèle et réponse au besoin de la population en matière de santé
  • Évolution de la pensée en matière de santé
• Conclusions
• Recommandations
• Survol des coopératives de santé
  • Community Health Services (Saskatoon) Association Ltd. (Saskatoon Community Clinic)
  • Rainbow Community Health Co-operative, British Columbia
  • Coopérative du Centre de santé communautaire Évangeline de Wellington, le-du-Prince-Édouard ( .-P.-É
  • Multicultural Health Brokers Co-operative (MCHB), Edmonton, Alberta
  • Nor'West Co-op Health & Social Services Centre, Winnipeg
  • La Coopérative des techniciens ambulanciers de la Montérégie (CETAM), Montreal
  • Coopérative de services de santé Les Grès
  • Coopérative de services à domicile de l'Estrie, Sherbrooke, Quebec
  • Coopérative d'habitation Beauséjour Saint-Fabien-de-Panet, Quebec

Introduction

Depuis son implantation au Canada dans les années 1960, le régime public d'assurance-santé est devenu un programme que les Canadiens chérissent. Comme l'a dit Roy Romanow dans le Rapport d'étape de la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada, « les Canadiens sont profondément attachés à leur système de soins de santé et ils le perçoivent manifestement comme un élément qui définit leur citoyenneté canadienne ». Les coopératives, qui jouent depuis longtemps un rôle dans le domaine des soins de santé, participent au débat qui a cours actuellement sur l'avenir des soins. Le présent rapport traite de l'expérience passée et actuelle des coopératives en matière de soins de santé et formule des recommandations sur leur rôle éventuel à venir.

Contexte stratégique

Après une période de compressions financières, la plupart des gouvernements envisagent de réinvestir dans l'infrastructure matérielle et sociale qui revêt un caractère important pour les Canadiens. L'accent a été mis en particulier sur le système des soins de santé et il a surtout été question de la façon de préserver et de moderniser le régime public d'assurance-santé compte tenu de certains facteurs comme les rivalités dans la demande de ressources, le vieillissement de la population ainsi que les procédures et médicaments nouveaux, qui sont plus coûteux.

Les gouvernements fédéral et provinciaux ont commandé un certain nombre d'études et de rapports importants, notamment à la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada, qui est présidée par monsieur Roy Romanow. Cette commission, dont le rapport final devrait paraître en novembre 2002, a pour mandat de :

« recommander des politiques et des mesures...pour assurer à long terme la viabilité d'un système de soins de santé universellement accessible et financé sur les derniers publics, offrant des services de qualité aux Canadiens et réalisant un équilibre convenable entre les investissements visant la prévention des maladies et le maintien de la santé, d'une part, et ceux visant les soins et le traitement des maladies, d'autre part; ».

La Commission Romanow a terminé les audiences publiques à travers le pays, qui ont duré plusieurs mois et qui visaient à obtenir l'avis des Canadiens sur les réformes à apporter au système de santé. Dans un rapport résumant plus d'une décennie d'opinion du public sur la santé, la Commission souligne que les Canadiens éprouvent, envers leur système de santé, un grand attachement symbolique et que la qualité et l'accès à ce système représentent les principes fondamentaux de ce système. Les Canadiens reconnaissent qu'à lui seul l'argent ne pourra pas résoudre tous les problèmes du régime public d'assurance-santé et qu'ils sont de plus en plus disposés à envisager la possibilité de changements dans la façon de le gérer. Dans l'esprit d'un grand nombre de personnes, la reddition de comptes prend de plus en plus d'importance et les gens exigent davantage que par le passé d'avoir leur mot à dire dans leurs propres traitements. Ils croient que la promotion de la santé et du bien-être est un objectif important.

Une grande partie du débat qui se joue actuellement au sein du gouvernement, des médias et du public est centré sur les prestations des soins par le secteur privé ou par le secteur public. Un document de travail exécuté sur demande de la Commission Romanow et rédigé par Raisa Deber, de l'Université de Toronto, tente d'éclaircir la question. Dans ce document, l'auteure souligne que même si 70 % des soins de santé au Canada sont financés par le secteur public, leur prestation est réalisée par des fournisseurs privés, généralement des organismes sans but lucratif. Actuellement, la controverse porte sur la prestation des services par des centres du secteur privé à but lucratif. Les centres coopératifs et communautaires de soins de santé entrent dans la catégorie des organismes sans but lucratif.

Les coopératives de santé: contexte

Les coopératives de santé font partie du secteur des soins de santé au Canada depuis le début des années 1940, la première d'entre elles ayant vu le jour au Québec. Dans cette province, on définit ainsi une coopérative de santé : « C'est une organisation volontaire, privée, sans influence politique, composée d'individus qui s'unissent dans le but de se procurer des services médicaux. Elles s'appuie sur les quatre principes suivants : pratique médicale par équipe; médecine préventive; paiement périodique; contrôle des consommateurs. » ¹

Les coopératives de santé peuvent être créées par des consommateurs (clients, usagers…), des producteurs, des travailleurs, ou par un groupe hétérogène d'individus composé de consommateur, de travailleurs et de membre de soutien. On obtient dans l'ordre : une coopérative consommateur, de producteur, de travail et de solidarité:

• Les cliniques de soins de santé communautaires sont créées par les résidants d'une collectivité qui se regroupent pour répondre à leurs besoins en soins de santé. Ces coopératives sont la propriété des membres, qui sont en fait des utilisateurs, des consommateurs ou des clients. À l'instar des autre organismes de prestation de soins de santé, elles observent les principes de l'accès gratuit et universel aux services dont les coûts sont assumés par l'État. Les services extérieurs à ceux qui sont financés par les régimes publics peuvent faire l'objet de droits qu'acquittent directement les utilisateurs ou les régimes d'assurance privés.
• Le modèle coopératif permet à des groupes de professionnels (médecins, ambulanciers, etc.) ou de travailleurs de se regrouper pour mettre en commun des ressources et réaliser des gains d'efficacité dans la prestation de leurs services.
• Les coopératives de solidarité (à intervenants multiples) visent à répondre aux besoins des divers groupes de membres (ex. les consommateurs de soins de santé et les professionnels ou les travailleurs).

