Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 32 DCC-5 le 1er mai 2006
Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*†
Déclaration sur les risques d'infections transmises
sexuellement
chez les voyageurs
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24 Pages - 476 KB
Préambule
Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages
(CCMTMV) donne à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des
conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique
concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé
associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les
recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique
médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le
but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont
appelés à leur prodiguer des soins.
Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou
d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que
toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations
relatives à l'usage des produits etles autres renseignements
présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out
toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants
autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et
démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés
conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction
approuvée semblable.
Infections transmises sexuellement - Survol de la situation
mondiale
Au cours des 20 à 30 dernières années, la mobilité de la population à
l'intérieur des pays et d'un pays à l'autre a considérablement augmenté.
Environ 1 milliard de personnes ont franchi des frontières internationales
pour leur travail, leurs études ou leur plaisir en 2003 à 20041. Toutes les
populations mobiles qui sont actives sexuellement courent un plus grand
risque de contracter des infections transmises sexuellement (ITS)2-4.
L'anonymat des voyages, le sentiment d'isolement associé à un cadre peu
familier et le désir de vivre des expériences exceptionnelles peuvent
encourager l'activité sexuelle. Le risque de contracter une ITS peut être
d'autant plus grand qu'on comprend mal l'épidémiologie mondiale de ces
infections5 ainsi que les moyens d'atténuer ce risque. Les taux d'ITS
peuvent être élevés chez les migrants et les populations marginalisées
(p. ex., réfugiés, personnes déplacées, jeunes de la rue) et, dans bien des
pays, ces populations peuvent être surreprésentées parmi les travailleurs de
l'industrie du sexe (TIS)3,6-10.
Les ITS sont parmi les infections à déclaration obligatoire les plus
répandues dans le monde, et leur prévalence est particulièrement élevée
dans les pays en développement11. En 1990, l'Organisation mondiale de la
Santé a estimé à > 250 millions de cas le fardeau mondial des ITS curables
(syphilis, gonorrhée [GC], chlamydiose, trichomonase). Le nombre
estimatif de nouveaux cas de ces infections a grimpé à 333 et 340 millions
en 1995 et 1999, respectivement5,11. L'estimation de 1999 englobe 151 millions
de cas en Asie du Sud et du Sud-Est et 38 millions de cas en
Amérique latine et 69 millions en Afrique12,13. Dans bon nombre de pays,
les perturbations économiques et sociales apportées par la pandémie
d'infection à VIH sont venues alourdir ce bilan. En Afrique sub-saharienne,
en particulier, le nombre d'enfants ayant perdu un parent ou les deux a
explosé (~ 14 à 20 millions en 2000)14. Pour survivre, un grand nombre de
ces enfants ont dû échanger des faveurs sexuelles contre de la nourriture15.
Plus de 20 agents infectieux différents peuvent être contractés ou propagés par
divers types de contacts sexuels5,16 (p. ex., rapports vaginaux, anaux,
oro-génitaux/oro-anaux) (tableau 1). L'infection à Chlamydia trachomatis est
l'ITS d'origine bactérienne la plus répandue dans le monde. Bien que les taux
de prévalence d'un bon nombre de ces agents infectieux varient toujours
grandement d'une région géographique à l'autre (p. ex., virus du syndrome
immunodéficitaire acquis 1 [HTLV-1], chancre mou), des changements dans
les profils de la migration, de l'immigration et des voyages au cours des
50 dernières années font en sorte que presque toutes les ITS peuvent
maintenant être contractées n'importe où sur la planète. Il est donc préférable
de considérer le risque de contracter une ITS donnée dans unmilieu particulier
d'un point de vue quantitatif plutôt que qualitatif.
Tableau 1. Agents ou infections transmis sexuellement
Maladies virales |
Virus de l'hépatite A
(rapports oro-anaux) |
HIV-1/2 |
HSV II
Cytomégalovirus |
Virus de l'hépatite B |
HTLV-1 |
Virus Epstein Barr |
Virus de l'hépatite C
(faible
risque de transmission
sexuelle) |
Virus du papillome humain
Molluscum contagiosum |
|
Agent delta |
HSV* I |
|
Maladies bactériennes |
Syphilis (Treponema
pallidum) |
Neisseria gonorrhoeae |
Chlamydia trachomatis (UNG‡) |
Haemophilus ducreyi (chancre mou) |
Chlamydia trachomatis L1-3 (LGV†) |
|
Mycobacterium tuberculosis |
Calymmatobacterium granulomatosis (granuloma inguinale, donovanosis) |
|
Mycoses |
Candida albicans (infection non habituellement considérée comme transmise sexuellement) |
|
|
Maladies parasitaires |
Trichomonas vaginalis |
Entamoeba histolytica |
|
Ectoparasitoses |
Gale |
Pédiculose |
|
* Virus herpès simplex
† Lymphogranulome vénérien
‡ Urétrite non gonococcique |
« Gradients » de prévalence des ITS : monde développé et monde
en développement
De nombreuses ITS sont hyperendémiques dans les pays en développement5. Les données sur la prévalence des ITS dans la plupart de ces pays
sont tirées en grande partie d'enquêtes spéciales. De telles enquêtes
fournissent des estimations utiles, mais il faut user de prudence dans
l'interprétation des données car elles peuvent ne pas être représentatives de
l'ensemble de la population17 (tableau 2). Les enquêtes qui portent sur les
travailleurs de l'industrie du sexe (TIS) peuvent pour leur part donner un
aperçu fidèle du risque auquel sont exposés les voyageurs, vu que ces
personnes sont les plus susceptibles d'avoir des rapports sexuels avec des
étrangers. Comme on pourrait s'y attendre, les enquêtes sur les TIS dans les
pays en développement font état de taux élevé d'ITS curables : 13 % à 32 %
pour la chlamydiose, 11 % à 45 % pour GC et 5 % à 55 % pour la syphilis 5,27,28. Lorsqu'on inclut les taux de prévalence des principales infections
virales incurables (p. ex., infection à VIH29, hépatite B [VHB]30, hépatite C
[VHC]31,32, infection à HTLV-133), (tableau 3), le risque d'exposition à une
ITS par le biais de rapports sexuels avec un TIS est élevé. Il convient de
noter que la présence d'une ou plusieurs ITS peut accroître par un facteur
de trois à 10 ou plus le risque de transmission du VIH5.
