Les suppléments de vitamine D chez les nourrissons allaités au sein - Recommandation de Santé Canada, 2004

ISBN : 0-662-77540-6
N^o Cat. : H44-74/2004F-HTML
N^o de pub. de SC : 4829
^© Sa Majesté la Reine du chef du Canada 2004

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que PDF, MP3 et fichiers WAV, visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

(210K)

La présente prise de position constitue une mise à jour des recommandations relatives aux suppléments de vitamine D qu'on retrouve dans le document La nutrition du nourrisson né à terme et en santé, publié en 1998, page 19 [1]. Une liste de questions et réponses a été préparée à l'intention des professionnels en tant que complément du présent document. On peut la consulter à l'adresse suivante :

http://www.santecanada.ca/nutrition

Recommandation :

Au Canada, on recommande que tous les nourrissons nés à terme et en santé qui sont allaités au sein reçoivent un supplément de vitamine D de 10 µg/jour (400 UI/j).

Cette administration de supplément doit commencer dès la naissance et se poursuivre jusqu'à ce que l'alimentation du nourrisson fournisse au moins 10 µg/jour (400 UI/j) de vitamine D à partir d'autres aliments ou que le nourrisson allaité au sein atteigne l'âge d'un an.

Contexte

Santé Canada fait la promotion de l'allaitement maternel en tant que meilleure façon qui soit de combler les besoins nutritionnels, immunologiques et affectifs reliés à la croissance et au développement du nourrisson [2]. Toutefois, on recommande l'administration quotidienne d'un supplément de vitamine D au Canada depuis 1927 chez les enfants allaités au sein [3]. La quantité recommandée est fixée à 10 µg/jour (400 UI/j) depuis 1967 [4]. Cette recommandation a dû être réexaminée après la publication des Apports nutritionnels de référence (ANREF) pour la vitamine D, en 1997, dans lesquels on recommandait un apport suffisant d'au moins 5 µg (200 UI) pour les enfants âgés de 0 à 1 ans [5].

Sommaire des justifications

Après avoir analysé soigneusement les preuves scientifiques présentées dans le rapport des ANREF ainsi que des données scientifiques récentes s'appliquant aux particularités du contexte canadien, Santé Canada a décidé de maintenir sa recommandation à 10 µg/jour (400 UI/j) de vitamine D. On recommande donc l'administration quotidienne d'un supplément de 10 µg (400 UI) à tous les nourrissons allaités nés à terme au Canada en s'appuyant sur les facteurs suivants: la latitude nordique du Canada empêche de profiter pleinement des rayons du soleil qui représentent la principale source de vitamine D chez les humains, les pratiques actuelles en matière de protection solaire, la prévalence du rachitisme dû à une déficience en vitamine D et les données historiques démontrant la sécurité de l'utilisation de suppléments de vitamine D. Et, même si l'importance de la vitamine D chez le nourrisson a été reconnue, jusqu'à maintenant, surtout pour la prévention du rachitisme, des résultats de recherches récentes ont suggéré que le statut optimal en vitamine D pourrait également avoir un rôle à jouer dans la protection contre le développement d'autres maladies [6]. On préconise une approche axée sur la santé de la population à cet égard, étant donné que le dépistage de déficience en vitamine D chez toutes les mères et tous les nourrissons ne serait ni pratique ni rentable. Le fait d'administrer quotidiennement un supplément de 10 µg (400 UI) de vitamine D, ou de fournir un apport alimentaire suffisant en vitamine D, peut prévenir la déficience en vitamine D, sans risque de toxicité.

Voici un résumé des données examinées à l'appui de la présente recommandation.

1) La lumière du soleil est la principale source de vitamine D chez les humains

Partout au monde, la lumière du soleil est la principale source de vitamine D chez les humains, et donc chez les nourrissons. La vitamine D est synthétisée dans la peau après une exposition aux rayons ultraviolets B. De nombreux facteurs, dont la latitude, l'heure du jour, la saison, l'utilisation accrue d'écrans solaires, la surface de peau exposée, la couleur de la peau et la pollution de l'air ont un effet déterminant sur la production cutanée de vitamine D. En raison de la latitude du Canada (qui varie entre 43°N à Toronto et plus de 60°N dans les Territoires du Nord-ouest, le Nunavut et le Territoire du Yukon), il est impossible d'obtenir une exposition suffisante aux rayons ultraviolets du soleil pour assurer la production cutanée de vitamine D, pendant une grande partie de l'année. Ainsi, dans la ville d'Edmonton, qui est située à 52° N, aucune synthése cutanée ne se produit entre octobre et mars [7].

