Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*†

DÉCLARATION SUR LA DIARRHÉE DU VOYAGEUR

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PRÉAMBULE

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu’ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

INTRODUCTION

La diarrhée est le problème de santé le plus souvent observé chez les voyageurs qui se rendent dans les pays en développement⁽¹⁾. En général, les épisodes de diarrhée du voyageur débutent de façon abrupte pendant le voyage ou peu de temps après le retour à la maison et sont généralement spontanément résolutifs. Le principal déterminant du risque est la destination et le type de voyage (hôtels cinq étoiles par opposition aux voyages d’aventure). Bien qu’elle soit généralement bénigne, la diarrhée du voyageur peut nuire à la qualité des vacances ou au succès d’un voyage d’affaires. Les inquiétudes au sujet de l’incidence de la diarrhée dans certaines destinations à risque élevé peuvent également limiter l’itinéraire du voyageur. Les experts estiment que l’impact économique de la diarrhée du voyageur est important.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La diarrhée du voyageur est une maladie débilitante qui peut être particulièrement difficile à traiter dans un endroit éloigné et peu familier. Jusqu’à 50 % des voyageurs en provenance de pays industrialisés peuvent s’attendre à avoir au moins un épisode de diarrhée aiguë pendant un séjour de 2 semaines dans un pays en développement, et 20 % seront confinés au lit pendant une journée^(2,3). Le risque de souffrir de diarrhée du voyageur n’est pas le même dans tous les pays en développement. Par exemple, dans les Antilles, en Europe de l’Est et du Sud, le risque est de 15 % à 20 %, tandis qu’en Afrique, en Asie du Sud-Est et en Amérique latine, il atteint de 20 % à 50 %⁽³⁾. Bien que la diarrhée du voyageur peut être causée par des agents pathogènes présents dans l’eau et les aliments, la plupart des cas sont attribuables à des aliments qui sont contaminés par des bactéries entérotoxigènes. Parmi les facteurs qui sont associés à une probabilité accrue de contracter une diarrhée du voyageur figurent des habitudes alimentaires téméraires, une hypochlorhydrie^(4,5), les déficits immunitaires et l’absence relative d’immunité intestinale observée chez les enfants et les jeunes⁽¹⁾.

ALIMENTS

Les aliments contaminés sont une cause fréquente de diarrhée du voyageur et c’est Escherichia coli entérotoxigène (ETEC) qui est le plus souvent associé à la transmission alimentaire. Notons cependant que ces éclosions récentes de ETEC survenues sur des bateaux de croisière ont mis en lumière la possibilité que les toxi-infections soient également transmises par l’eau⁽⁶⁾. Dans les pays en développement, il existe de nombreuses occasions de contamination des aliments, dont la fertilisation des cultures avec des excréments humains, la conservation et le transport inadéquats des aliments, une réfrigération peu fiable, la non-pasteurisation des aliments et des pratiques non hygiéniques de manipulation des aliments. Aucun groupe d’aliments ne peut être considéré comme «sûr», et les sources de toxi-infections alimentaires peuvent être nombreuses, y compris la viande mal cuite, les légumes crus contaminés ou les produits laitiers non pasteurisés. De plus, même les aliments bien cuits peuvent être contaminés s’ils sont laissés à la température ambiante pendant plusieurs heures, car ils sont par essence des milieux de croissance idéals pour les bactéries. Les mouches peuvent être des vecteurs importants de certains agents pathogènes entériques transmissibles par les aliments. Parmi les aliments qui présentent les risques les plus élevés figurent les crèmes pâtissières^(7,8), les mousses⁽⁹⁾, la salade de pommes de terre^(10,11), la sauce hollandaise⁽¹²⁾, la mayonnaise⁽¹³⁾ et les fruits de mer⁽¹⁴⁾. Manger des aliments achetés chez un vendeur ambulant peut être une expérience culturelle intéressante, mais il reste que les conditions d’hygiène inférieures et la réfrigération inadéquate, typique de leurs installations, entraînent un risque accru de diarrhée du voyageur⁽¹⁵⁾. Même le fait de laver et de peler systématiquement les fruits et les légumes n’élimine pas totalement les risques étant donné qu’on injecte parfois de l’eau contaminée dans ces aliments pour augmenter leur poids et donc leur valeur.