Des sondages récents ont révélé que le Canada compte quelque 40 centres de soins de santé communautaires dirigés par les consommateurs dans plusieurs provinces, six coopératives ambulancières dirigées par les travailleurs (toutes au Québec) et un petit nombre d'autres sortes de coopératives de soins de santé dirigées par les professionnels ou les travailleurs à travers le pays. De plus, au Québec, on retrouve 42 coopératives de soins à domicile, qui sont surtout des coopératives de solidarité. La grande majorité d'entre de ces dernières existent depuis 1990.

Caractéristiques du modèle coopératif

Les cliniques de soins de santé communautaires fonctionnant selon la formule coopérative présentent les caractéristiques communes suivantes : l'accent mis sur les groupes prioritaires, l'intégration des soins de santé primaires et de la promotion de la santé, l'importance du développement communautaire et de la participation des collectivités, et le recours à des équipes multidisciplinaires. Ces centres proposent normalement une solution de rechange au modèle de « rémunération à l'acte » des médecins : ils leur offrent un rémunération sur une bas de salaire.

Les coopératives de santé diffèrent des organismes de soins de santé du secteur privé à but lucratif en ce sens que leur objectif premier est l'accessibilité des soins de santé et non optimisation profits.

Les coopératives ne sont pas le seul type de modèle communautaire à dispenser des soins de santé. Elles ont souvent servi de modèles aux autres organismes communautaires. Les coopératives présentent différents avantages notamment :

• elles sont sous le contrôle direct des utilisateurs ou des fournisseurs de services et rendent des comptes à eux;
• il est possible de leur appliquer un modèle de gouvernance établi « prêt à être utilisé »;
• elles font partie du vaste mouvement coopératif et bénéficient de l'appui et du partage des ressources et des expériences que cela suppose;
• elles sont dirigées démocratiquement;
• elles mettent à contribution le citoyen;
• le niveau d'implication de la collectivité, de contrôle par elle et de reddition de comptes à elle est normalement plus étendu que celui des autres modèles communautaires.

On a eu recours au Canada au modèle organisationnel coopératif pour assurer aux groupes linguistiques et culturels minoritaires l'accès à des services de soins de santé dans la langue de leur choix. À titre d'exemple, mentionnons la Multicultural Health Brokers Cooperative d'Edmonton, fondée par les immigrantes, qui rassemble des professionnels de compétences différentes (formés pour la plupart à l'étranger) afin que les particuliers et les collectivités provenant de milieux culturels différents puissent avoir accès aisément aux services de santé et aux services sociaux.

En plus de ces coopératives de soins de santé, les coopératives de services sociaux vont au-delà de la prestation de soins de santé de base immédiats en offrant des services complémentaires comme les soins à domicile et le logement spécialisé.

Conclusions des recherches

Angus et Manga ont mené en 1990 la plus vaste étude sur les soins de santé coopératifs au Canada. Dans leur rapport intitulé « Co-op/Consumer Sponsored Health Care Delivery Effectiveness », ils constatent qu'en prestation de soins de santé, le modèle coopératif et les autres modèles communautaires permettent de réduire le taux d'hospitalisation, de favoriser des services de prévention, d'abaisser les coûts des médicaments et d'assurer une meilleure qualité de soins que les autres modèles.

D'autres études canadiennes ont révélé à plusieurs reprises que le modèle coopératif favorise la participation de la population, la prise en charge de responsabilités et la promotion de la santé.

Une étude menée par les Nations Unies (ONU) en 1997 a permis de constater que les coopératives de santé canadiennes ont réussi à répondre à la demande des collectivités et ont fait particulièrement preuve d'innovation dans la prestation d'un large éventail de services qu'il était impossible de fournir sous une forme abordable dans d'autres types d'institutions de santé. D'après cette étude, il existe des coopératives de santé dans plus de 50 pays et leur clientèle se compose d'au moins 100 millions de ménages. Ces coopératives fonctionnent sous un grand nombre de régimes gouvernementaux et de nombreux milieux économiques et sociaux différents. Le modèle coopératif se révèle donc empreint de souplesse car il est possible de l'adapter à divers milieux. Les coopératives de soins de santé sont importantes à l'échelle nationale au Japon et au Brésil et à l'échelon régional dans un certain nombre de pays comme l'Espagne et les États-Unis.

L'International Health Co-operative Organization (IHCO) de l'Alliance coopérative internationale prétend qu'à l'échelle mondiale, il y a un manque général d'information sur les coopératives de soins de santé.