2) L'exposition directe au soleil est déconseillée chez les nourrissons et les jeunes enfants

Bien que le soleil soit la principale source de vitamine D, aussi bien l'Association canadienne de dermatologie que Santé Canada recommandent de ne pas exposer les nourrissons de moins d'un an à la lumière directe du soleil à cause du risque de cancer de la peau [8]. On recommande l'utilisation d'écrans solaires chez les nourrissons de plus de six mois qui sont exposés au soleil. Or, l'utilisation d'écrans solaires offrant un facteur de protection de huit réduit de 97,5 % la production cutanée de vitamine D chez les adultes [9]. La recommandation relative à l'apport alimentaire en vitamine D vise donc à compenser le manque d'exposition à la lumière ultraviolette.

3) Au Canada, les nourrissons peuvent être à risque de déficience en vitamine D

Des études canadiennes [10,11], ainsi que le Programme canadien de surveillance pédiatrique (PCSP) de la Société canadienne de pédiatrie [12], démontrent que le rachitisme dû à une déficience en vitamine D n'a pas encore été éradiqué au Canada. Une telle déficience peut mener au rachitisme, une maladie douloureuse caractérisée par un ramollissement des os et des plaques de croissance. On ne connaît pas la prévalence exacte du rachitisme dû à une déficience en vitamine D au Canada. En 2002, la Société canadienne de pédiatrie a entrepris un programme de surveillance visant à étudier l'incidence du rachitisme dû à une déficience envitamine D chez les enfants qui vivent au Canada [12]. Au cours des 18 premiers mois de l'étude, 69 cas de rachitisme dus à une déficience en vitamine D ont été confirmés chez des nourrissons et des tout-petits au Canada, tandis que 11 autres cas étaient encore sous examen. Quatre vingt- cinq pour cent des enfants atteints de rachitisme avaient été allaités au sein et 86 % de tous les cas n'avaient reçu aucun supplément de vitamine D avant le diagnostic. Bien qu'un grand nombre de médecins (2 300), d'un océan à l'autre, rapportent les cas de rachitisme au Programme canadien de surveillance pédiatrique de la Société canadienne de pédiatrie, les médecins qui traitent des enfants atteints de rachitisme ne participent pas tous à ce programme. C'est pourquoi on estime que le nombre total de cas de rachitisme rapportés dans le cadre de cette étude est probablement sous-estimé par rapport à la réalité, plus particulièrement dans le Nord du Canada. En effet, dans les communautés nordiques, ce sont habituellement des médecins de famille ou des infirmières praticiennes qui diagnostiquent et traitent la plupart des cas de rachitisme observés chez les enfants et non des pédiatres.

Les nourrissons qui ont la peau foncée courent un risque plus élevé d'être atteints de rachitisme étant donné qu'ils doivent être exposés plus longtemps à la lumière du soleil, comparativement aux nourrissons qui ont le teint pâle pour produire une même quantité de vitamine D. Les adultes qui ont la peau très foncée doivent s'exposer de 10 à 20 fois plus longtemps à la lumière du soleil que ceux qui ont la peau blanche pour produire une même quantité de vitamine D3 [7]. La déficience sub-clinique en vitamine D observée chez la mère représente un autre facteur de risque de déficience en vitamine D au début de la vie. Lorsque les mères ont des réserves adéquates en vitamine D, celle-ci est transmise au foetus à travers le placenta, ce qui lui permet d'avoir des réserves suffisantes pendant les 2 premiers mois de sa vie [13]. Toutefois, on s'est inquiété du fait que des femmes en âge de concevoir peuvent entreprendre leur période de grossesse ou d'allaitement avec un faible taux sanguin de vitamine D [14]. On suppose que les femmes concernées ne consomment pas de lait, ne prennent pas de supplément de vitamine D et s'exposent très peu au soleil. Lorsque la mère souffre de déficience sub-clinique en vitamine D, le nourrisson vient au monde avec des réserves insuffisantes de vitamine D.

4) Recherches récentes sur la vitamine D et d'autresmaladies

Des recherches récentes suggèrent que le statut optimal en vitamine D peut jouer un rôle important dans la protection contre le développement de certaines maladies [6, 15, 16, 17]. On a insisté sur l'importance de la vitamine D chez le nourrisson pour prévenir le rachitisme mais cette vitamine peut avoir d'autres fonctions durant cette phase précoce du développement et celles-ci n'ont pas encore été élucidées.

5) Les sources alimentaires de vitamine D sont très rares

Très peu d'aliments renferment de la vitamine D à l'état naturel. Les poissons gras, les huiles de poisson et le jaune d'oeuf sont les principales sources de vitamine D (voir le tableau dans la section «  Incidence au niveau de la pratique  »).