EAU

Les maladies diarrhéiques d’origine hydrique sont généralement imputables à l’ingestion de virus et de parasites dans de l’eau contaminée par des matières fécales humaines ou animales utilisées comme engrais. L’importance secondaire de l’eau comme cause de diarrhée de voyage est probablement due à la concentration relativement plus faible d’organismes pathogènes dans les liquides que dans les aliments solides. Attendu que l’eau embouteillée commerciale est généralement sûre, il n’est pas rare dans certaines régions du monde que des commerçants peu scrupuleux vendent de l’eau du robinet comme de l’eau embouteillée purifiée. Les boissons gazeuses sont habituellement trop acides pour permettre la survie d’agents pathogènes entériques et sont donc sûres⁽¹⁶⁾. Les procédés de fabrication de la bière et des autres boissons qui contiennent de l’alcool permettent généralement de détruire les agents pathogènes entériques⁽¹⁷⁾. Toutefois, les glaçons qui sont souvent ajoutés aux boissons gazeuses ou alcoolisées sont fréquemment faits avec l’eau du robinet contaminée⁽¹⁸⁾. La congélation de l’eau peut en fait favoriser la conservation de certains agents pathogènes entériques. Le risque de contracter la diarrhée du voyageur en se brossant les dents avec de l’eau du robinet est probablement négligeable en raison de la faible taille de l’inoculum et des propriétés bactéricides éventuelles de la pâte dentifrice⁽¹⁹⁾. Enfin, avaler de l’eau en prenant sa douche ou en nageant dans une piscine contenant de l’eau chlorée ne représente aussi qu’un faible risque, encore une fois parce que l’inoculum est peu important.

ÉTIOLOGIE

Ce sont des bactéries pathogènes dont les périodes d’incubation se mesurent en jours qui sont à l’origine de > 80 % de tous les cas de diarrhée du voyageur⁽²⁰⁾. Les organismes le plus souvent isolés incluent Escherichia coli, surtout les souches entérotoxigènes (ETEC), Campylobacter jejuni, diverses espèces de Salmonella et de Shigella. Parmi les bactéries plus rarement isolées figurent les espèces Aeromonas, Plesiomonas et Yersinia ainsi que des vibrions non cholériques et, exceptionnellement , Vibrio cholerae⁽²¹⁾. Clostridium difficile est une cause peu courante de diarrhée du voyageur qui doit néanmoins toujours être envisagée chez les personnes qui prennent de la doxycycline à titre de prophylaxie antipaludéenne ou des antibiotiques pour d’autres raisons⁽²²⁾. Bien qu’ils soient rarement isolés, certains parasites peuvent causer la diarrhée du voyageur après une période d’incubation jusqu'à 1 à 2 semaines; il s’agit de Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica et, rarement, certaines espèces de Microspora, en particulier Enterocytozoon bieneusi^(23-25). Des virus, notamment le virus de Norwalk et des rotavirus, peuvent aussi causer la diarrhée du voyageur quelques heures après l’exposition⁽²³⁾.

Du point de vue épidémiologique, certains agents pathogènes sont étroitement liés à des régions particulières, comme ETEC en Amérique latine⁽²⁶⁾, Campylobacter jejuni en Asie du Sud-Est et en Afrique du Nord⁽²⁷⁾, Vibrio cholerae en Inde, au Bangladesh, en Équateur, au Pérou et à Bali⁽²⁸⁾, Giardia lamblia dans les régions montagneuses de l’Amérique du Nord, de la Russie et du Népal⁽²⁹⁾, Cryptosporidium parvum en Russie et Cyclospora cayetanensis au Népal⁽²⁹⁾. Il est important de tenir compte de cette information lorsqu’on recommande une prophylaxie antimicrobienne ou un traitement empirique de la diarrhée du voyageur. Les fluctuations saisonnières sont également un facteur important, par exemple, la cyclosporidiose survient le plus souvent au cours des mois d’été au Népal tandis que la campylobactériose est observée plus souvent en Afrique du Nord et au Mexique au cours des mois d’hiver et la toxi-infection due à ETEC est une maladie d’été dans ces pays.