Le British Columbia Institute of Co-operatives propose actuellement aux Instituts de recherche en santé du Canada de mener une recherche qui viserait à combler les lacunes à ce chapitre sur la scène des soins de santé coopératifs. Cette recherche permettrait de réunir les universitaires spécialisés dans ce domaine, les experts en soins de santé, les coopératives et les partenaires communautaires, qui examineraient systématiquement le continuum des coopératives de santé, le contexte politique, économique et social dans lequel chaque coopérative évolue et présenteraient de l'information détaillée qui aiderait les décideurs.

Rentabilité du modèle coopératif de soins de santé

Les études sur la rentabilité des coopératives de santé se sont surtout intéressées aux modèles communautaires de soins de santé en général plutôt qu'au modèle coopératif en particulier. Ces centres de santé sous l'égide des consommateurs se révèlent rentables en terme de services rémunérés à l'acte. Dans une étude d'envergure réalisée en Saskatchewan auprès de plus de 15 000 patients, le coût par personne était inférieur de 17 % aux autres sortes de pratique. La raison principale de la rentabilité globale des cliniques communautaires est l'utilisation beaucoup moins fréquente des services hospitaliers. Des conclusions semblables ont été tirées dans d'autres provinces et les résultats ont été attribués au fait que l'on diagnostique et traite la maladie beaucoup plus vite, que l'on fait comprendre aux consommateurs le rôle qu'ils jouent dans leur propre santé et que l'on recourt à une approche préventive, plus complète.

Les coopératives de soins de santé au Québec et en Saskatchewan

Les provinces de Québec et de la Saskatchewan sont les plus expérimentées dans le domaine des coopératives des soins de santé. Elles offrent des modèles et des expériences dont les autres provinces pourraient tirer profit.

Québec

Il y a des coopératives de soins de santé dans cinq secteurs: les services cliniques, les services ambulanciers, les soins à domicile, le logement spécialisé et l'achat en groupe de biens et services en vue de réaliser des économies. Dans cette province, il est souvent arrivé que des coopératives voient le jour en vue de remédier à un problème particulier (p. ex. la réduction des ressources publiques, l'insuffisance de services hospitaliers ou médicaux, ou une demande de services de santé qui dépasse l'offre). Ces coopératives se sont implantées et ont réussi là où les politiques gouvernementales laissaient libre cours à la participation de la collectivité ou du secteur privé, où il y avait un vaste consensus communautaire sur les besoins et où la collectivité locale était motivée à prendre en charge l'organisation du travail et à y prendre part. Les centres de santé coopératifs du Québec ont un mandat semblable aux Centres locaux de services communautaires (CLSC) du secteur public et de plus ils offrent des services complémentaires.

Le besoin grandissant de soins à domicile pour une population vieillissante favorise l'essor de ce secteur depuis 1990 :

• On compte actuellement 42 coopératives de soins à domicile représentant un revenu annuel supérieur à 11 millions de dollars et employant plus de 2 400 personnes.
• Selon la haute direction de la Fédération des coopératives de soins et services à domiciles du Québec, l'enracinement marqué dans la collectivité, l'établissement de partenariats avec les autres secteurs de la santé et le rôle d'orientation du conseil d'administration représentent trois facteurs principaux qui contribuent à la fondation et à l'essor de ce genre de coopérative.
• Plus une coopérative est importante (en terme de services vendus), moins elle a besoin de subventions du gouvernement. En général, les coopératives réussissent mieux en milieu rural que dans les grands centres urbains. Même quand elles sont subventionnées, les coopératives de soins de santé sont bénéfiques en terme de politiques publiques car elles réduisent l'importance du travail non déclaré et améliorent la qualité du travail de nombre de personnes, en majorité des femmes, en leur offrant du travail régulier, mieux rémunéré, et en leur permettant au moins de contribuer au régime public de pension. Mais surtout, elles permettent aux personnes âgées de rester chez elles tout en recevant des soins de qualité et des services de soutien, diminuant la fréquence des séjours à l'hôpital ou la nécessité de placer ces personnes dans des centres d'accueil.

Saskatchewan :

Dans le présent contexte, il est peut-être ironique qu'en Saskatchewan, les premières coopératives de soins de santé aient vu le jour comme solution d'urgence en 1962, année où un grand nombre de médecins ont interrompu la prestation de leurs services en vue de protester contre l'introduction du premier programme public d'assurance-santé au Canada. Il y a actuellement cinq centres de santé coopératifs en Saskatchewan, qui offrent des services à environ 80 000 personnes. Chacun d'eux est conçu de façon à répondre aux besoins particuliers et variés de la collectivité qu'il sert. Les centres appliquent une approche d'équipe interdisciplinaire à la prestation des soins et font appel à une grande diversité de professionnels en soins de santé. Ils comptent aussi au sein de leur personnel des intermédiaires culturels ou des représentants en santé communautaire (p. ex. les Autochtones et les populations de minorité culturelle) et collaborent efficacement avec des organismes d'autres secteurs à améliorer les déterminants sociaux et économiques du domaine de la santé (p. ex. le logement et l'éducation). Ces centres ont beaucoup réussi à améliorer l'accès de population rurale aux services. En plus des centres de soins de santé complets, on retrouve des coopératives spécialisées (l'une d'elles offre de la thérapie grâce au shiatsu), ainsi qu'une fédération des coopératives de soins de santé communautaires (Community Health Co-operative Federation).