Tableau 2. Exemples des taux de prévalence d'ITS dans des populations en santé dans des pays en développement (pourcentage de consultations dans des cliniques)
Pays |
n |
Source
des
sujets |
GC |
Syphilis |
Chlamy-
diose |
Tricho-
monase |
Chancre- mou |
Gardne- rella |
HIV |
HBV |
HSV2 |
Condylomes
génitaux |
Nigéria18 |
230 |
Anténatale |
1.3 |
1.7 |
- |
7.4 |
- |
3.9 |
- |
- |
- |
- |
Zimbabwe19 |
175 |
Prénatale/ITS |
17.8 |
- |
5.9 |
25.5 |
17.8 |
- |
- |
- |
- |
13.7 |
Éthiopie20 |
1,907 |
Planification
familiale et autre |
56-66 |
35-39 |
61-64 |
- |
- |
- |
|
- |
- |
19-20 |
Afrique du
Sud21 |
lit rev/ rev. litt. |
Diverses
cliniques |
8.0 |
5-15 |
16.0 |
- |
- |
20-49 |
- |
38-40 |
38-4 |
- |
Rép. centrafr.22 |
481 |
Anténatale |
3.1 |
6.7 |
6.2 |
9.9 |
- |
29 |
12.2 |
- |
- |
- |
Thaïlande23 |
1,021 |
Anténatale |
0.2 |
0.5 |
5.7 |
- |
- |
- |
3-7 |
- |
- |
- |
Inde24 |
1,981 |
Diverses
cliniques |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1.8 |
5.3 |
- |
- |
Mongolie25 |
pop/ pop. |
Variée |
1.4 |
0.3 |
- |
1.6 |
- |
- |
< 0.001 |
- |
- |
- |
Brésil26 |
13,986 |
Anténatale et
variée |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
43 |
- |
Tableau 3. Exemples des taux de prévalence d'ITS chez les travailleurs de l'industrie du sexe (TIS) dans des pays en développement (pourcentage des consultations dans
des cliniques)
Country |
n |
Source of subjects |
GC |
Syphilis |
Chlamy
diose |
Tricho
monase |
Chancre mou |
Gardne rella |
HIV |
HBV |
HSV2 |
Condy
lomes
génitaux |
Sénégal34 |
374 |
Femmes TIS |
24.9 |
29.4 |
- |
46 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Afrique du
Sud35 |
145 |
Femmes TIS |
14.3 |
42.1 |
16.3 |
41.3 |
- |
71 |
50.3 |
- |
- |
- |
Chine36 |
966 |
Femmes TIS |
24.9* |
29.4 |
24.9 |
46 |
- |
- |
|
- |
- |
- |
Indonésie37-39 |
1,340 |
Femmes TIS |
10-60 |
7-30 |
9-18 |
4-8 |
- |
- |
0.5 |
- |
37.7 |
- |
Bangladesh40 |
286 |
Femmes TIS |
28* |
57.1 |
28* |
- |
- |
- |
0 |
- |
- |
- |
Indonésie41 |
296 |
Hommes TIS |
04-13 |
43.6 |
2.4-3.8 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Venezuela42 |
212 |
Femmes TIS |
- |
2-4 |
- |
- |
- |
- |
0 |
13.8 |
- |
- |
Brésil43 |
- |
Femmes TIS |
- |
- |
- |
1.6 |
- |
- |
- |
10.9 |
- |
- |
Pérou44 |
966 |
Femmes TIS |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
0.3 |
59.8 |
- |
0.7 |
Uruguay45 |
200 |
Hommes TIS |
- |
- |
- |
- |
|
- |
21.5 |
50.5 |
- |
6.5 |
RDC†46 |
1,144 |
Femmes TIS |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
34.1 |
- |
|
6.6 |
* Signes cliniques de cervicite (soit GC ou chlamydiose)
† République démocratique du Congo |
Pharmacorésistance des ITS
Une proportion sans cesse croissante d'ITS contractées à l'étranger sont
résistantes aux antibiotiques standard47. Les souches de Neisseria
gonorrhoeae (NG) productrices de bêta-lactamase sont répandues en
Afrique, dans les Caraïbes et en Asie48-55. Au Canada, le taux de NG
résistant à la pénicilline est passé de 8,7 % en 1992 à 15 % à 22 % en
200356. De même, une résistance de NG à d'autres antibiotiques a été
signalée dans bien d'autres pays du monde industrialisé56-58. Une résistance
à la tétracycline médiée par des chromosomes est également couramment
observée dans les isolats de NG provenant de pays en développement59, et
une résistance à la spectinomycine a commencé également à se manifester
dans certaines régions industrialisées56,60. La résistance de NG aux
fluoroquinolones, phénomène qui est apparu en 1992, est très répandue en
Extrême-Orient mais s'observe partout dans le monde, y compris au R.-U.,
aux É.-U. et au Canada61. Des souches antibiorésistantes d'Haemophilus
ducreyi, agent responsable du chancre mou, continuent de se propager
dans le monde52 : la résistance à l'association triméthoprime/sulfamide est
maintenant courante en Asie du Sud-Est (p. ex., Thaïlande, Vietnam, Laos,
Cambodge)47,62. L'apparition de souches de VIH très résistantes constitue
un nouveau sujet de préoccupation63-65.
Comportement sexuel des voyageurs
Les attitudes et comportements sexuels des voyageurs qui se rendent dans des
pays industrialisés ont été longuement étudiés au cours des 10 à 15 dernières
années3,29,53,54,66-78. Les taux d'exposition sexuelle occasionnelle (ESO) signalés
durant des voyages varient entre 5 % et 51 %70,73. Comme toutes ces études se
sont servies de questionnaires et qu'aucune d'entre elles n'a obtenu un taux de
réponse de 100 % (parfois le taux est d'à peine 30 %), les statistiques indiquées
ont bien des chances d'être des sous-estimations. Dans une étude sur l'« intention
d'avoir des relations sexuelles » qui a porté sur de jeunes Australiens de
sexe masculin voyageant en Thaïlande, seulement 34 % ont dit n'avoir
aucunement l'intention d'avoir des relations sexuelles77. Bien que les premières
études aient montré que les hommes étaient beaucoup plus nombreux que les
femmes à avoir des ESO pendant un voyage, des études plus récentes semblent
indiquer que les voyageurs des deux sexes ont le même désir de fréquenter de
nouveaux partenaires pendant leur séjour à l'étranger73-81. Des différences tant
quantitatives que qualitatives dans le comportement persistent cependant entre
les sexes (p. ex., nombre de partenaires, non-hésitation à payer pour avoir des
relations sexuelles, usage constant du condom et choix du partenaire)75,82-86.
Un certain nombre de facteurs accroissent le risque qu'un individu donné ait
des relations sexuelles pendant un voyage : le fait d'être jeune, d'avoir des relations
sexuelles entre hommes, de voyager seul ou avec un groupe du même
sexe, des antécédents de relations sexuelles occasionnelles ou avec des
partenairesmultiples dans son pays, des visites répétées dans la même région,
des antécédents d'ITS, un statut social supérieur, un séjour de plus longue
durée, un voyage d'affaires, la consommation de tabac et d'alcool ou de
drogues illicites83,87,88. Comme pour d'autres comportements à risque élevé, il
existe un grand nombre de données indiquant que l'alcool et les drogues
contribuent aux ESO chez les hommes comme chez les femmes8,75,80,88-94. Le
syndrome soleil-stimulants-relations sexuelles a été décrit comme une
« désinhibition situationnelle »95,96.
