Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 24 (DCC-2)
1er juillet 1998

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE POUR LA SAISON 1998-1999

Erratum

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE POUR LA SAISON 1998-1999 Vol. 24(DCC-2), tableau 2

Si vous avez vu cette déclaration avant le 15 septembre 1998,
veuillez noter une erreur s'est glissée dans le Tableau 2,
Posologie recommandée de chlorhydrate d'amantadine selon l'âge du sujet et la fonction rénale. Sous Insuffisance rénale connue, Clairance de la créatinine 60-79 mL/min, dans la colonne Posologie pour les 65 ans devrait se lire «Alternance de doses quotidiennes de 100 mg et de 50 mg.»

PRÉAMBULE

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

INTRODUCTION

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 1998-1999. La présente déclaration contient de nouvelles sections portant sur les progrès récents liés à l'épidémiologie de la grippe, sur les groupes pour qui le vaccin est recommandé et sur les stratégies visant à atténuer les effets néfastes de la grippe.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement antiviral contre la grippe (amantadine). La vaccination annuelle des personnes à risque élevé avant la saison grippale constitue actuellement le meilleur moyen de réduire les effets de la grippe.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes - en particulier à l'égard de l'hémagglutinine - réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être telle que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus grippaux A, on observe néanmoins une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

L'activité grippale a connu en 1997-1998 un sommet entre la fin de janvier et le début de mars. Entre septembre 1997 et avril 1998, le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) a reçu des rapports sur 38 354 tests de laboratoire portant sur la grippe; il a été confirmé que 5 131 des isolats contenaient une souche de type A et 17 une souche de type B. Les cas de grippe A se répartissent ainsi entre les provinces : Terre-Neuve (85), Nouvelle-Écosse (96), Île-du-Prince-Édouard (5), Nouveau-Brunswick (85), Québec (765), Ontario (2 770), Manitoba (166), Saskatchewan (224), Alberta (560) et Colombie-Britannique (375). Pour ce qui est des cas de grippe B, la répartition était la suivante : Québec (3), Ontario (13) et Colombie-Britannique (1). Ces résultats correspondent, dans une certaine mesure, aux politiques et aux ressources locales en ce qui concerne les tests.

Depuis novembre 1997, 440 isolats du virus de la grippe A ont été caractérisés au LLCM : 361 étaient apparentés à la souche A/Sydney/5/97 (H3N2), 71 étaient analogues à la souche A/Wuhan/359/95 (H3N2) et 8 étaient apparentés à la souche A/Texas/36/91 (H1N1). Les 361 isolats apparentés à la souche A/Sydney se répartissaient ainsi entre les provinces : Terre-Neuve (10), Nouvelle-Écosse (6), Île-du-Prince-Édouard (4), Nouveau-Brunswick (4), Québec (41), Ontario (198), Manitoba (14), Saskatchewan (38), Alberta (37) et Colombie-Britannique (9). Les 71 isolats analogues à la souche A/Wuhan se répartissaient ainsi entre les provinces : Nouvelle-Écosse (7), Nouveau-Brunswick (1), Québec (32), Ontario (19), Saskatchewan (4), Alberta (7) et Colombie-Britannique (1). Tous les isolats apparentés à la souche A/Texas provenaient de l'Ontario. Un isolat analogue à la souche B/Beijing/184/93 provenait de l'Ontario.