Les coopératives de soins de santé : tendances

Un projet mené actuellement en Colombie-Britannique grâce au soutien financier de Santé Canada permet de mieux sensibiliser les résidants des régions rurales au modèle coopératif; il a d'ailleurs été à l'origine de plusieurs lancements de coopératives. La demande d'information et de ressources a été beaucoup plus élevée qu'on ne l'avait d'abord prévu. Le projet prend fin en mars 2003. On s'est également dit intéressé en Colombie-Britannique à se servir du modèle coopératif pour exploiter des hôpitaux; si les promoteurs de ce projet réussissent, il s'agirait d'un nouveau domaine dans lequel s'implanteraient des coopératives au Canada.

Les besoins d'une population vieillissante sont préoccupants dans le contexte des soins de santé. Les soins à domicile aident les personnes âgées et autres à rester dans leur maison et présentent par là des avantages économiques et sociaux tant pour ces personnes que pour la société. L'établissement d'un vaste réseaux de coopératives de soins à domicile au Québec constitue un exemple au Canada de l'utilisation efficace de ce modèle pour faire face aux besoins nouveaux.

En 1999, le Guide pour le démarrage de coopératives dans le secteur de la santé, produit conjointement par le Secrétariat aux coopératives et des organismes du secteur des coopératives, a représenté un ouvrage de référence utile pour les groupes qui voulaient établir ou faire valoir les coopératives de soins de santé, ainsi que pour les professionnels de la santé et les chargés des politiques qui voulaient se renseigner sur la formule coopérative.

Position du mouvement coopératif canadien au sujet des soins de santé

La Canadian Co-operative Association et le Conseil canadien de la coopération ont présenté un exposé devant la Commission Romanow en novembre 2001. Cet exposé s'appuyait sur les positions de principe qu'a fait valoir pendant longtemps le secteur coopératif, les deux organismes encourageant les gouvernements national et provinciaux à préserver les principes de l'universalité, de l'intégralité, de l'administration publique et de la transférabilité. Les deux organismes ont formulé un certain nombre d'autres recommandations clés, notamment : la mise en lumière de l'importance des services aux minorités linguistiques; la promotion des approches préventives et de l'intégration et de la coordination interdisciplinaire des services de santé; l'incorporation d'un système responsable de soins à domicile au réseau de la santé; une participation plus active des citoyens à la définition des besoins en santé des collectivités et à la satisfaction de ces besoins; l'élaboration d'une solution de rechange à la rémunération à l'acte; le maintien du système à payeur/fournisseur unique qui est financé par les Trésors publics.

Dans leur exposé, les deux organismes ont souligné le rôle que jouent les coopératives dans le domaine des soins de santé et des soins à domicile. Ils recommandent à la Commission d'appuyer la prise en considération du modèle coopératif pour la prestation de services de santé, de favoriser le développement du modèle et de faire valoir qu'il s'agit du modèle idéal pour répondre aux besoins sociaux et de santé des collectivités canadiennes.

Au cours de la phase des consultations des travaux de la Commission Romanow, un certain nombre d'autres groupes coopératifs sont venus réitérer la position formulée par les deux organismes nationaux. La question a également été débattue en profondeur lors de la dernière assemblée générale annuelle de la CCA. On s'entendait à la réunion pour dire que le modèle coopératif ne pourrait résoudre tous les problèmes du système des soins de santé, mais qu'il y avait des domaines clés dans lesquels le modèle pourrait compléter les mécanismes de prestation existants et améliorer l'offre de services. Parmi ces domaines, citons les soins à domicile et les soins de longue durée, le service dans les collectivités rurales et éloignées, le renforcement de la participation des collectivités aux soins de santé et une meilleure coordination des services entre les différents fournisseurs. On a également soulevé la question du logement coopératif à de nombreuses reprises en parlant de la façon de faire face aux divers déterminants du domaine de la santé. Parmi les recommandations des délégués, mentionnons l'application du projet de la Colombie-Britannique à d'autres collectivités au Canada, la promotion du modèle coopératif dans les domaines des soins à domicile et des soins de longue durée, l'accroissement du nombre de coopératives de soins de santé grâce à une meilleure sensibilisation de la population au modèle, et l'animation de débats communautaires sur la façon dont le modèle coopératif peut être mis à contribution en prestation de services de santé.

Obstacles à l'application et à l'essor du modèle coopératif

Le tableau ci-dessous fait état des obstacles dans un certain nombre de domaines et suggère, pour les surmonter, des rôles pour le secteur des coopératives et le gouvernement.

1. Visibilité et sensibilisation

Obstacles	Rôle du secteur des coopératives	Rôle du gouvernement
Sensibilisation et connaissances insuffisantes sur le modèle coopératif dans le contexte des soins de santé.	Se servir des réseaux de coopératives et des partenariats généraux pour sensibiliser les gens à l'option coopérative pour les soins de santé.   Organiser des tribunes et établir des relations avec les médias, promouvoir les coopératives dans divers milieux.	Le gouvernement devrait se servir des réseaux disponibles et des partenariats pour aider à diffuser, au moyen du matériel existant et de la nouvelle documentation, de l'information sur le modèle coopératif en soins de santé. Il devrait également appuyer les initiatives du secteur des coopératives qui font la promotion du modèle.   Par exemple : Un projet appuyé par Santé Canada en Colombie-Britannique rurale, lancé par des organisations du secteur des coopératives, a sensibilisé la population au modèle coopératif, suscité beaucoup d'intérêt et mené à la création de nouvelles coopératives. Le projet a fait grand usage du Guide pour le démarrage de coopératives dans le secteur de la santé de 1999, publié conjointement par le Secrétariat aux coopératives et les organisations du secteur des coopératives.

