Atelier sur les priorités canadiennes en matière de recherche sur les vaccins contre le virus du papillome humain Rapport Final 17 et 18 novembre 2005 Québec Volume : 32S1 - Juillet 2006 La version complète : Version PDF 71 pages (880 KB)

Table des matières

Résumé
Introduction
Le 17 novembre : Présentations en plénière

• Cadre servant à donner une forme à la base des connaissances
  • Vaccins anti-VPH : de lamise au point à lamise enoeuvre, de la recherche à l'action : Bernard Duval
  • Modèles d'épidémies : épidémie demodèles : Babak Pourbohloul
  • Rôledes études économiquesdans lesprocessus décisionnelsdes programmes publics d'immunisation : Philippe DeWals
• Synthèse des connaissances : preuves canadiennes disponibles appuyant la prise de décisions en ce qui concerne l'utilisation de vaccins
  • Le fardeau desmaladies liées au VPH : Patricia Goggin
  • Les caractéristiques du vaccin anti-VPH permettent-elles lamise enoeuvre d'un programme d'immunisation sûr et efficace?Marc Dionne
  • Le vaccin anti-VPH – observations concernant lamise enoeuvre et la prestation des programmes : Greg Hammond
  • Surveillance et suivi du VPH/du cancer du col utérin au Canada : Tom Wong
• Comment d'autres pays abordent la prise de décisions relative à l'utilisation des vaccins anti-VPH
  • Élaboration des recommandations sur le vaccin anti-VPH aux États-Unis : LauriMarkowitz
  • Le vaccin anti-VPH – perspective du Royaume-Uni : David Salisbury

Le 17 novembre : Séances parallèles en petits groupes
Le 18 novembre : Présentation en plénière sur les questions de recherche

• Séance en groupe A : recherche fondamentale
• Séance en groupe B : recherche d'intervention
• Séance en groupe C : recherche sur la prestation des programmes

Le 18 novembre : Récapitulation

• Prochaines étapes
• Mot de la fin
• Évaluation de l'atelier
• Résultats du vote

Annexe 1 : Liste des participants
Annexe 2 : Ordres du jour des séances en petits groupes
Annexe 3 : Synthèse de l'évaluation de l'atelier
Annexe 4 : Autres tableaux de résultats du vote

Résumé

Contexte

On sait que le virus du papillome humain (VPH) est l'un des agents responsables du cancer du col utérin, qu'il cause des verrues ano-génitales chez les deux sexes et qu'il est associé aux cancers de l'anus, de la vulve, du vagin et du pénis. Deux nouveaux vaccins contre le VPH sont presque rendus à l'étape finale des essais cliniques et au moins l'un d'eux devrait faire l'objet d'une demande d'homologation d'ici un an. Il est urgent de nous préparer dès maintenant pour le lancement de ces vaccins au Canada, ce qui exige la collaboration des spécialistes des vaccins, des programmes d'immunisation, des infections transmises sexuellement (ITS) et du cancer, ainsi que des décideurs et des représentants de la santé publique, du monde universitaire et de l'industrie. L'Agence de santé publique du Canada (ASPC) et l'Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation (CAIRE), en partenariat avec l'Institut des maladies infectieuses et immunitaires et l'Institut du cancer des IRSC (Instituts de recherche en santé du Canada), ont organisé les 17 et 18 novembre 2005 à Québec un atelier sur invitation portant sur les priorités de recherche sur les vaccins contre le VPH. Cet atelier a réuni 53 chercheurs et spécialistes du VPH canadiens et étrangers travaillant dans les domaines des vaccins, du cancer et des ITS. L'atelier visait à examiner l'état actuel de la recherche sur les vaccins anti-VPH au Canada et à l'étranger et à dresser la liste des priorités de recherche nationales avant que l'utilisation des vaccins ne soit approuvée au Canada.

Structure et méthode de l'atelier

L'atelier comprenait une séance plénière où plusieurs conférenciers ont dressé un portrait général de la situation. Cette mise en contexte était importante pour les participants, qui travaillent dans diverses disciplines et elle a servi de cadre de référence pour les séances de remue-méninges en petits groupes tenues plus tard au cours de la journée. On a expliqué aux participants les deux cadres à respecter lors des débats en petits groupes (l'un concernant les processus décisionnels de la lutte contre le cancer et l'autre, l'évaluation des programmes d'immunisation). On leur a aussi expliqué l'utilité de la modélisation des maladies infectieuses et des études économiques pour évaluer d'éventuels programmes d'immunisation; le fardeau de la maladie associé au VPH; les taux d'infection à VPH et de cancer du col utérin, ainsi que les avantages du dépistage; les caractéristiques des vaccins anti-VPH; et d'autres aspects de la mise en oeuvre et de la prestation des programmes de vaccination. La séance plénière s'est terminée par les comptes rendus de spécialistes des États-Unis et du Royaume-Uni sur les processus décisionnels liés à l'utilisation des vaccins anti-VPH dans ces deux pays.