La résistance aux antimicrobiens des isolats de bactéries entériques est un problème de plus en plus fréquent dans les pays en développement. La résistance aux tétracyclines et aux sulfamides est quasi universelle⁽³⁰⁾. Quant à la résistance aux fluoroquinolones, elle augmente rapidement dans le cas des espèces de Campylobacter isolées en Asie du Sud-Est^(31-33).

PRÉVENTION

Les stratégies de prévention de la diarrhée du voyageur englobent 1) l’éducation concernant l’ingestion d’aliments et de boissons sûrs, 2) la purification de l’eau, 3) la chimioprophylaxie à base d’antibiotiques et d’autres types de médicaments et 4) les vaccins. On a souvent tendance à oublier l’importance du lavage fréquent des mains lorsqu’on voyage dans des pays en développement. S’il n’est pas toujours possible de se laver les mains avec de l’eau et du savon, les agents antiseptiques à base d’alcool sont une solution de rechange acceptable et pratique.

CHOIX ALIMENTAIRES

Le choix judicieux des aliments et de l’eau et la consigne «ne rien ingérer qui n’ait été bouilli, cuit ou pelé» sont des précautions raisonnables mais souvent difficiles à mettre en pratique. Plusieurs études ont montré que peu de voyageurs sont capables de se conformer à des recommandations alimentaires strictes, mais des données récentes ont montré qu’il n’y avait aucune association entre les écarts occasionnels et la diarrhée du voyageur⁽³⁴⁾. Par contre, le bon sens nous indique qu’éviter de consommer des aliments et de l’eau potentiellement contaminés devrait réduire l’exposition à des inoculums importants d’organismes pathogènes. Étant donné que les toxi-infections alimentaires sont plus fréquentes que les maladies d’origine hydrique, il y a lieu d’accorder une attention toute particulière au choix des aliments. Il est recommandé de manger des aliments bien cuits, qui ont été préparés peu de temps auparavant et sont servis très chauds, et d’éviter les buffets à salades, les légumes crus, les fruits qui sont difficiles à laver (p. ex., raisins, fraises, framboises), les crèmes pâtissières, les mousses, les mayonnaises, les sauces hollandaises et les fruits de mers crus. Les fruits et les légumes devraient être fraîchement pelés ou cuits. Les jus de fruits et de légumes non embouteillés, qui peuvent être dilués avec de l’eau contaminée, devraient également être évités. La laitue crue, qui est l’ingrédient principal de la plupart des salades, est presque impossible à nettoyer adéquatement et donc ne devrait pas être consommée. Il ne faut manger que des produits laitiers pasteurisés et réfrigérés convenablement et oublier les viandes et les poissons crus ou insuffisamment cuits. Dans les Antilles et le Pacifique Sud il faut aussi savoir que l’ingestion de gros poissons des récifs comme le vivaneau, le barracuda, le mérou, la carangue et la murène peut causer une intoxication appelée Ciguatera^(35,36). La toxine en cause dans cette intoxication est thermostable et, par conséquent, elle n’est pas neutralisée par la cuisson.

CHOIX DE LIQUIDES

On peut facilement se procurer des boissons sûres dans les pays en développement, comme les boissons gazeuses, les eaux embouteillées gazéifiées, les jus de fruits embouteillés, les boissons alcoolisées sans glaçons et les boissons chaudes, notamment le thé et le café. Les boissons gazeuses commerciales sont sans danger en raison de leur milieu acide bactéricide⁽¹⁶⁾. Les eaux embouteillées non gazéifiées devraient être sûres dans la mesure où elles sont scellées. Quant à la bière, elle est exempte de bactéries entériques⁽¹⁷⁾. Les glaçons doivent être considérés comme potentiellement contaminés et donc évités⁽¹⁸⁾. L’eau de pluie qui est recueillie et conservée de façon convenable ne présente habituellement aucun risque.