2. Aide pour la création de coopératives de soins de santé

Obstacles	Rôle du secteur des coopératives	Rôle du gouvernement
Manque de documentation	Collaborer avec des partenaires pour créer une documentation pertinente dans divers formats.	Favoriser la création de documentation. La rédaction du Guide pour le démarrage de coopératives dans le secteur de la santé de 1999 est un bon exemple de la collaboration entre le gouvernement et le secteur des coopératives pour concevoir un outil concret favorisant la création de coopératives.
Manque de promoteurs de coopératives expérimentés et avertis pouvant offrir une expertise technique à ceux qui veulent lancer une coopérative de soins de santé.	Repérer les bassins existants et offrir une formation aux parties intéressées.   Collaborer avec les intervenants au niveau du secteur des coopératives et avec les autres partenaires du secteur de la santé (p. ex., organismes de santé communautaire semblables) pour développer une expertise en vue de la création de coopératives.	Améliorer la capacité du secteur des coopératives d'offrir une aide au développement. Collaborer avec les autres ministères et ordres de gouvernements pour maximiser les possibilités de partenariats.

3. Exigences en matière de recherche

Obstacles	Rôle du secteur des coopératives	Rôle du gouvernement
Évaluation limitée et insuffisante des méthodes au sein des coopératives de soins de santé	Lancer et appuyer des travaux de recherche axés sur l'évaluation des méthodes au sein des coopératives de soins de santé.	Appuyer et favoriser la recherche entreprise par le secteur des coopératives et les universitaires.
Connaissances insuffisantes sur les « meilleures pratiques ».	Collaborer avec les partenaires pour repérer, documenter et diffuser les études de cas sur les pratiques couronnées de succès.   P. ex., la CCA a demandé à un spécialiste de l'Université du Québec à Montréal de documenter des exemples de coopératives québécoises de soins de santé qui connaissent beaucoup de succès.	Appuyer la recherche entreprise par le secteur et les universitaires et en diffuser les résultats, et se servir de la capacité interne de recherche pour repérer des initiatives et contribuer aux études du secteur.   P. ex., le Secrétariat aux coopératives recueille des données statistiques sur divers types de coopératives au Canada, y compris sur les coopératives de soins de santé.

4. Politiques gouvernementales

Obstacles	Rôle du secteur des coopératives	Rôle du gouvernement
Politiques gouvernementales qui dissuadent les coopératives de soins de santé d'utiliser des pratiques innovatrices telles que les modes de paiement de rechange pour les praticiens.	Cerner les politiques qui font obstacle aux pratiques progressives et suggérer des changements au gouvernement.   P. ex., lors de l'assemblée générale annuelle du CCA en 2002, les discussions et les débats étaient axés sur la politique sur les soins de santé et leurs résultats ont été largement diffusés.	Collaborer avec le secteur des coopératives pour repérer les politiques qui font obstacle à l'innovation, et suggérer des modifications afin que les politiques appuient les approches adoptées par les coopératives, telles que les moyens innovateurs d'offrir des services de santé.

La contribution du modèle cooperatives dans les soins de santé

1. Rentabilité du modèle coopératif de soins de santé

Enjeux et vision	Contribution des coopératives	Exemples de réalisations du comité
Les gouvernements et les citoyens désirent faire en sorte que les fonds publics soient dépensés judicieusement.   La population est vieillissante et nous envisageons une hausse des frais relatif au système de santé.   "Les coopératives de santé sonts diffèrents des organismes de soins de santé du secteur privé à but lucratif en ce sens que leur objectif premier est l'accessibilité des soins de santé et non optimisation profits."	Les centres de santé sous l'égide des consommateurs se révèlent rentables en terme de services rémunérés à l'acte.   On constate qu'en prestation de soins de santé, le modèle coopératif et les autres modèles communautaires permettent de réduire le taux d'hospitalisation, de favoriser des services de prévention, d'abaisser les coûts des médicaments et d'assurer une meilleure qualité de soins que les autres modèles. D'où la rentabilité globale du modèle coopératif.   On fait particulièrement preuve d'innovation dans la prestation d'un large éventail de services qu'il était impossible de fournir sous une forme abordable dans d'autres types d'institutions de santé.	Dans une étude d'envergure réalisée en Saskatchewan auprès de plus de 15 000 patients, le coût par personne pour les centres de santé sous l'égide des consommateurs était inférieur de 17 % aux autres sortes de pratique.

2. Adaptabilité du modèle et réponse au besoin de la population en matière de santé

Enjeux et vision	Contribution des coopératives	Exemples de réalisations du comité
Réponse à des problèmes sociaux en impliquant la société elle-même dans la solution.   Répondre aux besoins changeants et aux besoins des divers groupes au sein d'une société hétérogène.   "On a eu recours au Canada au modèle organisationnel coopératif pour assurer aux groupes linguistiques et culturels minoritaires l'accès à des services de soins de santé dans la langue de leur choix."	les cooperatives sont sous le contrôle direct des utilisateurs ou des fournisseurs de services et leur sont imputables; il est possible de leur appliquer un modèle de gouvernance établi « prêt à être utilisé »; elles font partie du vaste mouvement coopératif; elles sont dirigées démocratiquement; elles mettent à contribution le citoyen; Il existe des coopératives de santé dans plus de 50 pays et leur clientèle se compose d'au moins 100 millions de ménages. Ces coopératives fonctionnent sous un grand nombre de régimes gouvernementaux et de nombreux milieux économiques et sociaux différents. Le modèle coopératif se révèle donc empreint de souplesse car il est possible de l'adapter à divers milieux.	Les coopératives ont quelque fois été crées en vue de remédier à un problème particulier comme : la réduction des ressources publiques, l'insuffisance de services hospitaliers ou médicaux, ou une demande de services de santé qui dépasse l'offre.   La Community Health Services (Saskatoon) Association a été fondée en 1962 par des médecins et des citoyens en faveur d'un régime public d'assurance-maladie. L'Association aide et encourage les gens à jouer un rôle actif dans les soins de santé qu'ils reçoivent en participant à des programmes de promotion de la santé, et en faisant partie du Conseil d'administration.   La Rainbow Community Health Co-operative est au service de la collectivité originaire du sud de l'Asie établie dans la région du Surrey-Delta en Colombie-Britannique. C'est un centre de santé complet sous un seul toît qui a adopté une approche multidisciplinaire afin d'améliorer la santé des individus et de la collectivité et de favoriser la collaboration au sein du système de santé. Plusieurs membres de la coopérative vivent en-dessous du seuil de la pauvreté.