Groupes courant un risque particulier
Expatriés : Les travailleurs ou les expatriés à l'extérieur du pays depuis
longtemps sont plus nombreux que d'autres types de travailleurs à être actifs
sexuellement à l'étranger. Dans des études sur des membres du Corps des
volontaires de la paix et sur des expatriés européens, de 13 % à 60 % ont
déclaré avoir eu au moins une ESO pendant leur séjour outre-mer82-85,97,98.
Dans bien des cas, les personnes ont des contacts sexuels avec des résidents
locaux (31 % à 41 %) et le port du condom n'est pas constant (habituellement
30 % à 50 %). Bien que les expatriés tant du sexe masculin que féminin ont des ESO à l'étranger, les hommes sont beaucoup plus nombreux à
débourser de l'argent pour avoir des relations sexuelles85. Ces chiffres aident
à expliquer pourquoi les expatriés peuvent avoir des « profils » de prévalence
des ITS qui se situent à un niveau intermédiaire entre celui de leurs pays
d'origine et celui de leur pays d'accueil84-86.
Voyageurs VFP : Les voyageurs qui retournent dans leurs pays d'origine
pour visiter leur famille et la parenté (« voyageurs VFP ») risquent
fortement de contracter un certain nombre de maladies liées aux
voyages99,100. Le cadre choisi pour obtenir des relations sexuelles101,102, les
contacts plus intimes avec la population locale et la propension à utiliser
des condoms de mauvaise qualité achetés localement peuvent faire courir
un risque particulièrement élevé d'ITS aux voyageurs VFP73,103.
Personnel militaires et matelots : Les matelots et les militaires auraient,
selon des rapports, des taux élevés de contacts sexuels avec des
ressortissants étrangers, les taux variant entre 45 % et 56 %104-112. Ces
pourcentages ne sont que légèrement supérieurs à ceux dans les autres
groupes d'expatriés. Encore une fois, les militaires des deux sexes courent
un risque113 et l'usage déclaré du condom est, dans le meilleur des cas,
inconstant107. Toutefois, une enquête représentative effectuée en 2004 et
portant sur l'élément régulier des Forces canadiennes a révélé que
seulement 7 % des militaires canadiens qui avaient été déployés au cours
des 12 mois précédents avaient eu des rapports sexuels en dehors d'une
relation sérieuse pendant leur déploiement; 58 % d'entre eux avaient
toujours utilisé un condom durant ces rapports et 15 % n'avait jamais
utilisé de condom (Dr Martin Tepper, ministère de la Défense nationale,
communication personnelle, 2006).
Hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes : Les
hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes sont tout au
moins aussi nombreux à avoir une ESO pendant un voyage que les
hommes hétérosexuels45,114,115. Dans une étude norvégienne, des voyageurs
homosexuels/bisexuels étaient deux fois plus nombreux à avoir payé pour
des relations sexuelles pendant leurs séjours à l'étranger que les
hétérosexuels (soit 64 % c. 32 %)90.
Usage du condom
Au moins le tiers à plus de la moitié des voyageurs n'utilisent pas
constamment le condom
116,117. L'usage limité ou inconstant du condom
chez les voyageurs ne semble pas dépendre du pays d'origine, du « style »
de voyage (p. ex., affaires, randonnée) ni du pays de destination 69,70,78,83,85,86,90,97,98,114,118-120. Bien que de nombreux voyageurs aient des condoms
dans leurs bagages, ils « oublient » souvent de les utiliser dans le feu
de l'action88,89. Même lorsqu'ils utilisent le condom, le risque de bris peut
être plus élevé à cause de la mauvaise qualité des produits achetés
localement103, de leur entreposage inadéquat (p.ex., dans le bas du sac à
dos pendant 2 mois à 40 oC), d'une mauvaise technique pour l'enfiler ou de
pratiques sexuelles qui peuvent augmenter le risque de bris du condom
(p. ex., pénétration anale)109,121,122.
Profil du voyageur qui a des relations sexuelles à l'étranger
Il n'existe pas de profil unique pour le voyageur qui risque d'avoir une ESO
pendant un voyage83,87. À quelques exceptions près, les questions portant
sur l'activité sexuelle prévue ou existante peuvent être posées dans le cadre
de presque toutes les entrevues avant un voyage et de tout bilan des
fonctions avant un voyage. Dans ce contexte, il convient d'indiquer que le
pic d'acquisition de nouveaux partenaires sexuels à l'adolescence peut être
suivi d'un second pic chez les hommes et les femmes de 35 à 55 ans : le
groupe de personnes « qui viennent de divorcer »123. Enfin, un nombre
croissant de Canadiens âgés se rendent dans des endroits exotiques124, et
les ITS chez les personnes âgées sont souvent négligées125. der Graaf et ses consencollègues
ont effectué des études sur les voyageurs hollandais et ont divisé
ces derniers en quatre groupes pour ce qui est des ESO à l'étranger82 :
- les « non préparés » (sont surpris lorsqu'ils ont des relations sexuelles)
- les « fanatiques » (qui doivent avoir des relations sexuelles pour
considérer que leurs vacances sont réussies)
- les « indifférents » (qui estiment que le sexe à l'étranger revient au
même que le sexe à lamaison)
- ceux qui sont « légèrement accessibles » (qui estiment que les relations
sexuelles à l'étranger sont différentes et ont prévu le coup).
Tourisme sexuel
On définit le tourisme sexuel comme le fait de voyager expressément dans
le but d'avoir des relations sexuelles29,126. Ce type de voyage est très risqué
eu égard aux ITS, et l'on devrait encourager la prise de mesures de prévention
ou de réduction des méfaits (c.-à-d. usage constant et adéquat du condom,
réduction du nombre de partenaires). Dans certains cas, le tourisme
sexuel peut être une forme d'exploitation ou être illégal (p. ex., relations
sexuelles avec des mineurs) et devrait donc dans ce cas être vivement
découragé126.
Tourisme sexuel sous une autre forme : Il faut expliquer aux voyageurs la
forme subtile qu'emprunte la prédation sexuelle dans les pays en développement.
Nombre de personnes dans ces pays ont des relations sexuelles
simplement pour survivre15,126. Dans de nombreux endroits, le fait qu'un
voyageur ne débourse pas d'argent en échange de faveurs sexuelles ne signifie
pas qu'il ne monnaye pas ses rapports sexuels. Parmi lesmonnaies efficaces
d'échange dans bien des pays pauvres figurent la nourriture, les cadeaux et
même l'espoir (c.-à-d. la chance d'émigrer). La nature commerciale de telles
transactions n'est souvent pas comprise ni reconnue par le voyageur occidental.
Après un voyage, un plus grand nombre de femmes que d'hommes
conservent des liens à long terme avec leur partenaire sexuel89,120.
Risque d'ITS durant un voyage à l'étranger
Le risque de contracter une ou plusieurs ITS pendant un voyage dépend
entièrement du comportement du voyageur. Il n'existe pas d'« acte sexuel
standardisé ». Il est donc difficile d'estimer avec exactitude les taux de
transmission d'ITS par exposition. Les règles générales qui suivent
s'appliquent cependant à toutes les situations :
- La plupart des ITS se transmettent plus facilement des hommes aux
femmes que l'inverse.