PURIFICATION DE L’EAU

On peut purifier l’eau par divers moyens, dont la chaleur, la filtration et la désinfection chimique. Faire bouillir l’eau est sans doute le meilleur moyen de la rendre potable. Le seul fait d’amener l’eau à ébullition, quelle que soit l’altitude, suffit à détruire tous les organismes communs qui causent la diarrhée du voyageur^(37,38). Les petits serpentins chauffants portables sont des accessoires pratiques qui permettent aux voyageurs de faire bouillir une petite quantité d’eau pour préparer du thé ou du café. Une autre solution consiste à emporter une bouteille d’eau ainsi qu’une bouilloire de voyage de 0,5 à 1 litre avec un adaptateur de prise électrique et un transformateur de tension, ce qui permet d’avoir une provision constante d’eau purifiée. À défaut d’autres solutions, l’eau du robinet chaud, si elle atteint une température assez élevée pour brûler la peau, devrait être assez sûre une fois qu’elle a refroidi.

Les filtres qui éliminent toutes les particules plus grosses qu’une taille déterminée (p. ex., 0,2 microns) sont efficaces contre la plupart des bactéries et des parasites, mais ne protègent pas contre les virus. C’est pourquoi, dans la mesure du possible, la filtration devrait être suivie d’une décontamination chimique avec un halogène. Certains dispositifs de purification de l’eau associent un filtre de 0,2 micron et des résines imprégnées d’iode, mais on dispose de peu de données confirmant leur efficacité et ils sont très coûteux. Une autre méthode de purification consiste de l’adjonction directe d’un halogène comme l’iode ou le chlore. L’ajout d’iode liquide ou en cristaux à l’eau élimine rapidement les bactéries, les protozoaires et les virus. Mais l’eau iodée est souvent désagréable au goût et l’addition de jus d’orange en poudre pourrait en améliorer le goût. Il faut cependant préciser que la déshalogénation avec de la vitamine C ne devrait avoir lieu qu’après un temps de contact de 30 minutes. Le chlore, sous forme de comprimés ou d’eau de Javel commerciale, est relativement inefficace contre les kystes de Giardia lamblia et de Cryptosporidium parvum^(39-41).

Le choix de la méthode de purification de l’eau variera selon l’itinéraire du voyageur ainsi que ses préférences personnelles. Pour les séjours prolongés, les voyageurs préféreront peut-être faire bouillir leur eau parce que les filtres ont une durée de vie limitée et que l’eau traitée avec des produits chimiques aient souvent un goût infecte. Dans le cas des courts séjours, ils choisiront probablement de se limiter à des boissons embouteillées commerciales et à des filtres portables contenant un halogène.

CHIMIOPROPHYLAXIE

Il a été démontré que la chimioprophylaxie à base de sous-salicylate de bismuth et d’antimicrobiens constitue un moyen efficace de prévenir la diarrhée du voyageur^(42,43). Notons toutefois quelques questions importantes qui méritent notre considération, comme le coût, les interactions médicamenteuses, les effets secondaires, la résistance aux antibiotiques et la modification de la flore intestinale et vaginale normale. S’il est vrai que l’administration d’antibiotiques à titre prophylactique aux voyageurs peut être rentable étant donné les coûts occasionnés par les modifications des plans de voyage ⁽⁴⁴⁾, d’autres chercheurs sont arrivés à la conclusion que l’auto-médication offre un meilleur rapport coûts-avantages que la prophylaxie antimicrobienne, sauf chez certains voyageurs à risque élevé⁽⁴⁵⁾ (voir la section Traitement ci-dessous). De plus, au moment de prescrire des antimicrobiens à titre prophylactique, il faut tenir compte de la possibilité d’incidents thérapeutiques notables d’origine médicamenteuse, dont les réactions allergiques sévères comme le syndrome de Stevens-Johnson ou l’anaphylaxie; ainsi que les réactions de photosensibilité, la candidose vaginale, la diarrhée à Clostridium difficile et l’apparition d’une flore résistante aux antibiotiques.

La prophylaxie au sous-salicylate de bismuth (Pepto-Bismol^®) est efficace à environ 60 % mais doit être administrée quatre fois par jour⁽⁴⁶⁾ (tableau 1). Les personnes ayant une allergie à l’aspirine, une insuffisance rénale ou qui souffrent de goutte devraient éviter de prendre du sous-salicylate de bismuth et il en va de même de celles qui prennent des anticoagulants, du probénécide et du méthotrexate. Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on administre du sous-salicylate de bismuth aux enfants en raison du risque éventuel de syndrome de Reye. L’usage du sous-salicylate de bismuth n’a pas été approuvé chez les enfants de < 2 ans.