3. Évolution de la pensée en matière de santé

Enjeux et vision	Contribution des coopératives	Exemples de réalisations du comité
Promotion de la santé plutôt que sur le traitement des maladies.   Appuyer les méthodes novatrices de prestation.   Agir en fonction des changements de la démographie.   Reconnaître que les facteurs sociaux et les conditions sociales contribuent à déterminer l'état de santé des citoyens (c.-à-d. l'éducation, le logement).   "Le principe des organismes coopératifs de soins de santé et leur mode de fonctionnement cadrent bien avec l évolution générale de la pensée concernant le système de soins de santé."	Les cliniques de soins de santé communautaires fonctionnant selon la formule coopérative présentent les caractéristiques communes suivantes : accent mis sur les groupes prioritaires, intégration des soins de santé primaires et de la promotion de la santé, importance du développement communautaire et de la participation des collectivités, et le recours à des équipes multidisciplinaires.   Outre la consultation de santé primaires , les cliniques offre plusieurs autres programmes et services comme des soins infirmiers, une pharmacie, des services d'analyses et de radiologie, des services d'optique et d'optométrie, des services d'aide psychosociale, des programmes pour les aînés, des services de physiothérapie et d'ergothérapie et des services de nutrition.   Certaines peuvent également offrir de l'information et de formation, des brochures, des bandes sonores, des vidéocassettes et des CD-ROM.   Les coopératives de services sociaux vont au-delà de la prestation de soins de santé de base immédiats en offrant des services complémentaires comme les soins à domicile et le logement spécialisé.	La Clinique Santé Globale à Montréal regroupe des travailleuses dans les nouvelle tendances de la médecine, elle offre des services multiculturels. Dans la même clinique nous allons de la consultation traditionnelle, à l'homéopathie, la médiation familiale et une multitude de discipline connexes à la santé.   A Québec, on compte actuellement 42 coopératives de soins à domicile représentant un revenu annuel supérieur à 11 millions de dollars et employant plus de 2 400 personnes.   La Coopérative de services à domicile de l'Estrie, Sherbrooke (Québec), une coopérative de services et de soins à domicile, fondée et administrée par des personnes âgées, a été créer pour répondre au besoin qu'avait la communauté d'une meilleure qualité de vie grâce à des services variés en sus des services de soins primaires, c'est-à-dire, des services d'entretien ménager, de travaux de réparation, de peinture, de soins d'hygiène, d'accompagnement et de gardiennage (personnes âgées). La coopérative est composée de Puisque les décisions rendues par la coopérative sont fonction des besoins de ses membres, l'organisme s'est mérité la réputation d'être dotée d'un personnel attentif et respectueux et d'offrir un suivi rigoureux de l'évaluation de la satisfaction de ses membres.

Conclusion

Le principe des organismes coopératifs de soins de santé et leur mode de fonctionnement cadrent bien avec l'évolution générale de la pensée concernant le système de soins de santé : l'accent mis sur la promotion de la santé plutôt que sur le traitement des maladies, une meilleure reddition de comptes, des soins adaptés aux besoins des gens, des modèles de prestation innovateurs et une implication plus grande des gens dans leurs propres soins de santé.

Le modèle s'est révélé rentable. De plus, il répond aux besoins en évolution des particuliers et des collectivités, qu'il s'agisse des besoins d'une population multiculturelle ou des besoins d'un nombre croissant de personnes âgées, ou encore des enjeux posés par les collectivités rurales.

Compte tenu du nombre relativement faible de centres de santé coopératifs au pays, il semble qu'il y ait un potentiel d'essor du modèle. Les coopératives peuvent également servir à dispenser des soins complémentaires, par exemple des soins à domicile (qui deviennent de plus en plus importants) et à remédier à d'autres déterminants de la santé (p. ex. le logement). En faisant connaître le modèle coopératif et en donnant des renseignements et des ressources à ceux qui veulent démarrer une coopérative, il est possible de reproduire le modèle coopératif dans certains régions et de mettre à l'essai de nouvelles approches. Cependant, il convient d'approfondir la recherche pour mieux documenter les cas de réussites et pour analyser dans quelles conditions les coopératives réussissent le mieux.