- Les personnes qui présentent des lésions visibles (p. ex., plaies,
ulcères, vésicules) risquent plus que les sujets sans pathologie génitale
évidente de transmettre les agents à l'origine des lésions ainsi que des
co-pathogènes (p. ex., VIH, VHB).
- Les décisions relatives aux partenaires sexuels ou aux activités
sexuelles qui sont prises sous l'influence de l'alcool ou des drogues
accroîtront le risque d'ITS.
- Les actes sexuels qui entraînent des saignements ou qui surviennent
durant les menstruations augmentent grandement le risque de transmission
ou d'acquisition de virus à diffusion hématogène transmis
sexuellement (p. ex. VIH, VHB et VHC).
Comme un grand nombre de facteurs peuvent influer sur le risque, les
tentatives en vue de quantifier le risque de transmission d'une ITS donnée lors
de rapports sexuels individuels sont relativement rares. Le risque de contracter
le VIH, le VHB ou le VHC à la suite d'une blessure percutanée est toutefois
relativement bien défini (0,5 %, 4 % à 30 % et 3 % à 10 %, respectivement)127.
Les risques découlant d'un seul rapport sexuel consensuel et hétérosexuel non protégé seraient beaucoup plus faibles : ~ 0,001 % pour le VIH128 et 0 % à
0,6 % pour le VHC(129). La présence de lésions génitales peut cependant
accroître considérablement le risque de contracter le VIH et peut-être d'autres
virus transmis sexuellement130. La transmission de la gonorrhée et de la
chlamydiose est très efficace durant les rapports tant hétérosexuels qu'homosexuels.
Un seul épisode de rapports vaginaux comporte 20 % à 50 % de risque
de contracter la gonorrhée131. Le degré d'efficacité de la transmission dans le
cas de lésions syphilitiques et chancrelleuses ouvertes est probablement à tout
le moins aussi élevé. C. trachomatis se transmet lors des relations
hétérosexuelles de façon légèrementmoins efficace que la gonorrhée (0,8 % à
8 %/épisode)132. Dans une vaste étude portant sur des voyageurs suisses,
Steffen et coll. ont estimé que les taux d'acquisition de l'infection à VHB, de GC
et de la syphilis étaient de 4, de 3 et d'environ 1 pour 1 000 voyageurs-mois133.
Avant la vaccination contre le VHB, les taux signalés d'infection par le VHB
chez les personnes non vaccinées voyageant pendant de longues périodes
atteignaient 4 % à 7 % par année134,135.
Conséquences d'une ITS en voyage
Les ITS peuvent entraîner des problèmes à court terme (p. ex., ulcérations
génitales, urétrites, cervicites) ou des complications chroniques ou à long
terme (p. ex., infertilité et grossesse ectopique, atteinte inflammatoire
pelvienne ou douleurs pelviennes chroniques, hépatopathie secondaire à une
infection à VHB, dysplasie cervicale secondaire à une infection par le virus du
papillome humain [VPH], immunodéficience due au VIH). Plusieurs de ces
infections chroniques peuvent réduire grandement l'espérance de vie
(p. ex., cancer secondaire à une hépatite ou à une infection par le VPH,
cirrhose due au VHB, progression de l'infection à VIH). Les infections qui se
manifestent durant le voyage peuvent exposer les voyageurs à des produits
(p. ex., antibiotiques) qui ne sont pas utilisés dans les pays industrialisés et à
des pratiques et environnementsmédicaux sous-optimaux (p. ex., instruments/
aiguilles réutilisables non stérilisés). Certains médicaments et produits
(p. ex., anti-rétroviraux) peuvent ne pas être accessibles dans certaines régions
du monde ou leur activité peut être imprévisible ou trop faible. Les infections
qui se déclarent uniquement au retour d'un voyage peuvent également poser
des problèmes. Plusieurs ITS demeurent rares en Amérique du Nord et
peuvent ne pas être diagnostiquées ou être traitées inadéquatement par des
médecins qui les connaissent peu (p. ex., chancremou, lymphogranulome
vénérien). Enfin, les voyageurs qui rapportent une ou plusieurs ITS « à la
maison » pour les transmettre à leurs anciens partenaires doivent également
tenir compte de l'énorme prix affectif à payer, notamment la perte de confiance
et l'éclatement de relations.
Santé publique
Les voyageurs qui ont une ESO à l'étranger peuvent être plus susceptibles
d'en avoir d'autres à leur retour au pays. Par conséquent, les ESO chez les
voyageurs posent de petits et de grands problèmes de santé publique. Au
niveau local, la transmission d'ITS rares ou résistantes à un ou à des
partenaires qui ne voyagent pas doit toujours être considérée en présence
d'un tableau clinique déroutant. À l'échelle nationale, le risque d'importer
des ITS exotiques ou résistantes est bien réel3,57,58,79,136,137. Le nombre de
personnes qui voyagent actuellement est tellement élevé que le
comportement risqué d'individus peut aggraver la propagation d'une
épidémie assez rapidement66,68,71,138. Bon nombre de ces ITS importées
présentent une résistance inhabituelle à des antibiotiques ou une
multirésistance138,139.
Prise en charge des ITS
On a récemment révisé le traitement des ITS dans la population
générale140-142 et plus précisément chez les voyageurs28,70. Les affirmations
générales suivantes s'appliquent à toutes les ITS :
- l'abstinence constitue le seul moyen d'éviter le risque d'ITS,
- des relations sexuelles monogames avec un partenaire stable, non
infecté est une autre façon d'éviter les ITS,
- l'usage du condom réduit dans une certaine mesure le risque de
contracter presque toutes les ITS,
- il vaut mieux prévenir que guérir les ITS,
- la notification aux partenaires est essentielle pour empêcher la propagation
des ITS,
- un diagnostic et un traitement rapides peuvent réduire les complications
et la propagation de l'infection,
- dans la mesure du possible, le traitement devrait être basé sur les
résultats de la culture et de l'étude de la sensibilité,
- la présence d'une ITS devrait inciter à en rechercher d'autres,
- les profils mondiaux de résistance devraient être pris en considération
lors du choix des antimicrobiens.
Il convient également de signaler que les modalités thérapeutiques
possibles pour certaines des ITS les plus graves demeurent très limitées
(p. ex., infections à VHB)142. Pour un aperçu du dépistage et du diagnostic,
voir le tableau 4; pour des recommandations générales relatives au
traitement des ITS les plus courantes, voir le tableau 5. Ces
recommandations s'inspirent en grande partie des lignes directrices
publiées par l'Agence de santé publique du Canada140 et les Centers for
Disease Control and Prevention141. Le lecteur est invité à consulter ces
sites pour obtenir plus de détails : <http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/
sti_2006/sti_intro2006_f.html> et <http://www.cdc.gov/STD/treatment/
default.htm>.