Des virus apparentés à A/Sydney/05/97 (H3N2) ont été détectés pour la première fois en Australie et en Nouvelle-Zélande en juin 1997. Au Canada, la souche apparentée à A/Sydney a été isolée pour la première fois chez des passagers d'un paquebot de croisière ayant navigué entre New York et Montréal en septembre 1997⁽¹⁾. La souche de grippe analogue à A/Sydney est liée à la souche analogue à A/Wuhan/359/95 (H3N2), mais en est distincte du point de vue antigénique. Les anticorps produits par la souche analogue à A/Nanching/933/95 (H3N2), qui était incluse dans le vaccin antigrippal de 1997-1998 et équivaut sur le plan antigénique à la souche analogue à A/Wuhan/359/95 (H3N2), ont une réaction croisée avec les virus analogues à la souche A/Sydney/05/97 (H3N2)⁽²⁾. On ne connaît cependant pas l'efficacité du vaccin antigrippal de 1997-1998 chez les personnes infectées par le virus analogue à A/Sydney/05/97 (H3N2). Les enquêtes menées sur des éclosions dues à un virus analogue à A/Sydney/05/97 (H3N2) dans trois établissements de soins prolongés et dans une base militaire des États-Unis en décembre 1997 et en janvier 1998 indiquent que le vaccin assure peu de protection contre la maladie; il se peut toutefois que la vaccination effectuée dans deux des établissements de soins prolongés ait permis de réduire la mortalité⁽³⁾.

Aux États-Unis et au Japon, l'activité grippale a connu un sommet à la fin de janvier ou au début de février 1998. La plupart des pays d'Europe ont observé que l'activité avait débuté vers la fin de janvier ou dans la première moitié de février et qu'elle avait culminé pendant la deuxième moitié de février ou la première semaine de mars. Certains pays d'Europe ont cependant indiqué que l'activité s'était poursuivie dans une partie des régions pendant les 3 premières semaines d'avril. Le virus de la grippe A a été le type prédo- minant et, dans les cas où il a été caractérisé davantage, c'est le sous-type H3N2 qui a été signalé le plus souvent. Le Royaume-Uni et Israël ont déclaré plus de cas de sous-type H1N1 que d'autres pays.

On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année. Le CCNI recommande donc d'inclure dans le vaccin antigrippal trivalent de la saison 1998-1999 une souche analogue à A/Beijing/262/95 (H1N1), une souche analogue à A/Sydney/5/97 (H3N2) et une souche analogue à B/Harbin/7/94.

Une immunisation annuelle est nécessaire parce que le vaccin est toujours modifié en raison de la dérive antigénique. En outre, l'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 µg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus sous-unitaire (fractionné chimiquement). La protection conférée par le vaccin débute habituellement environ 2 semaines après son administration et peut durer 6 mois ou plus. Toutefois, chez les personnes âgées, le titre d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après 4 mois ou moins. Ainsi, le meilleur moment pour vacciner ces personnes est le mois de novembre. Les programmes annuels de vaccination, tels ceux destinés aux résidents des établissements de soins prolongés, doivent cependant commencer dès que le vaccin est prêt en septembre ou au début d'octobre pour garantir une couverture élevée avant toute circulation importante du virus grippal. Enfin, on doit profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours.

DONNÉES RÉCENTES SUR L'ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA GRIPPE ET L'IMMUNISATION CONTRE CE VIRUS

Voici un bref aperçu de l'évolution de l'épidémiologie de la grippe et des progrès intéressants réalisés dans le domaine de l'immunisation contre ce virus depuis la dernière déclaration du CCNI. Le cas échéant, les éléments contenus dans cette section ont été pris en compte dans la prochaine section intitulée «Groupes pour qui le vaccin est recommandé».

• Grippe aviaire : Au 12 mars 1998, 18 cas de grippe A (H5N1) («grippe du poulet») ont été confirmés par l'isolation du virus ou la sérologie⁽⁴⁾. Tous les cas ont été signalés chez des résidents de la région administrative spéciale de Hong Kong. La date du début de la maladie dans le dernier cas était le 28 décembre 1997. Six personnes sont décédées des suites de la maladie. Les huit fragments géniques d'ARN tirés d'isolats de la grippe A (H5N1) qui ont été analysés proviennent de virus aviaires; le réarrangement des gènes entre les virus de la grippe aviaire et ceux de la grippe humaine n'a pas été établi⁽⁵⁾. Cette souche de la grippe était reconnue auparavant pour n'infecter que des oiseaux. Selon les enquêtes séro-épidémiologiques, les personnes exposées à des volailles infectées ou au virus en laboratoire pourraient courir un risque accru d'infection par le virus de la grippe A (H5N1)⁽⁵⁾. On ignore pour le moment si le virus se transmet entre humains, mais les faibles taux de séropositivité recensés chez les contacts des personnes infectées indiquent que ce mode de transmission est inefficace⁽⁵⁾. L'Organisation mondiale de la Santé n'a pas recommandé pour l'instant qu'un vaccin général contre la grippe A (H5N1) soit produit.