Les participants ont été divisés en trois groupes représentant la recherche fondamentale (le fardeau de la maladie), la recherche d'intervention (les vaccins) et la recherche sur la prestation des programmes (d'immunisation). Chacune des séances en petits groupes a commencé par une présentation sur les activités de recherche en cours et les pistes de recherche les plus intéressantes. Pour faciliter la discussion, on avait créé pour chaque groupe un modèle mettant en évidence les éléments du cadre d'évaluation qui lui étaient propres. Chaque groupe devait discuter des problèmes qui se posent, selon les critères du cadre et se pencher sur les lacunes de la recherche, puis cerner les lacunes en matière d'infrastructure. Les questions de recherche et les lacunes en matière d'infrastructure énumérées lors des séances en petits groupes ont été présentées en plénière le lendemain et l'on a demandé aux participants de voter sur l'importance et la faisabilité de chacune en fonction d'une échelle de Likert en cinq points, de manière à pouvoir établir un ordre de priorité général entre les domaines de recherche.

Priorités de la recherche

Recherche fondamentale : Nous manquons de données de référence sur la transmission du VPH dans certains groupes, sur la répartition des types de VPH et sur la prévalence, la durée, l'histoire naturelle et les coûts (de dépistage, de diagnostic et de traitement) des maladies associées au VPH. Il serait utile de connaître les coûts d'une amélioration de l'efficacité et de la couverture du dépistage du cancer du col utérin par rapport aux coûts d'une approche combinant immunisation et dépistage. Il faudrait aussi étudier l'impact des migrations et de l'appartenance ethnique sur l'efficacité des programmes de prévention primaire et secondaire, et le fardeau psychosocial que les précurseurs de maladie ainsi décelés et les interventions médicales font peser sur certains groupes.

Recherche d'intervention : L'immunogénicité à court et à long terme et l'efficacité potentielle et réelle associées à un schéma de vaccination en deux plutôt qu'en trois doses doivent être examinées. Il faut aussi déterminer par la recherche si les deux nouveaux vaccins sont interchangeables du point de vue de leur protection contre les types de VPH 16 et 18, étudier les conséquences sur l'innocuité et l'immunogénicité d'une administration conjointe du vaccin anti-VPH avec d'autres vaccins, et étudier l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin pendant la grossesse et chez les sujets immunodéprimés, ainsi que dans les populations autochtones. Il faudrait documenter l'immunité collective selon la couverture vaccinale et l'effet des infections survenues naturellement sur le niveau d'anticorps des sujets vaccinés. Les autres domaines d'intérêt prioritaire sont l'incidence des manifestations postvaccinales indésirables et l'impact des programmes d'immunisation contre le VPH sur le dépistage du cancer du col utérin, non seulement en ce qui concerne la conformité au dépistage et sa fréquence, mais également la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive du test de Papanicolaou.

Recherche sur la prestation des programmes : Pour offrir efficacement un programme d'immunisation contre le VPH, il faudrait faire de la recherche sur les conditions optimales (cohorte d'âge, calendrier et lieu) d'administration du vaccin, ainsi que la faisabilité ou la rentabilité des programmes de rattrapage. Il faut étudier l'effet possible d'un programme d'immunisation sur le comportement sexuel, les programmes de dépistage du cancer du col utérin et les services de santé. Les coûts et les économies associés à un programme d'immunisation et les connaissances, attitudes et convictions (CAC) des fournisseurs de soins et des parents sont aussi des priorités pour la recherche.

Analyse et constatations

Après l'atelier, le Comité de planification a examiné les résultats du vote et déterminé la meilleure méthode pour en pousser l'analyse et en présenter les résultats. Par souci de clarté, des modifications de pure forme ont été apportées au libellé de certaines questions de recherche. On trouvera dans le présent rapport une synthèse globale des résultats du vote, ainsi qu'une analyse plus poussée des résultats à l'annexe 4. Les tableaux dans le texte illustrent les 10 questions de recherche jugées prioritaires et les lacunes en matière d'infrastructure, en ordre d'importance et de faisabilité. Les résultats sont aussi présentés par volet de recherche (fondamentale, d'intervention et sur la prestation des programmes) et par sous-groupe de participants. Les totaux des moyennes de toutes les questions de recherche et des lacunes en matière d'infrastructure sont fournis.