Prévention des ITS
Les professionnels de la santé qui voient en consultation des voyageurs
internationaux devraient intégrer systématiquement dans la consultation avant
un voyage des conseils concernant les ITS. Parmi les risques microbiologiques
associés aux voyages, les ITS viennent probablement au deuxième rang après le
paludisme pour ce qui est du risque demorbidité grave et demortalité. Il faut
insister sur l'importance du counselling relativement aux pratiques sexuelles à
risque réduit et à l'atténuation desméfaits. L'activité sexuelle dans le cadre
d'une relation monogame stable et l'évitement des rencontres à haut risque
sont lesmeilleures façons de prévenir les ITS durant un voyage. Les méthodes
de contraception dites de barrière, en particulier le condommasculin et
(peut-être) le condom féminin140,143-145, constituent une meilleure solution de
rechange parce qu'elles préviennent le contact direct avec les lésions génitales
infectieuses.
Condoms : Bien que le condom masculin et le condom féminin aient des
chances d'avoir une efficacité similaire contre de nombreuses ITS lorsqu'ils
sont bien utilisés, presque toutes les données disponibles viennent d'études
sur l'utilisation du condom masculin. Les condoms faits de latex offrent
une barrière plus efficace que les condoms « naturels » faits de membranes
animales143. Si possible, on devrait acheter les condoms en latex dans un
pays industrialisé, vu que la qualité des condoms produits dans bien des
régions du monde n'est pas constante103. Seuls les lubrifiants à base d'eau
devraient être utilisés avec les condoms, car les produits à base d'huile
(p. ex., gelée de pétrole, huile minérale, huile à massage) peuvent affaiblir grandement les condoms en latex et entraîner des bris143. Les condoms en
polyuréthane de qualité sont vendus dans la plupart des pays en développement
pour les voyageurs allergiques au latex146. Le degré d'efficacité
signalé des condoms au latex contre les ITS varie de 40 % à 70 %147. La
principale limite associée aux condoms est liée au comportement (c.-à-d.
l'omission de les utiliser). Parmi les facteurs les plus souvent associés au
bris du condom, citons une insertion inadéquate, un usage répété ou
prolongé, et des rapports anaux. Bien que les premières études aient
indiqué que les spermicides, tels que le nonoxynol-9, pouvaient réduire le risque d'ITS148, un examen récent de la Cochrane Database donne à penser
que le nonoxynol-9 n'a pas d'effet protecteur contre un éventail de
pathogènes149,150. Une application vaginale trop fréquente de nonoxynol-9
ou son utilisation lors de rapports anaux passifs peuvent altérer l'intégrité
épithéliale et favoriser la transmission de l'infection à VIH et d'autres
ITS142,149,150.
Tableau 4. Aperçu* du dépistage et du diagnostic des ITS
Tableau clinique
(diagnostic différentiel) |
Investigations indiquées et suivi |
Cas asymptomatique mais à risque
(rapports sexuels non
protégés en voyage avec un ou
des partenaires dont la situation à
l'égard des ITS n'est pas connue) |
- Culture ou test d'amplification des acides nucléiques
(TAAN) pour N. gonorrhoeae à partir de tous les
points de contact sexuel (culture seulement, pas
TAAN pour les prélèvements rectaux et pharyngés)
et/ou TAAN pour l'urine
- TAAN ou culture pour C. trachomatis (prélèvements
urétraux, cervicaux), culture pour les prélèvements
rectaux et pharyngés (si c'est le seul point de contact
sexuel) et/ou TAAN pour l'urine
- Sérologie de la syphilis incluant une réaction non
tréponémique (p. ex., RPR, VDRL) ou une réaction
spécifique tréponémique par ELISA (ou les deux)
- Recommander ou envisager un test de détection du
VIH
- Sérologie du VHB et vaccination contre le VHB
offerte si la personne n'est pas immune
- Envisager de faire une préparation humide ou une
culture pour Trichomonas vaginalis
- Envisager une sérologie du VHA, notamment dans le
cas de rapports oro-anaux
- Envisager une sérologie du VHC, notamment dans le
cas d'antécédents d'injection de drogue
|
Ulcération(s) génitale(s)
(syphilis, infection à VHS-II,
VHS-I, chancremou, LGV,
granulome inguinal
[dovanose]) |
- Examen au microscope à fond noir ou
immunofluorescence pour la recherche de
Treponema pallidum (si c'est possible)
- Sérologie de la syphilis, incluant une réaction non
tréponémique (p. ex., RPR, VDRL) ou une réaction
tréponémique spécifique par ELISA (ou les deux)
- Culture ou TAAN (si possible) ou test de détection
des antigènes du VHS
- Envisager une sérologie du VHS (s'il n'y a pas de
lésions ou si celles-ci ne se prêtent pas aux tests
susmentionnés)
- Culture ou TAAN à la recherche de C. trachomatis
(les échantillons positifs peuvent être envoyés pour
un séquençage de l'ADN ou la détection de RFLP
afin de confirmer le LGV)
- Culture ou TAAN (si possible) pour H. ducreyi (avertir
le laboratoire qu'on soupçonne la présence d'un
chancre mou - test pas disponible dans la plupart
des laboratoires)
- Recommander ou envisager un test de détection du
VIH
- Suivi pendant 3 à 7 jours
|
Urétrite/cervicite purulente
(N. gonorrhoeae,
C. trachomatis, rarement
VHS I/II) |
- Prélèvement urétral ou cervical; ou échantillon
d'urine pour TAAN
- Coloration de Gram de l'écoulement (recherche de > 5 GB par champ avec l'objectif à immersion et de
GC)
- Culture ou TAAN pour N. gonorrhoeae (milieu de culture
spécial requis)
- Culture ou TAAN pour C. trachomatis
|
Agression sexuelle |
- Culture ou TAAN pour rechercher C. trachomatis et
N. gonorrhoeae à partir d'échantillons provenant de
tous les orifices où il y a eu pénétration partielle ou
complète (culture uniquement pour les
prélèvements rectaux et pharyngés)
- Les cultures devraient être répétées 1 à 2 semaines
après l'exposition en l'absence de traitement
prophylactique
- Urine à prélever également pour un TAAN à la
recherche de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae
- Préparation humide et/ou culture pour T. vaginalis
- Une réaction non tréponémique (p. ex., RPR, VDRL)
et une réaction tréponémique (p. ex., TP-PA) pour la
syphilis (répéter 12 et 24 semaines après l'exposition
et peut-être 2 à 4 semaines après l'agression si le risque
est élevé
- Si on sait que le patient est immunisé contre le VHB,
aucun test n'est requis; dans le cas contraire, on
prendra un échantillon de sérum pour mesurer le
titre de base des anticorps dirigés contre l'antigène
de surface de l'hépatite B
- Titre de base des anticorps anti-VIH (répéter la
sérologie du VIH après 6, 12 et 24 semaines)
- Titre de base des anticorps anti-VHC facultatif
(prendre en considération le risque de transmission
du VHC par l'agresseur et le traumatisme connexe
durant l'agression - si le test est effectué, il devrait être répété
après 12 et 24 semaines)
|
*Ce tableau vise à donner un aperçu rapide et ne devrait pas remplacer des lignes directrices plus complètes (p. ex., celles de l’Agence de santé publique du Canada(140) ou des CDC(141)).