• Éclosion de grippe de type A sur un navire de croisière : L'enquête menée sur une éclosion d'un virus grippal apparenté à la souche A/Sydney/05/97 (H3N2) à bord d'un navire de croisière navigant entre New York et Montréal a révélé que bon nombre des passagers étaient âgés et présentaient au moins un facteur de risque de complications liées à la grippe⁽¹⁾. Les navires de croisière sont des milieux fermés propices à la transmission de la grippe entre voyageurs internationaux et membres d'équipage qui sont en contact étroit les uns avec les autres. Des mesures de lutte contre l'infection semblables à celles que l'on utilise dans les établissements de soins prolongés ont été appliquées pendant l'éclosion de grippe qui a frappé le navire. Cette éclosion montre qu'il faut promouvoir la vaccination chez les personnes à risque de complications de la grippe et chez celles qui leur assurent des services dans des milieux relative- ment fermés propices à la transmission de l'infection. Les travailleurs de la santé et les employés des fournisseurs de services doivent identifier ces milieux et offrir des programmes de sensibilisation et d'immunisation à leurs clients, patients et employés.

• Immunisation contre la grippe en cas de sclérose en plaques : Un essai randomisé multicentrique en double aveugle contre placebo portant sur l'immunisation contre la grippe a été mené récemment auprès de patients atteints de sclérose en plaques. Cet essai a révélé que l'immunisation n'était pas associée à une exacerbation de l'affection neurologique ni à une modification du cours de la maladie au cours des 6 mois qui ont suivi⁽⁶⁾.

Voici les recommandations pour la prévention de la grippe et la lutte contre cette maladie durant la saison grippale 1998-1999.

GROUPES POUR QUI LE VACCIN EST RECOMMANDÉ

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et ils entraînent un minimum d'effets secondaires⁽⁷⁾ (voir les sections intitulées Effets secondaires et Contre-indications et mises en garde). Ils peuvent être administrés à tous les enfants, les adolescents ou les adultes en bonne santé pour lesquels il n'y a pas de contre-indications.

Si l'on veut réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe et les répercussions de la maladie sur nos collectivités, il faut axer les programmes d'immunisation sur les personnes à risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui sont susceptibles de leur transmettre la grippe et celles qui assurent des services communautaires essentiels⁽⁸⁾. Il convient cependant d'offrir aussi le vaccin aux personnes qui veulent se protéger contre la grippe même si elles n'appartiennent à aucun de ces groupes.

Personnes à risque élevé

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique du pancréas et l'asthme) suffisamment sévères pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont, et de loin, les facteurs de risque les plus importants de mortalité attribuable à la grippe⁽⁹⁾.

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins prolongés, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent généralement au moins un des états énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe et une diminution encore plus prononcée des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité^(10,11).

• Personnes de >= 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge^(12,13), mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne des économies directes dans les dépenses de santé^(14,15).

• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques, telles que diabète sucré et autres maladies métaboliques, cancer, déficit immunitaire, immunosuppression (attribuable à une maladie sous-jacente et(ou) à un traitement), néphropathie, anémie ou hémoglobinopathie. Le degré du risque posé par la néphropathie et les maladies métaboliques chroniques chez les enfants est mal connu, mais cela ne devrait pas empêcher d'envisager une vaccination.

• Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) souffrant d'affections pour lesquelles un traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique est prescrit. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe⁽⁷⁾.