Recommandations

• Le modèle coopératif des soins de santé devrait être reconnu comme un modèle exemplaire pour la prestation de soins de santé axée sur la collectivité et le citoyen.
• Tous les paliers du gouvernement et le secteur coopératif devraient collaborer à rehausser la visibilité des soins de santé dispensés selon la formule coopérative.
• Les gouvernements devraient s'assurer que leurs politiques encouragent des moyens novateurs de fournir des services de santé (par exemple, les modèles communautaires axés sur la promotion du bien-être, les méthodes alternatives de paiement, les approches d'équipe, etc.).
• Il faudrait appuyer les recherches sur la façon et le moment d'utiliser au mieux le modèle coopératif dans le domaine des soins de santé.
• Il faudrait mettre des ressources et une aide suffisantes à la disposition des gens qui désirent lancer des organismes coopératifs de soins de santé.
• Il faudrait que les soins à domicile soient reconnus comme un élément essentiel du réseau de soins de santé et que l'on fasse la promotion du modèle coopératif à cet égard.
• Il faudrait appuyer le recours à la formule coopérative pour remédier aux déterminants sociaux et économiques plus généraux du domaine de la santé (par example, le logement).

¹ Ouellet, Vallières, 1986

Survol des coopératives de santé

1. Community Health Services (Saskatoon) Association Ltd. (Saskatoon Community Clinic)

La Community Health Services (Saskatoon) Association a été fondée en 1962 par des médecins et des citoyens en faveur d'un régime public d'assurance-maladie. Quelque 5 500 ménages représentant près de 10 000 adultes sont membres de l'Association qui parraine la Saskatoon Community Clinic. La plupart des membres habitent à Saskatoon et dans les régions rurales environnantes. L'Association aide et encourage les gens à jouer un rôle actif dans les soins de santé qu'ils reçoivent en participant à des programmes de promotion de la santé, et en faisant partie du Conseil d'administration. L'organisme prend également position et dirige son action sur les enjeux sociaux et économiques qui ont une incidence sur la santé, notamment les conséquences de la pauvreté, les problèmes environnementaux et le tabagisme.

Outre la consultation de médecins de famille, la clinique offre une foule d'autres programmes et services comme des soins infirmiers, une pharmacie, des services des laboratoires et de radiologie, des services d'optique et d'optométrie, des services d'aide psychosociale, des programmes pour les aînés, des services de physiothérapie et d'ergothérapie et des services de nutrition. La clinique offre aussi des ouvrages d'information et de formation, des brochures, des bandes sonores, des vidéocassettes et des CD-ROM.

2. Rainbow Community Health Co-operative (Colombie-Britannique)

La Rainbow Community Health Co-operative, qui a vu le jour en février 1998, a pour mission « d'offrir à la population une vaste gamme de services médicaux en vue d'encourager et d'aider les gens à adopter des habitudes saines par le biais d'activités d'éducation et de promotion de pratiques préventives adaptées aux différentes cultures ». Au service de la collectivité originaire du sud de l'Asie établie dans la région du Surrey-Delta en Colombie-Britannique, la coopérative s'attaque à diverses problématiques importantes, notamment l'abus d'alcool et de drogues, les soins prénataux, le VIH-Sida, le diabète, les maladies du cœur, la prévention du cancer, la dépression, la violence familiale et les soins dentaires. C'est un centre de santé complet sous un seul toit qui a adopté une approche multidisciplinaire afin d'améliorer la santé des individus et de la collectivité et de favoriser la collaboration au sein du système de santé. Plusieurs membres de la coopérative vivent en-dessous du seuil de la pauvreté.

La coopérative s'efforce sans cesse d'étendre sa portée et de s'adjoindre de nouveaux partenaires de manière à offrir une gamme complète de programmes et de services complémentaires. En plus de dispenser des soins de santé communautaire, la coopérative agit à titre de promoteur de la santé en distribuant de l'information sur de nombreux sujets et en participant pleinement à la vie de la collectivité. En reconnaissance des besoins particuliers du groupe croissant des aînés, la coopérative a récemment lancé un projet d'habitation multiculturel à leur intention.

3. Coopérative du Centre de santé communautaire Évangeline de Wellington, Île-du-Prince-Édouard (Î.-P.-É.)

Cette coopérative de santé de la région Évangeline, petite collectivité acadienne dans le sud-ouest de l'Î.-P.-É., est née dans le but de combler le vide laissé par le départ à la retraite du seul médecin de l'endroit. Elle a vu le jour en 1977 après qu'on eût mené des études et un sondage. Ayant réussi à attirer des professionnels de la santé capables de travailler tant en français qu'en anglais, la province y a mis en œuvre un projet pilote visant l'établissement d'un centre de santé préventive dans la région. La coopérative a acquis la réputation enviable de savoir répondre aux besoins des divers segments de la population. Baptisée « capitale incontestée de la coopération en Amérique du Nord », la région Évangeline possède un réseau de coopératives interdépendantes qui prouvent que les collectivités marginalisées au sein desquelles un développement extérieur a échoué peuvent prendre les choses en main et réussir à offrir à leurs membres des services adéquats au moyen d'une approche ascendante.

4. Multicultural Health Brokers Co-operative (MCHB), Edmonton (Alberta)

La coopérative a été mise sur pied en 1999 par des immigrantes qui connaissaient bien les difficultés qu'éprouvent les nouveaux arrivants à obtenir les services de santé dont ils ont besoin. L'organisme dessert des collectivités culturellement diversifiées, comprenant les immigrants et les revendicateurs du statut de réfugiés. Il les aide à accéder aux services de santé et au soutien social en communiquant avec eux dans leur langue et en tenant compte de leur culture. Qu'ils soient médecins, infirmiers-infirmières, analystes en informatique, artistes graphiques ou professeurs, les membres salariés sont pour la plupart des professionnels qui ont reçu leur formation à l'étranger. La MCBH offre aux immigrants et aux minorités culturelles un appui social, émotionnel et informationnel incluant des cours prénataux, des cours sur le rôle parental, des visites des hôpitaux, des groupes de soutien et des projets de développement communautaire. La MCBH a aussi comme mission d'influencer l'élaboration de politiques. Divers organismes et établissements de santé consultent la coopérative en ce qui a trait aux politiques hospitalières et aux questions de santé interculturelles.