RPR = test rapide de la réagine plasmatique; VDRL = test du Venereal Disease Research Laboratory; ELISA = dosage immunoenzymatique utilisant un antigène adsorbé; RFLP =
polymorphisme de la longueur des fragments de restriction; LGV = lymphogranulome vénérien; GB = globules blancs; TT-PA = agglutination des particules de Treponoma
pallidum |
Tableau 5. Choix de l'antibiothérapie pour certaines ITS (régimes privilégiés cités d'abord, suivis des autres traitements possibles)
Chancre mou
(Haemophilus ducreyi) |
Ciprofloxacine, 500 mg PO x 1 OU
Érythromycine base, 500 mg PO tid x 7 jours OU
Azithromycine, 1 g PO x 1 OU
Ceftriaxone, 250 mg IM x 1 (MISE EN GARDE : Un échec au
traitement par le ceftriaxone est couramment signalé chez
les patients coinfectés par le VIH) |
Vaginose bactérienne |
de microorganismes, p. ex., Gardnerella, Prevotella,
Mobiluncus spp., et une diminution des lactobacilles) (non
considérée habituellement comme une infection
transmise sexuellement)
Métronidazole, 500 mg PO bid x 7 jours OU
Métronidazole en gel (0,75 %), 5 g par voie intravaginale
q.d. x 5 jours OU
Clindamycine en crème (2%), 5 g par voie intravaginale
q.d. x 7 jours |
Granulome inguinal
(Calymmatobacterium granulomatis) |
Doxycycline, 100 mg PO bid x 21 jours (au moins)* OU
Triméthoprime-sulfaméthoxazole DS (800 mg/160 mg) PO
bid pendant 21 jours (au moins) OU
Ciprofloxacine, 750 mg PO bid pendant 21 jours (au
moins) OU
Érythromycine base, 500 mg PO qid pendant 21 jours (au
moins) OU
Azithromycine, 500 mg PO chaque jour ou 1 g PO une fois
par semaine pendant 3 semaines (aumoins) |
VHS-II |
Pour unemaladie primaire grave, la perfusion IV de 5mg
d’acyclovir par kg pendant 60 minutes toutes les 8 heures
est le traitement optimal; elle est remplacée par un
traitement oral lorsque l’état s’est considérablement
amélioré. (En plus du traitement antiviral, une analgésie et
des laxatifs peuvent devoir être administrés.) |
(Premier épisode) |
Acyclovir, 200 mg PO cinq fois/jour x 5 à 10 jours OU
Acyclovir, 400 mg PO tid x 7 à 10 jours
Famciclovir, 250 mg PO tid x 5 jours OU
Valacyclovir, 1 g PO bid x 10 jours |
VHS-II (récurrent) |
Valacyclovir, 500 mg PO bid x 5 jours OU
Valacyclovir, 1 g PO q.d. x 3 jours OU
Famciclovir, 125 mg PO bid x 5 jours OU
Acyclovir, 200mg PO5 x/jour x 5 jours OU
Acyclovir, 800 mg PO tid x 2 jours
(Un traitement suppresseur peut également être
envisagé.) |
Virus du papillome humain |
(Pour les condylomes génitaux externes)
Application par le patient :
Imiquimod en crème (5 %) appliqué au condylome q.h. 3 x
par semaine jusqu’à concurrence de 16 semaines (devrait
être nettoyé après 6 à 8 heures)
Podofilox (solution ou gel à 0,5 %) appliqué q.h. aux
condylomes x 3 jours, puis 4 jours de « repos »,maximum
de 4 cycles
Un cycle peut être répété pendant 6 semaines au maximum,
la dose totale ne devant pas dépasser 0,5 mL par
jour
(Il existe des modalités thérapeutiques pour les cabinets
médicaux, y compris la cryothérapie, la podophylline à
10 % à 25 %, l’acide bi- ou trichloroacétique,
l’électrofulguration, l’ablation au laser au CO2 et l’excision
chirurgicale; se reporter aux lignes directrices sur les ITS de
2006 de l’ASPC140) |
Lymphogranulome vénérien
(C. trachomatis L1-3) |
Doxycycline, 100 mg PO bid x 21 jours OU
Érythromycine base, 500 mg PO qid pendant 21 jours OU
Azithromycine, 1 g PO une fois par semaine pendant 21 jours |
Neisseria gonorhoeae |
(Tous les régimes devraient être suivis d’un traitement
empirique contre les infections chlamydiennes et non
gonococciques.)
Céfixime, 400 mg PO x 1 OU
Ceftriaxone, 125 mg IM x 1 OU
Ciprofloxacine, 500 mg PO x 1 OU (à moins qu’elle ne soit pas
recommandée à cause d’une résistance aux quinolones)
Ofloxacine, 400 mg PO bid x 7 jours OU (à moins qu’elle ne soit
pas recommandée à cause d’une résistance aux quinolones)
Autre traitement UNIQUEMENT si les quinolones ne sont pas
recommandés et en cas d’allergie à la céphalosporine ou
d’allergie immédiate/anaphylactique à la pénicilline :
Azithromycine, 2 g PO x 1 OU
Spectinomycine, 2 g IMx 1 |
Chlamydia trachomatis ou
urétrite non gonococcique ou
cervicite mucopurulente |
Azithromycine, 1 g PO x 1 OU
Doxycycline, 100 mg PO bid x 7 jours OU
Érythromycine base, 2 g/jour PO en doses fractionnées x 7
jours OU
Érythromycine base, 1 g/jour PO en doses fractionnées x 14
jours OU
(Les doses d’érythromycine renvoient à l’érythromycine base.
On peut les remplacer par des doses équivalentes d’autres formulations.
Si l’érythromycine a été utilisée pour le traitement,
un contrôle de guérison microbiologique devrait être effectué
3 à 4 semaines après la fin du traitement.)