La prophylaxie antibiotique est habituellement prise une fois par jour (tableau 1) et, même si elle a une efficacité de 70 % à 95 %^(47-49), elle ne devrait être envisagée que dans le cas de voyageurs à risque élevé choisis et des séjours de courte durée, comme :

• les voyageurs chez qui une indisposition, même brève, n’est pas acceptable (p. ex., athlètes de haut calibre, hommes d’affaires, membres de missions à caractère politique);
  
  
• les personnes risquant davantage, à cause d’antécédents graves de diarrhée du voyageur, de souffrir d’une achlorhydrie ou d’une gastrectomie;
  
  
• les personnes infectées par le VIH qui sont immunodéprimées en raison d’un nombre de CD4 diminué ou présentant un autre déficit immunitaire;
  
  
• les personnes atteintes d’une maladie chronique chez qui les conséquences d’une diarrhée du voyageur pourraient être graves (p. ex., insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque congestive, diabète insulinodépendant, maladie intestinale inflammatoire).

L’administration prophylactique d’antibiotiques ou de sous-salicylate de bismuth ne devrait être envisagée que dans le cas des courts séjours d’au plus 3 semaines, sauf chez les personnes infectées par le VIH qui pourraient avoir besoin d’une prophylaxie de longue durée en cas de séjour prolongé à l’étranger. Les personnes qui séjournent longtemps ou s’établissent dans les pays en développement acquièrent progressivement une immunité vis-à-vis de certains entéropathogènes et ont par la suite moins d’épisodes de diarrhée (sur une période de 12 à 24 mois). Il n’y a pas de données convaincantes pour démontrer que les préparations à base de Lactobacillus ou de Saccharomyces boulardii sont efficaces dans la prévention de la diarrhée du voyageur^(50,51).

VACCINS

Pour l’instant, il n’existe aucun vaccin efficace contre la diarrhée du voyageur, une immunoprévention pour la cause la plus fréquente de cette diarrhée, à savoir l’ETEC, permettrait de réduire de façon significative l’incidence de cette maladie. Un vaccin inactivé à cellules entières semble sûr et efficace^(52,53), mais n’est pas encore disponible sur le marché. De plus, un vaccin contre Campylobacter jejuni est en voie d’élaboration et pourrait se révéler utile chez les voyageurs qui se rendent en Asie du Sud-Est⁽⁵⁴⁾. Le vaccin contre la typhoïde a vraisemblablement une efficacité de 50 % à 75 % et est recommandé aux voyageurs qui risquent d’avoir une exposition importante à de l’eau et des aliments contaminés, dans les petites villes et les villages ou encore dans les régions rurales qui ne font pas partie des circuits touristiques habituels. On trouve actuellement sur le marché deux vaccins contre la typhoïde, soit un vaccin polysaccharidique capsulaire Vi inactivé pour administration parentérale et un vaccin vivant atténué Ty21a administré par voie orale (liquide ou capsules à délitement entérique)⁽⁵⁵⁾. Les voyageurs qui courent un risque accru de contracter le choléra, comme les professionnels de la santé travaillant dans des régions endémiques, les personnes qui oeuvrent dans les camps de réfugiés et peut-être celles qui se rendent dans des régions éloignées où les soins de santé ne sont pas facilement disponible, pourraient bénéficier du vaccin vivant atténué oral contre le choléra. Mais pour la grande majorité des voyageurs, le risque de choléra est si faible que la vaccination n’est pas généralement recommandée⁽⁵⁶⁾.