À la suite de la découverte du rôle essentiel de la vitamine D dans la prévention du rachitisme, le Canada ainsi que de nombreux autres pays ont adopté une politique d'enrichissement de certains aliments en vitamine D. Presque tout l'apport alimentaire en vitamine D chez les humains provient des aliments enrichis (au Canada, toutes les sortes de lait de vache ainsi que la margarine sont enrichis de vitamine D).

Les nourrissons allaités au sein qui ne sont pas exposés à la lumière du soleil n'obtiennent probablement pas suffisamment de vitamine D à partir du lait maternel pour satisfaire leurs besoins au-delà des premiers mois [5] compte tenu de la faible teneur en vitamine D du lait maternel (1-10 UI/250 mL) [18]. Pendant les six premiers mois de la vie, l'apport en vitamine D chez le nourrisson dépend au tout début du statut nutritionnel de la mère durant la grossesse et ensuite de l'alimentation du nourrisson et de son exposition à la lumière du soleil [5].

Des recherches récentes ont étudié l'efficacité de l'administration de doses élevées de suppléments de vitamine D aux mères qui allaitent, en tant que mesure de prévention du rachitisme chez les nourrissons [19]. Il faudra procéder à de nouvelles recherches, sur l'innocuité et l'efficacité de ces doses avant de pouvoir recommander l'adoption d'une telle pratique.

6) Dans le rapport sur les Apports nutritionnels de référence(ANREF)* [5], l'Apport suffisant (AS)** recommandé est d'au moins 5 µg (200 UI) de vitamine D par jour chez les enfants de 0 à 1 an.

L'Apport suffisant (AS)** recommandé chez les nourrissons de 0 à 12 mois est fondé sur l'apport alimentaire le plus faible en vitamine D qui a été associé à une concentration sérique moyenne supérieure à 11 ng/mL de 25(OH) vitamine D (la limite inférieure de l'intervalle normal). Chez les nourrissons atteints de rachitisme dû à une déficience en vitamine D, on observe une concentration sérique inférieure à 11 ng/mL de 25(OH) vitamine D. Par conséquent, chez les nourrissons de 0 à 6 mois, l'AS recommandé est d'au moins 200 UI (5 µg) par jour, dans le but de maintenir une concentration sérique de 25(OH) vitamine D supérieure à celle observée dans les cas de rachitisme. Dans le cas des nourrisons de 7 à 12 mois, l'AS est aussi fixé à 5 µg/jour (200 UI/jr) par jour en s'appuyant sur l'observation suivante : «  en l'absence de synthèse de vitamine D sous l'effet des rayons solaires, un apport d'environ 5 µg (200 UI) de vitamine D par jour maintient le taux sérique dans l'intervalle normal, bien qu'au-dessous du taux sérique observé chez les nourrissons pendant l'été  ». On souligne également dans le rapport des ANREF qu'un apport de 10 µg (400 UI) par jour n'est pas excessif chez les bébés de 0 à 12 mois. Un tel AS ne tient pas compte de la source exogène de vitamine D que représente l'exposition à la lumière du soleil.

Apport maximal tolérable***

L'Apport maximal tolérable (AMT) de vitamine D a été fixé à 25µg (1 000 UI) par jour dans le cas des nourrissons de moins d'un an. Cette valeur s'appuie sur des études portant sur la croissance linéaire des nourrissons dans lesquelles on a examiné l'apport le plus élevé auquel on n'observait aucun effet indésirable.

*Les Apports nutritionnels de référence (ANREF) sont un ensemble de valeurs nutritionnelles de référence fixées à l'intention de la population nord-américaine en santé. On utilise différents types de valeurs de référence selon le type de preuves scientifiques disponibles lors de leur définition

**On entend par Apport suffisant (AS) l'apport nutritionnel moyen recommandé quotidiennement, tel que défini à partir de données expérimentales ou déterminé suite à une estimation de la quantité d'un certain nutriment consommée par un groupe de personnes en santé. On fixe un AS lorsqu'on ne dispose pas de preuves scientifiques suffisantes pour déterminer le Besoin moyen estimatif et calculer l'Apport nutritionnel recommandé

***L'Apport maximal tolérable (AMT) est l'apport quotidien continu le plus élevé en un certain nutriment qui ne représente aucun risque potentiel d'effets indésirables sur la santé chez la plupart des individus.

Incidence au niveau de la pratique

Les preuves scientifiques disponibles appuient la recommandation relative à l'administration quotidienne d'un supplément de 10 µg (400 UI) de vitamine D à tous les nourrissons allaités au sein au Canada. Santé Canada encourage tous les professionnels de la santé à faire la promotion de cette recommandation et à la mettre en oeuvre aux niveaux national, provincial et communautaire.