• Personnes infectées par le VIH. Il existe peu d'information sur la fréquence et la gravité de la grippe chez les personnes infectées par le VIH, mais des rapports laissent entendre que les symptômes persisteraient plus longtemps et les risques de complications seraient plus grands chez certains de ces sujets. Comme le virus grippal peut entraîner une maladie et des complications graves, il est prudent de vacciner les membres de ce groupe; de cette façon, le taux d'anticorps sera suffisant pour assurer une protection chez de nombreux vaccinés. Il reste que la réponse immunitaire au vaccin peut être faible chez les sujets atteints de maladies caractéristiques des stades avancés de l'infection à VIH⁽¹⁶⁾, et l'administration d'une seconde dose >= 4 semaines après la première dose n'aura pas pour effet d'accroître leur réponse immunitaire. Selon les résultats d'un essai randomisé contre placebo mené chez des adultes⁽¹⁷⁾ et le rapport descriptif d'une étude non contrôlée menée chez des enfants⁽¹⁸⁾, la charge virale n'augmente pas à la suite de la vaccination.

• Personnes à risque élevé de complications grippales qui doivent se rendre dans des pays où le virus de la grippe risque de circuler. Ces personnes devraient recevoir le vaccin le plus récent. Il convient peut-être de vacciner toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour là-bas. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère Nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. Les voyages peuvent exposer les gens à des situations propices à la transmission de la grippe⁽¹⁾. L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé

Les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans.

• Membres du personnel soignant et autres employés ayant des contacts soutenus avec des sujets à risque élevé appartenant aux groupes susmentionnés. Les membres des groupes suivants devraient être vaccinés^(1,7,19,20) : membres du personnel soignant des établissements de soins prolongés, des hôpitaux et des cliniques externes, employés des établissements de soins prolongés ayant des contacts avec les patients et employés qui assurent des services à des personnes à risque élevé dans un milieu relativement fermé (p. ex., dispensateurs de services à domicile, membres d'équipage de navires et personnes qui vivent sous le même toit que les sujets à risque élevé).

• Personnes (y compris les enfants) vivant sous le même toit que les sujets à risque élevé qui ne peuvent pas être vaccinés ou qui peuvent ne pas bien répondre à la vaccination. Comme la formation d'anticorps en réponse au vaccin antigrippal peut être insuffisante chez certaines personnes à risque élevé (p. ex., les personnes âgées, les sujets présentant un déficit immunitaire)^(16,21); la vaccination annuelle peut réduire le risque d'exposition à la grippe.

Personnes assurant des services communautaires essentiels On peut envisager des programmes de vaccination s'adressant à ces personnes afin de perturber le moins possible les activités courantes pendant une épidémie. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner, car il a été établi que la vaccination annuelle contre la grippe des travailleurs adultes en bonne santé contribuait à réduire l'absentéisme associé à des maladies respiratoires et à d'autres troubles^(22,23).

USAGE RECOMMANDÉ

La posologie et le type de vaccin recommandés sont présentés au tableau 1. Le vaccin sous-unitaire est offert au Canada. Le vaccin à virus entier inactivé ne sera pas offert au Canada pendant la saison grippale 1998-1999. Aux moins de 9 ans, il faut administrer 2 doses du vaccin sous-unitaire à 4 semaines d'intervalle; la seconde dose n'est pas nécessaire si l'enfant a reçu une ou plusieurs doses d'un vaccin préparé pour une saison antérieure. Le vaccin contre la grippe est moins immunogène chez les nourrissons de < 6 mois que chez ceux de 6 à 18 mois. Il n'est donc pas recommandé d'administrer les vaccins actuels contre la grippe à des nourrissons de < 6 mois⁽²⁴⁾.