TRAITEMENT

Bien que les cas de déshydratation mortellement grave soient rares chez les adultes souffrant de diarrhée du voyageur, la réhydratation revêt une importance capitale dans le traitement de tous les cas. La déshydration est plus inquiétante chez les enfants et les personnes âgées, mais elle peut généralement être traitée avec des solutions pour réhydratation orale⁽⁵⁷⁾, qu’il s’agisse de celles qui sont largement disponibles dans les pays en développement ou de préparations maison (tableau 2). Les enfants de < 2 ans courent un risque élevé de contracter la diarrhée du voyageur et de souffrir de déshydratation⁽⁵⁸⁾. Il faut suivre rigoureusement les instructions pour la préparation des solutions pour réhydratation orale et utiliser de l’eau bouillie ou traitée. Ces solutions doivent être consommées dans les 12 heures qui suivent leur préparation, si elles sont conservées à la température ambiante et dans les 24 heures, si elles sont réfrigérées. Dans le cas des bébés nourris au sein, on doit continuer de les allaiter sur demande tandis que ceux qui sont alimentés au biberon doivent recevoir des préparations lactées non diluées sans lactose ou à teneur réduite en lactose. Les enfants plus âgés qui sont déshydratés doivent manger des féculents (p. ex., riz, pâtes, pommes de terre), des céréales, du yogourt, des fruits et des légumes. Il faut consulter immédiatement lorsqu’un nourrisson qui souffre de diarrhée présente des signes de déshydratation modérée à sévère, comme les yeux enfoncés dans les orbites, une alacrymie, une urine concentrée ou peu abondante ou une perte de > 5 % du poids corporel. En outre, les nourrissons qui présentent une diarrhée sanglante, une fièvre > 38,9 °C ou des vomissements persistants devrait recevoir des soins médicaux immédiats.

Chez la plupart des adultes atteints de diarrhée du voyageur non compliquée, l’hydratation peut être maintenue avec des jus en conserve, des boissons gazeuses, de l’eau purifiée et des bouillons salés. Les boissons contenant de la caféine sont déconseillées car elles peuvent accélérer le transit intestinal et la sécrétion des liquides. Les produits laitiers, le jus de prunes, le jus d’orange et le jus de pommes peuvent aussi aggraver la diarrhée. Il faut consommer une quantité de liquide qui permet d’étancher la soif et de maintenir des urines jaunes clair.

Le traitement d’appoint peut viser à ralentir le transit intestinal ou à éliminer les toxines bactériennes ou les agents pathogènes intestinaux (tableau 3). Les agents qui ralentissent le transit sont à la fois sûrs et efficace s’ils sont utilisés de façon judicieuse. Le lopéramide (Imodium^®) est probablement le plus efficace de ces agents; il permet de réduire la durée et la sévérité de la diarrhée dans les cas de diarrhée du voyageur bénigne à modérée (c’est-à-dire peu de crampes, absence de fièvre et de sang dans les selles) chez les adultes et les enfants de > 2 ans⁽⁵⁹⁾. Il faut toutefois être prudent lorsqu’on administre des agents qui ralentissent le transit étant donné qu’il existe un risque accru de complications sévères, y compris le mégacôlon toxique chez les jeunes enfants de < 2 ans⁽⁶⁰⁾ et le syndrome hémolytique et urémique chez les enfants infectés par Escherichia coli O157:H7⁽⁶¹⁾. Le diphénoxylate (Lomotil^®) n’est pas recommandé parce qu’il peut engendrer une assuétude et qu’il a été associé au mégacôlon toxique chez les patients atteints d’une dysenterie bactérienne⁽⁶²⁾.

Le sous-salicylate de bismuth a des propriétés antisécrétoires, anti-bactériennes et anti-inflammatoires et peut réduire la sévérité et la durée de la diarrhée du voyageur quand il est utilisé comme traitement⁽⁶³⁾. Les désavantages principales du sous-salicylate de bismuth est qu’il met un certain temps à agir, que les doses doivent être prises à intervalles rapprochés et qu’il inhibe l’absorption de la doxycycline, parfois administrée aux voyageurs comme antipaludéen.

Une antibiothérapie auto-administrée consistant en une fluoroquinolone ou un macrolide à large spectre (comme l’azithromycine) peut être indiquée chez les personnes atteintes d’une diarrhée du voyageur modérée à sévère (tableau 3).

Par conséquent, à peu d’exceptions près, la plupart des voyageurs devraient avoir avec eux une dose unique ou une provision de 3 jours d’antibiotiques ainsi que du lopéramide et un thermomètre. Le lopéramide peut être utilisé en plus des antibiotiques dans le traitement de la diarrhée du voyageur modérée à sévère. Lorsqu’il est associé à un antibiotique, il peut réduire la durée de la diarrhée sans accroître la toxicité chez les patients qui souffrent de dysenterie bacillaire^(64-66).