Ofloxacine, 300 mg PO bid x 7 jours |
Agression sexuelle |
Céfixime, 400 mg PO x 1 OU
Ciprofloxacine, 500 mg PO x 1 (àmoins de ne pas être
recommandée à cause d’une résistance) ET
Azithromycine, 1 g PO x 1 OU doxycycline 100 mg PO bid x 7
jours
(Le métronidazole ne devrait être administré que si le test est
positif pour la trichomonase - et non pour une prophylaxie)
PLUS envisager
Une prophylaxie post-exposition contre le VIH(antirétroviraux,
triple thérapie telle que zidovudine (AZT) + 3TC + efavirenz)
Devrait être mise en route PTP et au plus tard 72 heures après
l’exposition et se poursuivre pendant 28 jours
Immunoglobuline antihépatite B (IGHB) jusqu’à 14 jours après
l’exposition et vaccination contre le VHB (si non vacciné) |
Syphilis (T. pallidum)
(primaire) |
Pénicilline G benzathinique, 2,4 millions d’unités IM x 1 OU
Doxycycline, 100 mg PO bid x 14 jours OU
Azithromycine, 2 g PO x 1
À la lumière de rapports récents sur l’échec du traitement à
l’azithromycine de la syphilis précoce et sur l’apparition rapide
d’une résistance à l’azithromycine chez T. pallidum, cet
antimicrobien agent ne devrait pas être systématiquement
utilisé comme modalité thérapeutique pour une syphilis
précoce ou en incubation à moins qu’on puisse garantir un
suivi étroit et adéquat et uniquement dans les endroits où on
observe peu ou pas de résistance génotypique à
l’azithromycine chez T. pallidum OU
Ceftriaxone, 1 g IV ou IM q.d. x 10 jours (à être utilisé dans des
circonstances exceptionnelles) |
T. vaginalis |
Métronidazole, 2 g PO x 1 OU
Métronidazole, 500 mg PO bid x 7 jours |
*Remarque : Traiter jusqu’à ce que les lésions aient cicatrisé complètement. Un aminoside peut être ajouté aux régimes ci-dessus si aucune amélioration n’est observée au cours
de la première semaine de traitement (p. ex., 1mg/kg de gentamicine IV toutes les 8 heures). |
Un dépistage des ITS est indiqué chez de nombreux voyageurs qui
signalent une ESO pendant leur séjour à l'étranger151. Un tel dépistage
devrait être fonction du type de contact sexuel et des symptômes actuels ou
passés, et devrait inclure un examen des organes génitaux, un
écouvillonnage du col utérin/de l'urètre/de l'anus/du pharynx et/ou une
analyse d'urine, ainsi que des tests sérologiques pour le dépistage de la
syphilis, de l'infection à VIH et peut être la détection du VHB et du VHC
(tableau 4).
La pilule «du lendemain » contre les ITS : Bien qu'il puisse être tentant de
fournir aux voyageurs qui risquent de s'adonner à des activités sexuelles à
haut risque en leur fournissant une cure d'antibiotiques du lendemain,
cette pratique n'est pas recommandée. Un accès facile aux antibiotiques
pourrait donner un faux sentiment de sécurité et accroître l'exposition aux
ITS qui ne peuvent être traitées au moyen des médicaments fournis
(p. ex., VIH, virus herpès simplex, VPH). De tels effets sur le comportement
ont récemment été documentés chez les TIS152.
Prophylaxie post-exposition pour les victimes d'agression sexuelle : La
prise en charge des victimes d'agression sexuelle a été revue récemment 153,154. Les femmes qui voyagent pendant de longues périodes dans des
pays en développement devraient recevoir des conseils en ce qui concerne
les stratégies d'atténuation du risque advenant une agression sexuelle. On
devrait vérifier systématiquement chez tous les voyageurs qui ont séjourné
longtemps à l'étranger (hommes et femmes) l'état vaccinal à l'égard de
l'hépatite B. Les voyageurs non vaccinés qui ont été victimes d'une agression
devraient entreprendre une série vaccinale contre le VHB et recevoir des
IGHB si l'on peut avoir accès à un produit fiable sur place. Les personnes qui
n'ont pas terminé leur série vaccinale doivent faire l'objet d'une évaluation au
cas par cas (c.-à-d. terminer ou recommencer la vaccination active avec ou
sans IGHB). Bien que la prophylaxie post-exposition (PPE) contre le VIH
faisant appel à trois médicaments soit adéquate dans bien des circonstances,
ces associations sont coûteuses (p. ex., ~ 1 500 $ pour 28 jours d'AZT + 3TC
+ efavirenz) et ne conviennent pas à tous les voyageurs. Une telle dépense
peut être raisonnable dans le cas des groupes qui vivent ou travaillent
outre-mer pendant de longues périodes (p. ex., un semestre à l'étranger,
vastes projets internationaux). Une stratégie moins coûteuse pour les
particuliers qui voyagent peut consister en l'achat d'une « trousse de départ »
contenant une provision de 3 à 5 jours de médicaments pour la PPE (160 $ à
260 $) afin de mettre en route rapidement une PPE pendant la prise de
décisions relativement à l'évaluation du risque. Si l'évaluation finale du risque
devait indiquer qu'il est nécessaire de terminer la cure de 28 jours de PPE
contre le VIH, le travailleur exposé devra alors se faire expédier par courrier
les médicaments restants pour la PPE ou devrait retourner au pays pour
terminer le traitement (tableau 4). Une prophylaxie contre d'autres ITS
devrait être offerte lorsqu'on ignore si le patient reviendra pour un suivi, que
l'agresseur souffre d'une ITS connue, que la prophylaxie est demandée par le
patient, ou que le patient présente des signes ou symptômes d'une ITS. Bien
que l'efficacité de l'antibioprophylaxie n'ait pas été étudiée dans les cas
d'agression sexuelle, une telle prophylaxie devrait être offerte comme
traitement recommandé contre certaines infections140.
Une agression sexuelle peut également se solder par une grossesse non
désirée. La pilule contraceptive d'urgence peut être envisagée pour la
prévention d'une grossesse. Le traitement devrait être amorcé dès que possible,
au plus tard 72 heures après l'exposition (pour une efficacité
maximale), mais peut être bénéfique jusqu'à 120 heures après l'exposition.
Son coût est raisonnable et il peut être indiqué de prescrire ce traitement
aux voyageuses155.
Groupes spéciaux
Femmes enceintes
La grossesse est aussi l'un des principaux risques associés n'importe où à
une ESO. Même si l'on dispose de données limitées, la grossesse ne semble
pas être un important facteur de risque d'acquisition ou de progression de
la plupart des ITS, mais le traitement peut être compliqué par la présence
du foetus. Les pratiques sexuelles de rechange durant la grossesse
(p. ex., rapports anaux) peuvent de toute évidence exposer les femmes
enceintes à un plus grand risque d'ITS.
Enfants
En règle générale, la plupart des enfants qui voyagent le font avec leurs
parents et il est relativement peu probable qu'ils courent un grand risque
d'ITS. Il convient cependant de réitérer que les enfants dans les pays en
développement sont des proies fréquentes de l'industrie du sexe6,15.
Adolescents et jeunes adultes
Les adolescents et les jeunes adultes risquent particulièrement de
contracter et de propager des ITS. La fréquentation de nouveaux
partenaires sexuels culmine dans la plupart des cultures durant
l'adolescence et au début de l'âge adulte123.
Hôtes immunodéprimés
Une enquête récente portant sur 133 voyageurs canadiens séropositifs pour
le VIH (93 % de sexe masculin) indiquait que ces personnes sont aussi
nombreuses que leurs pairs non infectés à avoir des rapports sexuels
occasionnels à l'étranger (23 %) et sont tout aussi nombreuses à ne pas utiliser
de façon constante le condom (seulement 58 %)156. Les ITS facilitent
la transmission du VIH et, inversement, la présence du VIH peut avoir des
effets négatifs sur le diagnostic, le tableau clinique et le traitement des
ITS157-160. La plupart des sujets positifs pour le VIH qui sont atteints d'une
ITS devraient néanmoins répondre à un traitement type (sauf dans le cas
de la neurosyphilis, qui peut être difficile à traiter chez les patients infectés
par le VIH)140,142,159,161. Il convient de noter que l'on exige de plus en plus
que les immigrants et les réfugiés dans de nombreux pays passent un test
de détection du VIH107,162. On a observé dans le monde une augmentation
parallèle des tests obligatoires de détection du VIH pour les visas de long
séjour et les visas de non-résidents.