Tableau 1 Posologie du vaccin antigrippal recommandée, selon l'âge, 1998-1999

La voie intramusculaire est privilégiée, puisque les données se rapportant au vaccin antigrippal ont, dans l'ensemble, été obtenues à la suite d'une telle administration. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde lorsqu'il s'agit d'adultes et de grands enfants, et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Effets secondaires

Le vaccin antigrippal ne peut causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. La douleur au point d'injection persiste couramment jusqu'à 2 jours, mais elle perturbe rarement les activités normales. Fièvre, malaises et myalgies peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et durer de 1 à 2 jours, particulièrement chez les jeunes adultes qui ont reçu le vaccin à virus entier et chez ceux qui sont vaccinés pour la première fois. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de certains effets secondaires chez les adultes⁽²⁵⁾. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes systémiques chez les adultes ayant reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux auxquels on a administré un placebo⁽²⁶⁾. Chez les enfants de 2 à 12 ans, la fièvre et les réactions au point d'injection ne sont pas plus fréquentes après l'administration d'un vaccin sous-unitaire qu'à la suite d'une injection de placebo. Chez les enfants de < 24 mois, la fièvre se manifeste plus souvent, mais elle est rarement forte.

Les réactions allergiques sont rares et vraisemblablement attribuables à une hypersensibilité à certaines des composantes du vaccin, fort probablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeuf.

Contrairement au vaccin contre la grippe porcine utilisé en 1976-1977, les vaccins subséquents préparés à partir d'autres souches virales entre 1978 et 1991 n'ont pas été associés clairement à une fréquence accrue du syndrome de Guillain-Barré (SGB). Les chercheurs qui ont étudié récemment les saisons 1992-1993 et 1993-1994 aux États-Unis⁽²⁷⁾ ont observé une augmentation du risque relatif global de SGB au cours des 6 semaines suivant la vaccination; cette augmentation se traduit par un excédent d'un ou deux cas par rapport à l'incidence de référence, laquelle s'établit entre 10 et 20 cas par tranche d'un million d'adultes. Cette augmentation pourrait être attribuable à la vaccination, mais elle pourrait aussi être causée par d'autres facteurs tels un biais confusionnel ou diagnostique (le taux de SGB en excès par rapport à l'incidence de référence se situait, en revanche, juste en dessous de 10 cas par tranche d'un million de personnes vaccinées au cours de la saison de 1976-1977). Au Canada, l'incidence de référence du SGB est semblable : on l'estime à un peu plus de 20 cas par tranche d'un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec⁽²⁸⁾. Les personnes ayant des antécédents de ce syndrome risquent davantage de le développer par la suite, mais on ignore si la vaccination antigrippale pourrait jouer un rôle causal dans ce risque de récurrence. Il semble cependant avisé d'éviter de donner de nouveau ce vaccin aux personnes qui ont développé le syndrome dans les 6 semaines suivant une vaccination précédente.

Le vaccin antigrippal n'est pas reconnu non plus comme facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Le lecteur est prié de se reporter au Guide canadien d'immunisation⁽²⁹⁾ pour avoir plus de détails sur l'administration du vaccin et la conduite à tenir en cas d'effets secondaires.

Contre-indications et mises en garde

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité immédiate (anaphylaxie) aux oeufs qui se manifeste par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, de l'hypotension ou un choc.

Les personnes atteintes d'une maladie fébrile aiguë ne devraient normalement pas être vaccinées tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués.

Le vaccin antigrippal est considéré comme sans danger pendant la grossesse. Il est recommandé de vacciner les femmes enceintes appartenant à des groupes à risque élevé (voir la section intitulée «Groupes pour qui le vaccin est recommandé»). L'American Advisory Committee on Immunization (ACIP)⁽⁸⁾ a certes recommandé que les femmes en bonne santé fassent l'objet d'une immunisation systématique au deuxième et au troisième trimestre de leur grossesse, mais le CCNI conclut qu'il ne possède pas suffisamment de preuves à l'heure actuelle pour recommander cette pratique au Canada^(30-35).

Le vaccin contre la grippe n'a aucun effet délétère sur la santé des mères qui allaitent ni sur celle de leur enfant. L'allaitement n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale.

