| Vétérinaire accrédité |
| Nom : |
Numéro d’enregistrement : |
Adresse commerciale :
Rue :
Ville :
Province:
Code postal:
Téléphone:
Télécopieur: |
Autre adresse :
Rue :
Ville :
Province:
Code postal:
Téléphone:
Télécopieur: |
| Permis d’exercer à/en/au : |
# permis : |
| Permis d’exercer à/en/au : |
# permis : |
| Permis d’exercer à/en/au : |
# permis : |
| L’Entente d’accréditation des vétérinaires en
vigueur l’autorise à exécuter ses activités dans les provinces suivantes : |
Date d’entrée en vigueur
de l’Entente actuelle : |
Date d’expiration
de l’Entente actuelle : |
| Renseignements sur l’incident |
Numéro
de dossier : |
Date et heure
de l’incident : |
| Endroit de l’incident : |
| Partie de l’Entente touchée par l’incident : |
| Description : |
| Incidence : |
| Action recommandée : |
| A-t-on fourni un avis écrit de non-conformité au
vétérinaire? Pièce jointe : |
| Y a-t-il déjà eu des situations de non-conformité? Pièce
jointe : |
| Liste des autres pièces jointes : |
| Violation possible de la Loi sur la santé des animaux
ou du règlement connexe : Oui Non |
| Article de la Loi ou du Règlement : |
| Nom de l’inspecteur : Adresse: |
Date de l’enquête : |
| Date du rapport : |
| Signature: |
Distribution:
- Gestionnaire de l’inspection
- Agent du programme de la santé animale
- Services d’application et d’enquête
|