Voyageurs d'âge mûr ou âgés
L'activité sexuelle fait partie intégrante d'une bonne hygiène de vie à tous
les âges124,125,163. Il importe de ne pas présumer de l'activité sexuelle
existante ou prévue des hommes ou des femmes de tout âge qui voyagent.
Conclusion
Les Canadiens qui fréquentent de nouveaux partenaires sexuels en voyage,
en particulier ceux qui paient pour obtenir des faveurs sexuelles ou ont de
multiples ESO à l'étranger, risquent de contracter tout un éventail d'ITS.
Bien que les comportements de certains voyageurs les exposent davantage
à contracter des ITS, il n'existe aucun profil unique du voyageur à risque. L'usage du condom peut conférer une certaine protection contre de
nombreuses ITS, mais une protection totale ne peut être assurée même
pour les utilisateurs les plus méticuleux. Pour le moment, seules l'hépatite
A et l'hépatite B peuvent être prévenues par des vaccins homologués.
Même si une résistance au médicament est plus fréquente dans le cas des
ITS contractées à l'étranger, toutes les ITS d'origine bactérienne peuvent
être efficacement traitées actuellement si l'on choisit les bons
antimicrobiens. Une série de recommandations fondées sur des preuves
pour la prise en charge des voyageurs et des infections transmises
sexuellement sont présentées dans la prochaine section.
Résumé et recommandations
Recommandations relatives aux comportements
- Une discussion franche des relations sexuelles et du risque d'ITS ainsi
que de leur prévention devrait faire partie intégrante du counselling
avant un voyage (AIII).
- Il faudrait mettre l'accent sur le counselling relatif aux pratiques
sexuelles à risque réduit et à la réduction des méfaits (AIII).
- L'abstinence constitue la seule façon d'éviter complètement les ITS
(AIII).
- Une relation sexuelle monogame avec un partenaire de voyage stable
et non infecté est une autre façon d'éviter les ITS (AIII).
- L'usage du condom réduit les risques de contracter la plupart des ITS,
mais pas toutes (AII).
- La consommation d'alcool et de drogues contribue à la prise de
décisions malavisées concernant les partenaires sexuels et l'usage du
condom (AII).
- Les rapports sexuels avec un TIS est toujours un comportement à risque
élevé (EIII).
- Les hommes et les femmes qui ont plusieurs partenaires sexuels dans
leur pays ou ont des antécédents d'ITS risquent davantage d'avoir une
ESO en voyage (AIII).
- Le tourisme sexuel est très risqué en ce qui concerne les ITS et peut
être une forme d'exploitation (EIII).
- Le tourisme sexuel impliquant des mineurs est illégal (EIII).
- Il est impossible de présumer qui aura une ESO en voyage (AIII).
Recommandations relatives à la prophylaxie
- La vaccination contre l'hépatite B devrait être offerte à tous les
voyageurs qui peuvent avoir une ESO (AI).
- La vaccination contre l'hépatite A devrait être offerte à tous les
voyageurs qui peuvent avoir une ESO (AII).
- Les spermicides ne devraient pas être utilisés sans condom (AII).
- Le condom devrait être employé pour tous les rapports sexuels
occasionnels (hommes AI, femmes AII).
- Il faut utiliser des condoms qui ont été fabriqués dans des pays
industrialisés et qui ont été bien entreposés (AI).
- Les condoms ne doivent pas être réutilisés (AI).
- On devrait utiliser des condoms doubles ou « extra-forts » pour les
rapports anaux (AI).
- Les condoms naturels ne protègent pas contre les ITS d'origine virale
et ne devraient pas être employés si l'on a accès à des condoms en
latex de qualité fiable (mais c'est peut-être mieux que rien) (DI).
- Le condom doit être enfilé avant les rapports génitaux et retiré avant
la détumescence (AIII).
- La réutilisation du condom et son usage pour les rapports anaux
accroîtront le risque de bris (AII).
- Les lubrifiants à base d'huile ne devraient pas être employés avec des
condoms en latex (EI).
- Des conseils devraient être dispensés en ce qui concerne les soins
post-exposition en cas d'agression sexuelle en voyage (AIII).
- Un traitement antirétroviral de courte durée et une cure d'antibiotiques
contre les bactéries pathogènes les plus fréquentes devraient
être envisagés à titre de prophylaxie post-exposition dans le cas des
expositions sexuelles à risque élevé (p. ex., agression sexuelle) (AII).
Recommandations relatives au traitement et au dépistage
- Durant la consultation avant un voyage, les voyageurs devraient être
informés que s'ils ont une ou plusieurs ESO, ils devraient subir un
dépistage des ITS. On devrait leur indiquer les endroits où un tel
dépistage peut être effectué à l'étranger et localement (AIII).
- Un dépistage minutieux des ITS devrait être effectué au retour du
voyage dans le cas d'une personne qui reconnaît avoir eu une ou
plusieurs ESO à l'étranger (AIII).
- Un dépistage de contrôle pour écarter la transmission du VIH, du
VHB et du VHC devrait être effectué après 6 mois (ESO) ou plus
souvent (0, 1, 3 et 6 mois) dans le cas d'une agression sexuelle (AI).
- Toutes les ITS auxquelles a pu être exposé un voyageur durant une
ESO devraient être envisagées, et les voyageurs devraient subir un
dépistage en conséquence (AIII).
- Des tests et une étude de la sensibilité devraient être effectués au
besoin pour toutes les ITS d'origine bactérienne contractées à
l'étranger (AIII).
- Les lignes directrices canadiennes pour le traitement des ITS devraient
être suivies en attendant les résultats des cultures (AI).
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*Membres : Dr B.Ward (président); Dr C. Beallor; M. Bodie-Collins (secrétaire général);
Dr K. Gamble; Mme A. Henteleff; Dr S. Houston; Dre S. Kuhn; Dre A. McCarthy;
Dr K.L. McClean; Dr P.J. Plourde; Dr J.R. Salzman
Représentants de liaison : Dr R.J. Birnbaum; Dr C. Greenaway; Dr C. Hui; Dr R. Saginur;
Dr P. Teitelbaum; Dr M. Woo.
Représentants d'office : Dr J. Given, Dr F. Hindieh; Dr J.P. Legault; Dr P. McDonald;
Dr R. Paradis; Dr C. Reed; Dr M. Smith; Dr M. Tepper
Membre émerité : Dr C.W.L. Jeanes.
† Cette déclaration a été rédigée par le Dr B.Ward et le Dr P. Plourde et a été approuvée par le
CCMTMV.
[Relevé des maladies transmissibles au Canada]
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