Les fluoroquinolones sont actuellement les médicaments de première intention pour le traitement empirique de la diarrhée du voyageur⁽⁶⁷⁾ (tableau 3). Il a été démontré que la ciprofloxacine réduit la durée de la diarrhée, soulage les symptômes qui l’accompagnent comme les crampes et diminue le nombre de selles liquides⁽⁶⁸⁾. Bien que les régimes de fluoroquinolones qui prévoient une dose unique ont un effet comparable aux régimes standard de 3 jours, on a observé des taux d’échec thérapeutique importants dans le cas des infections causées par Shigella dysenteriae et Campylobacter^(65,69). Dans les pays comme la Thaïlande, où la résistance des espèces de Campylobacter aux fluoroquinolones est quasi universelle, l’azithromycine est une alternative plus efficace⁽³²⁾. Dans les cas particuliers où les espèces de Cyclospora sont répandues, comme au Népal durant les mois d’été, et que les symptômes laissent croire qu’il s’agit de cette infection, le TMP-SMX (triméthoprime et sulfaméthoxazole) serait peut-être un choix plus rationnel pour le traitement empirique de la diarrhée du voyageur⁽²⁹⁾. Dans le cas des enfants âgés de < 16 ans, chez qui les fluoroquinolones ne sont habituellement pas recommandés, l’azithromycine et le céfixime^(70,71) sont un meilleur choix. Cependant, pour les enfants qui souffrent d’une diarrhée du voyageur sévère, les avantages d’une quinolone administrée pendant une période de 1 à 3 jours l’emportent sur les risques⁽⁷²⁾. Quant aux femmes enceintes, le choix devrait se porter sur le céfixime et l’azithromycine. Notons toutefois que le céfixime n’est peut-être pas l’antibiotique idéal pour le traitement de la shigellose chez l’adulte⁽⁷³⁾, et les données relatives à l’usage de l’azithromycine pendant la grossesse sont limitées.

Il faut faire subir un frottis sanguin à tout voyageur fébrile atteint de diarrhée qui a visité une région où le paludisme est endémique immédiatement après son retour pour écarter l’éventualité du paludisme. Les voyageurs souffrant d’une diarrhée sévère qui ne répond pas au traitement empirique ainsi que ceux qui sont atteints de maladies sous-jacentes graves, d’un déficit immunitaire ou dont les selles contiennent une grande quantité de sang doivent consulter un spécialiste pour subir une évaluation plus approfondie. Les voyageurs qui présentent une diarrhée persistante qui dure > 14 jours en dépit du traitement doivent être pris en charge conformément à la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée persistante chez une personne qui rentre de voyage⁽⁷⁴⁾.

RECOMMANDATIONS

Le tableau 4 présente les catégories empruntées à la médecine fondée sur les preuves pour la fermeté et la qualité des preuves à l’appui des recommandations qui suivent (tableau 5).

EXPIRATION

Le présent document sera mis à jour tous les 3 ans ou lorsque de nouvelles informations se feront jour.

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* Membres : D^r B. Ward (président); H. Birk; M. Bodie-Collins (secrétaire générale);
D^re S.E. Boraston; D^r H.O. Davies; D^r K. Gamble; D^r L. Green; D^r J.S. Keystone; D^r P.J. Plourde; D^r J.R. Salzman; D^re D. Tessier.

Représentants de liaison : D^r R. Birnbaum (SCSI); L. Cobb (CUSO); D^r V. Marchessault
(SCP et CCNI); D^re H. Onyette (SCMI); D^r R. Saginur (ACSP); D^re F. Stratton (CCE).

Membres d’office : D^re E. Callary (SC); D^r M. Cetron (CDC); R. Dewart (CDC); D^r E. Gadd (SC); D^r H. Lobel (CDC); D^re A.E. McCarthy (MDN); D^re M. Parise (CDC).

Membre émérité : D^r C.W.L. Jeanes.

* Ce document a été préparé par le D^r P. Plourde et approuvé par le CCMTMV.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]