5. Nor'West Co-op Health & Social Services Centre, Winnipeg

Il en coûte un dollar pour devenir membre de Nor'West Co-op Health & Social Services Centre. Le centre offre un ensemble de programmes intégrés conçus pour tous les groupes d'âge. Parmi les services de soins primaires, mentionnons des services de tests de grossesse et de soins prénataux, de puériculture, d'immunisation, d'évaluation de la condition physique et de planification familiale. Les programmes de promotion de la santé incluent un groupe de soutien pour femmes, des groupes d'éducation familiale et des programmes de santé des adolescents. Le programme de promotion de la santé à l'intention des personnes âgées inclut une sensibilisation de base en matière de nutrition et de santé physique au troisième âge, des activités artisanales, des services de ramassage-repas et de danse aérobique douce. Puisque le lien entre la mobilité des gens et leur santé mentale et physique est important, la coopérative offre un programme spécial de soins des pieds à l'intention des personnes âgées. Le centre offre aussi des services de soins à l'enfance, notamment des soins destinés aux enfants souffrant d'incapacité.

6. La Coopérative des techniciens ambulanciers de la Montérégie (CETAM), Montréal

Située sur la rive sud de Montréal, CETAM est une coopérative appartenant à des travailleurs, composée de techniciens ambulanciers, qui dessert 70 municipalités. Des coopératives de techniciens ambulanciers telles que CETAM fournissent 30 % de tous les services d'ambulance dans la province de Québec. Il existe 6 coopéra-tives ambulancières dans la province de Québec (2 sont sur le territoire du Bas-St-Laurent et 1 dans chacune des autres régions - Québec, Mauricie, Outaouais et Montérégie). En 1999: les déclarations au MIC de 5 de ces coopératives représentaient un total de 533 membres travailleurs et de 626 employés. Leur chiffre d'affaires représente 34,7M$.

7. Coopérative de services de santé Les Grès

Avant 1995, les habitants de Saint-Étienne-des-Grès, une petite municipalité près de Trois-Rivières, n'avaient ni médecin, ni pharmacien en mesure d'offrir des services de santé et connexes sur place. Les habitants ont donc décidé de s'unir afin de mettre en place l'infrastructure nécessaire à la prestation des services dont ils avaient besoin. La coopérative, composée de 1 300 membres, existe depuis la fin de 1995. Cette expérience, la première de ce genre au Québec, a permis aux citoyens d'unir leurs forces afin de mettre sur pied, grâce à leurs propres investissements, une coopérative de services de santé qui est aujourd'hui un instrument local distinct utilisé par tous les membres dans tous les secteurs liés à la santé. De plus, la coopérative a mis sur pied un comité d'éducation et, grâce à des règles de gestion internes, a rendu obligatoire la rédaction d'un plan de développement annuel en matière de prévention des problèmes liés à la santé

8. Coopérative de services à domicile de l'Estrie, Sherbrooke (Québec)

Cette coopérative de services et de soins à domicile, fondée en 1989 et administrée par des personnes âgées, a été créer pour répondre au besoin qu'avait la communauté d'une meilleure qualité de vie grâce à des services variés en sus des services de soins primaires, c'est-à-dire, des services d'entretien ménager, de travaux de réparation, de peinture, de soins d'hygiène, d'accompagnement et de gardiennage (personnes âgées). La coopérative est composée de 750 membres et de 30 employés et la demande est grandissante. Puisque les décisions rendues par la coopérative sont fonction des besoins de ses membres, l'organisme s'est mérité la réputation d'être dotée d'un personnel attentif et respectueux et d'offrir un suivi rigoureux de l'évaluation de la satisfaction de ses membres.

9. Coopérative d'habitation Beauséjour Saint-Fabien-de-Panet (Québec)

Cet exemple démontre que le modèle de coopérative d'habitation peut contribuer au développement communautaire et s'intégrer à la prestation de soins de santé, profitant ainsi aux membres et à la collectivité en général. La coopérative Beauséjour, qui existe depuis 15 ans, a décidé d'étoffer ses services après avoir constaté la grave pénurie de logements à prix abordable, en achetant des maisons appartenant à des personnes âgées incapables de les entretenir. Ce nouveau projet entrepris par la coopérative fournit des logements et d'autres installations à de jeunes familles et à des gens nécessitant un soutien psychosocial. Dirigée par un spécialiste dévoué parmi les membres, la coopérative a acheté et a rénové 15 maisons. La coopérative a également signé une entente de services avec un organisme chargé de sélectionner, d'aider et d'assurer le suivi des membres souffrant de maladie mentale. En plus de bénéficier à ces membres, l'expansion a également bénéficié aux personnes âgées qui ont finalement pu vendre leurs maisons, aux jeunes familles, aux entrepreneurs en construction locaux et aux autres entreprises, ainsi qu'à l'ensemble de la collectivité, qui risquait de perdre des services aussi essentiels que ses écoles.