Bien que le vaccin antigrippal puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, les études cliniques n'ont jamais démontré un quelconque effet défavorable attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu un vaccin antigrippal.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les groupes principalement visés par les vaccins antigrippal et antipneumococcique se recoupent considérablement. Les professionnels de la santé devraient donc profiter de l'occasion pour vacciner les personnes admissibles contre les infections pneumococciques lors de l'administration du vaccin antigrippal. L'administration simultanée des deux vaccins à deux points différents n'accroît pas le risque d'effets secondaires. Le vaccin antipneumococcique n'est toutefois administré normalement qu'une seule fois tandis que le vaccin antigrippal est répété chaque année. Les enfants à risque élevé peuvent recevoir le vaccin antigrippal en même temps que les vaccins du calendrier courant d'immunisation, mais l'injection doit être faite à un point différent.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe devrait être entreposé à une température variant entre 2 ^oC et 8 ^oC et ne jamais être congelé.

STRATÉGIES VISANT À ATTÉNUER LES EFFETS DE LA GRIPPE

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de l'individu ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la maladie chez environ 70 % des enfants et des adultes en bonne santé. Les études ont également montré que, dans ces circonstances, la vaccination permet de prévenir environ 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Les études réalisées auprès des personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 % à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle soit de l'ordre de 30 % à 40 % chez les personnes âgées de constitution frêle.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui pourraient autrement être atteintes d'une maladie grave ou même en mourir. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement 70 % des résidents des établissements de soins prolongés et de 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année^(36,37). Des études ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les membres du personnel soignant des hôpitaux et des établissements de soins prolongés^(38-40).

Ce faible taux d'utilisation tient, d'une part, à ce que le système de santé n'offre pas le vaccin et, d'autre part, à ce que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont convaincus de son inefficacité ou de son inutilité^(40-44). Les programmes d'éducation à l'intention des médecins et du grand public devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Des patients à risque, des membres du personnel soignant et d'autres fournisseurs de services croient notamment qu'ils ont rarement la grippe, d'autres craignent les effets secondaires du vaccin et d'autres enfin doutent de son efficacité. Les travailleurs de la santé et leurs employeurs sont tenus d'appliquer et d'observer les recommandations portant sur l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et les complications chez les patients qui leur sont confiés.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue souvent un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner ou non⁽⁴⁵⁾. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis régulièrement par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• consignes permanentes permettant aux infirmiers et infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements;
• vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins prolongés;
• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou reçues au service des urgences;
• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);
• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation⁽⁴³⁾;
• envoi de rappels produits par ordinateur aux médecins, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;
• distribution de cartes de rappel que le patient porte sur lui;
• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, notamment mise en oeuvre de programmes mobiles⁽³⁸⁾;
• organisation d'activités, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements;
• Travail auprès de groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces.

RECOMMANDATIONS QUANT À L'UTILISATION DE L'AMANTADINE

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A (mais pas du type B). Voici les recommandations concernant son utilisation à des fins prophylactiques et thérapeutiques.

Prophylaxie

Le seul médicament actuellement approuvé au Canada pour la prophylaxie spécifique des infections à virus grippal est le chlorhydrate d'amantadine. Son taux d'efficacité contre la maladie provoquée par les virus grippaux de type A est de l'ordre de 70 % à 90 %, mais il est nul contre les souches de type B. Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie mais non l'infection subclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, l'amantadine ne doit pas remplacer le vaccin antigrippal annuel chez les personnes pour qui il est recommandé.

Utilisations du chlorhydrate d'amantadine :

• Il peut servir à circonscrire une épidémie de grippe A dans un établissement où des sujets à risque élevé sont exposés. L'amantadine doit alors être administrée à tous les résidents, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non immunisés (voir la section «Mises en garde» ci-dessous). Il est essentiel de consulter les médecins hygiénistes locaux pour confirmer que la souche grippale en circulation est bien de type A.