Prochaines étapes

De l'avis des participants, la prochaine étape devrait être d'énoncer clairement les objectifs pancanadiens d'un programme d'immunisation contre le VPH, ainsi que son impact sur les programmes de dépistage du cancer du col utérin. Il faut trouver réponse à de nombreuses questions avant de pouvoir justifier l'administration des nouveaux vaccins, mais quelques-unes de ces réponses pourraient être disponibles bientôt grâce aux résultats des études de suivi des essais cliniques de vaccins et d'autres activités de recherche à l'échelle internationale. Les résultats du vote montrent que les enjeux de la recherche sur la prestation des programmes sont perçus comme étant parmi les plus importants. Les fonds nécessaires à ce genre de recherche pourraient provenir des IRSC, peut-être en collaboration avec l'ASPC et le secteur privé. Les participants étaient convaincus que l'Agence devrait jouer un plus grand rôle dans le financement de la recherche, mais que les provinces et les territoires pourraient aussi exercer des pressions pour obtenir des fonds supplémentaires pour la recherche après commercialisation. Une autre solution serait de mener des projets pilotes dans une ou plusieurs provinces ou territoires en faisant appel à la fois aux spécialistes du cancer et de l'immunisation pour surveiller l'interaction entre les services de vaccination et de dépistage.

Introduction

Dès 1975, les données disponibles indiquaient que le virus du papillome humain (VPH), un virus commun qui se transmet par voie sexuelle et se propage par contact direct, pouvait être lié au cancer du col utérin. Depuis, des améliorations aux techiques d'amplification de l'ADN, comme la réaction en chaîne de la polymérase, ont permis aux chercheurs de déterminer que l'ADN du VPH est présent dans la majorité des cancers du col utérin étudiés. À l'échelle mondiale, près d'un demi-million de femmes ont contracté un cancer du col utérin en 2002, et environ 270 000 en sont décédées ; 83 % de ces cas se sont produits dans les pays en développement. Les estimations de la prévalence du VPH varient selon l'âge de la cohorte étudiée, la population à l'étude et le pays, et se situent entre 3 % (en Espagne) et 43 % (au Mozambique). Au Canada, selon le petit nombre d'études effectuées, la prévalence du VPH est relativement élevée et varie énormément (de 13 % à 33 %) selon le type de cohorte étudiée; le taux le plus élevé a été enregistré dans une cohorte composée à 42 % de femmes autochtones. Le VPH est également associé aux verrues ano-génitales et au cancer de l'anus.

Des essais cliniques à grande échelle de deux nouveaux vaccins anti-VPH, fabriqués par Merck Frosst et par GlaxoSmithKline Inc., sont en cours depuis un certain nombre d'années, et les fabricants se préparent à les soumettre à l'approbation des organismes de régulation d'ici 1 an. Les vaccins ont été mis au point à l'aide de particules sans ADN semblables à des virus, synthétisées à partir de sous-unités protéiques autoassemblées de l'antigène de la capside L1. L'un des vaccins, bivalent, protège contre les génotypes 16 et 18 du VPH, présents dans plus de 70 % des cancers du col utérin. L'autre vaccin, quadrivalent, protège contre ces deux génotypes et contre les types 6 et 11, qui causent des verrues génitales chez les deux sexes. Jusqu'ici, les essais ont permis de constater que les deux vaccins réussissent à prévenir l'infection chronique par le VPH (100 %) et à protéger (> 90 %) contre les néoplasies intra-cervicales, des anomalies du col utérin prédictives du cancer du col.

Il reste des problèmes à résoudre avant de pouvoir intégrer les nouveaux vaccins dans des programmes d'immunisation : l'épidémiologie des maladies liées au VPH dans la population et la dynamique de l'infection à VPH dans certains sous-groupes; l'effet de l'immunité de la population contre les génotypes du vaccin sur les autres génotypes du VPH en circulation; les groupes démographiques qu'un programme d'immunisation contre le VPH devrait cibler; la nécessité des injections de rappel du vaccin; le calendrier de dosage optimal et l'utilité des campagnes de rattrapage. Par ailleurs, les nouveaux vaccins auraient des répercussions qui ne s'appliquent pas aux vaccins antérieurs, car ils modifieraient notamment les efforts de prévention du cancer, en particulier le dépistage du cancer du col utérin par le test de Papanicolaou.

