Vétérinaire accrédité |
Nom : |
Numéro denregistrement : |
Adresse commerciale :
Rue :
Ville :
Province:
Code postal:
Téléphone:
Télécopieur: |
Autre adresse :
Rue :
Ville :
Province:
Code postal:
Téléphone:
Télécopieur: |
Permis dexercer à/en/au : |
# permis : |
Permis dexercer à/en/au : |
# permis : |
Permis dexercer à/en/au : |
# permis : |
LEntente daccréditation des vétérinaires en
vigueur lautorise à exécuter ses activités dans les provinces suivantes : |
Date dentrée en vigueur
de lEntente actuelle : |
Date dexpiration
de lEntente actuelle : |
Renseignements sur lincident |
Numéro
de dossier : |
Date et heure
de lincident : |
Endroit de lincident : |
Partie de lEntente touchée par lincident : |
Description : |
Incidence : |
Action recommandée : |
A-t-on fourni un avis écrit de non-conformité au
vétérinaire? Pièce jointe : |
Y a-t-il déjà eu des situations de non-conformité? Pièce
jointe : |
Liste des autres pièces jointes : |
Violation possible de la Loi sur la santé des animaux
ou du règlement connexe : Oui Non |
Article de la Loi ou du Règlement : |
Nom de linspecteur : Adresse: |
Date de lenquête : |
Date du rapport : |
Signature: |
Distribution:
- Gestionnaire de linspection
- Agent du programme de la santé animale
- Services dapplication et denquête
|