L'administration de suppléments doit commencer dès la naissance. Il faut y mettre fin lorsque l'alimentation du nourrisson fournit 10 µg (400 UI) de vitamine D par jour à partir d'autres sources alimentaires ou lorsque le nourrisson allaité au sein atteint l'âge d'un an.

Le tableau qui suit renferme une liste des sources alimentaires les plus courantes de vitamine D au Canada.

• On recommande d'administrer le supplément de vitamine D3 sous forme de gouttes qu'on peut se procurer sans prescription médicale dans les pharmacies et certaines épiceries.
• La mère qui allaite doit avoir une alimentation saine et équilibrée enconformité avec le Guide alimentaire canadien pour manger sainement, même lorsque son bébé reçoit un supplément de vitamine D.

Incidence au niveau de la recherche

• De nouvelles recherches s'imposent en vue de déterminer l'apport optimal en vitamine D chez les femmes enceintes et celles qui allaitent, en fonction de la latitude et de la race.
• La nécessité se fait également sentir de surveiller les pratiques actuelles d'administration de suppléments de vitamine D en corrélation avec le taux sérique de vitamine D chez les nourrissons.

Cette prise de position tient compte des commentaires et avis du Comité consultatif d'experts sur les Apports nutritionnels de référence. Le présent document a également été révisé par:

• Stephanie Atkinson, PhD, Dt.P, Professeure, Department of Paediatrics, McMaster University.
• Leanne Ward, MD, Endocrinologue pédiatrique, Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario.
• Francis Glorieux, MD, PhD, Professeur de chirurgie, pédiatrie et génétique humaine, McGill University

Références

[1] Société canadienne de pédiatrie, Les diététistes du Canada et Santé Canada. La nutrition du nourrisson né à terme et en santé. 1998. Ottawa, Ministère des Travaux publics et Services gouvernementaux.

[2] Santé Canada, Nutrition pour une grossesse en santé- Lignes directrices à l'intention des femmes en âge de procréer. 1999. Ottawa: Ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux.

[3] Ministère des pensions et de la santé nationale. Livre des mères canadiennes, Ottawa, 1927.

[4] La mère canadienne et son enfant, ministère de la Santé et du Bien-être social, 1967.

[5] Institute of Medicine Food and Nutrition Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary reference intakes for calcium, phosphorous, magnesium, vitamin D, and fluoride. 1997. Washington, 263-285.

[6] Holick MF. Vitamin D: A millennium perspective. J Cell Biochem 2003; 88(2):296-307.

[7] Holick MF. Comprehensive Series in Photosciences: Sun Protection in Man, A perspective on the beneficial effects of moderate exposure to sunlight: bone health, cancer prevention, mental health and well being. Elsevier Science B.V., P.U. 2001. (p.11-37).

[8] Santé Canada, Guide des parents - Protection solaire:
http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/securit/sports/sun-sol/careful-soigneux_f.html

[9] Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocr Diabetes 2002; 9:87-98.

[10] Binet A WKS. Persistence of vitamin D deficiency rickets in Toronto in the 1990's. C J Public Health 1996; 87(4):227-230.

[11] Lebrun JB et al. Vitamin D Deficiency in a Manitoba Community. C J Public Health 1993; 84[6]:394-496.

[12] Société canadienne de pédiatrie. Programme canadien de surveillance pédiatrique, Résultats 2003,
http://www.cps.ca/francais/PCSP/Propos/2003Resultats.pdf

[13] Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, Edwards N, Tsang RC. Sunshine exposure and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 1985; 107(3):372-6.

[14] Vieth R, Cole DE, Hawker GA, Trang HM, Rubin LA. Wintertime vitamin D insufficiency is common in young Canadian women, and their vitamin D intake does not prevent it. Eur J Clin Nutr 2001; 55(12): 1091-7.

[15] Hypponen E, Laara E, Reunanen A et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth cohort study. Lancet 2001; 358:1500-3.

[16] Grant WB and Garland CF. Reviews: A critical review of studies on vitamin D in relation to colorectal cancer. Nutr Cancer 2004; 48:115-23.

[17] Annesi-Maesano I. Perinatal events, vitamin D, and the development of allergy. Pediatr Res 2002; 52:3-5.

[18] Lammi-Keefe CJ. Vitamin D and E in human milk. San Diego, CA: Academic Press. 1995. 706-17.

[19] Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 2004; 79:717-26.

This publication is also available in English under the title of:
Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants -2004 Health Canada Recommendation