Pour planifier le lancement des vaccins anti-VPH au Canada, il faut à la fois recueillir des données scientifiques pour répondre aux questions mentionnées et assurer la collaboration entre divers groupes (les personnes qui travaillent dans les domaines des vaccins, des ITS et du cancer), entre les scientifiques et les décideurs, et entre les autorités fédérales, provinciales et territoriales de santé publique, les universitaires et les représentants de l'industrie. Par le passé, chaque province et territoire avaient différentes méthodes de lancement des nouveaux programmes d'immunisation, ce qui a créé des inégalités sur le plan de l'accès. Une partie du mandat de la Stratégie nationale d'immunisation (SNI) consiste à encourager l'adoption des programmes d'immunisation nécessaires partout au Canada et à mettre au point, avec la collaboration des provinces et des territoires, une méthode uniforme et logique pour l'évaluation du programme nécessaire. À cette fin, et pour favoriser les volets de collaboration et de planificaiton de la recherche, l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) et l'Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation (CAIRE), en partenariat avec les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), ont organisé les 17 et 18 novembre 2005 à Québec un atelier sur invitation portant sur les priorités de recherche sur les vaccins contre le VPH. Un comité scientifique multidisciplinaire a déterminé l'ordre du jour et la formule de l'atelier et s'est occupé des aspects scientifiques et techniques (voir la liste des participants à l'annexe 1).

L'atelier avait pour but d'« élaborer des priorités de la recherche pour l'utilisation des vaccins anti-VPH au Canada ». Ses objectifs étaient les suivants :

• Faire le point sur la recherche actuelle et celle faite dans le passé sur les questions relatives aux vaccins contre le VPH;
• Déterminer les éléments clés visant à appuyer la prise de décisions relative à l'utilisation des nouveaux vaccins contre le VPH;
• Définir les répercussions des programmes de dépistage du cancer du col de l'utérus à cette époque de vaccins contre le VPH, ainsi qu'appuyer les activités d'évaluation;
• Repérer les lacunes qui existent parmi ces éléments clés et en faire des priorités pour les activités de recherche futures;
• Proposer des modèles organisationnels de collaboration entre chercheurs canadiens travaillant dans les secteurs industriel, universitaire et de santé publique en vue de s'occuper efficacement de ces priorités, malgré les contraintes usuelles de confidentialité, de conflit d'intérêts, de concurrence, etc.;
• Favoriser une communication et un échange de renseignements accrus entre les décideurs et les scientifiques clés des différents domaines et organismes;
• Cerner les priorités de recherche et proposer des mécanismes pour donner suite à ces priorités à l'intérieur des mécanismes canadiens de financement;
• Déterminer les prochaines étapes nécessaires à court et à long terme pour réaliser ces objectifs.

Cinquante-trois personnes de divers horizons ont assisté à l'atelier; toutes avaient signé au préalable un formulaire obligatoire de divulgation des conflits d'intérêts potentiels.

L'atelier a commencé par une séance plénière le matin du premier jour, durant laquelle des spécialistes dans leur domaine ont donné aux participants un aperçu général de la situation. Les présentations ont porté sur : l'utilisation des cadres d'évaluation des programmes d'immunisation éventuels; l'examen des données canadiennes disponibles sur les maladies liées au VPH; l'examen de la modélisation épidémiologique et l'analyse économique; l'examen de la surveillance et le contrôle des vaccins, le dépistage et le cancer; l'examen des processus décisionnels des programmes d'immunisation subventionnés par l'État et les façons dont on aborde la mise en oeuvre des programmes de vaccination anti-VPH dans d'autres pays.

L'après-midi du premier jour, les participants ont été divisés en trois groupes représentant la recherche fondamentale, la recherche d'intervention et la recherche sur la prestation des programmes. On leur a demandé d'élaborer des questions de recherche adaptées à une prise de décisions optimale, tant avant qu'après le lancement du vaccin anti-VPH, et de cerner les lacunes dans les infrastructures (capacités, financement, réseaux) nécessaires à la recherche.

Le matin du deuxième jour, les participants se sont retrouvés en plénière pour classer chacune des questions de recherche et des lacunes en matière d'infrastructure définies pendant les séances en petits groupes selon leur importance et leur faisabilité. Ensuite, il y a eu une discussion générale des prochaines étapes menant à l'exécution de la recherche nécessaire.