• Lorsque le vaccin n'est pas disponible, son utilisation comme seul agent prophylactique chez les personnes à risque élevé pendant une épidémie est contre-indiquée ou n'a guère de chances d'être efficace à cause d'une modification de la composition antigénique de la souche responsable de l'épidémie. L'amantadine donnée en prophylaxie doit alors être prise chaque jour, aussi longtemps que sévit la grippe A dans la collectivité.

• Il peut servir de traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination dûment complétée, l'amantadine doit être prise pendant encore 2 semaines. Autrement dit, les personnes ayant reçu deux doses du vaccin doivent continuer de prendre de l'amantadine pendant 2 semaines après la seconde dose.

• Il peut être utilisé comme supplément à la vaccination chez les sujets à risque élevé susceptibles de présenter une réponse immunitaire insuffisante au vaccin. Il s'agit notamment des personnes infectées par le VIH, en particulier celles qui souffrent d'une maladie caractéristique des stades avancés de l'infection à VIH. On ne dispose d'aucune donnée sur les interactions possibles avec d'autres médicaments utilisés dans le traitement des patients atteints d'une infection à VIH. Ces derniers devraient être surveillés de près si on leur administre de l'amantadine.

• Il peut être prescrit aux personnes non vaccinées qui s'occupent à domicile de sujets à risque élevé pendant une épidémie. L'amantadine en prophylaxie doit leur être administrée jusqu'à 2 semaines après leur vaccination.

Traitement

On a observé que l'amantadine atténue la gravité de l'infection grippale A chez l'adulte en bonne santé et en écourte la durée. Même si aucune étude bien contrôlée n'a été faite pour en démontrer l'efficacité dans la prévention des complications chez les personnes à risque élevé, l'amantadine peut être envisagée pour les personnes chez qui l'on soupçonne une grippe A, à cause de ses bienfaits potentiels. L'administration du médicament doit être amorcée dans les 24 à 48 heures qui suivent l'installation de la maladie et se poursuivre jusqu'à 2 jours après sa résolution. Des virus grippaux résistants à l'amantadine peuvent apparaître pendant le traitement, mais rien n'indique que ceux-ci soient plus virulents ou se transmettent plus facilement que les virus grippaux sensibles à l'amantadine. Toutefois, les conséquences d'un usage thérapeutique généralisé de l'amantadine ne sont pas connues. Des études à ce sujet s'imposent.

Posologie

Le tableau 2 présente la posologie recommandée; pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Toute modification motivée par une altération de la fonction rénale doit s'ajouter aux ajustements pour l'âge.

Tableau 2 Posologie recommandée de chlorhydrate d'amantadine selon l'âge du sujet et la fonction rénale

Mises en garde

Lorsque l'amantadine est administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signale les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles épileptiques ou de certains troubles psychiatriques, ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

L'amantadine n'est pas métabolisée, mais excrétée dans l'urine. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée au tableau 2. La posologie doit être réduite pour les sujets atteints d'un trouble épileptique pour éviter de faire grimper le risque de crises. Il faut prendre en considération l'âge, le poids, la fonction rénale et la présence d'autres états morbides sous-jacents et ajuster la posologie en conséquence. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

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* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), N. Armstrong (agent du secrétariat des comités consultatifs), D^r G. De Serres, D^r P. DeWals, D^r I. Gemmill, D^re B. Law, D^re M. Naus, D^r P. Orr, D^r W. Schlech III, D^r B. Ward.

Agents de liaison : D^r J. Carsley (ACSP), D^r G. Delage (SCP), D^r T. Freeman (CMFC), D^r S. Hadler (CDC), D^r J. Livengood (CDC), D^re N. MacDonald (SCMI), R. McLaren (ACIIST), D^re A. McCarthy (DN), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r J. Waters (CCE).

Membres d'office : D^r M. Carew (DGSM), D^r P. Duclos (LLCM), D^r L. Palkonyay (LLCM).

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Santé Canada

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