Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 29 DCC-10
le 15 octobre 2003

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*^†

VACCINATION DES VOYAGEURS INTERNATIONAUX CONTRE LA POLIOMYÉLITE

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Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins. 

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Le tableau clinique de la poliomyélite varie, allant de l'infection subclinique à l'atteinte neurologique grave, avec paralysie et décès. On estime généralement que le rapport entre les formes bénignes et graves de la maladie s'établit entre 100:1 et 1 000:1^(1-3), mais les taux de paralysie observés à l'occasion de quelques éclosions bien documentées ont été beaucoup plus élevés⁽⁴⁾. La poliomyélite est une infection qui peut être causée par l'une ou l'autre des trois variantes antigéniques suivantes : les poliovirus de type 1, 2 et 3. Dans la nature, la plupart des atteintes paralytiques sont causées par le poliovirus de type 1⁽⁵⁾. L'infection se propage surtout par voie oro-fécale⁽⁶⁾. 

En 1988, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) s'est fixé pour objectif d'éradiquer la poliomyélite avant l'an 2000⁽⁷⁾. Cet objectif a presque été atteint. Au cours des années 90, des efforts énormes ont été déployés pour le réaliser, et l'on a assisté à une augmentation considérable des journées nationales de vaccination^(8,9) et à une diminution marquée du nombre de cas déclarés dans le monde⁽⁹⁾. Au Canada, la dernière épidémie majeure remonte à 1959, année où l'on a dénombré 1 887 cas de poliomyélite paralytique⁽¹⁰⁾. Après l'introduction du vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPTI) en 1955 et du vaccin trivalent oral (VPTO) en 1962, la transmission indigène a rapidement été enrayée au Canada⁽¹¹⁾. 

En 1994, les Amériques ont été déclarées exemptes du poliovirus indigène⁽¹²⁾, et de grandes régions de l'Eurasie, de la Méditerranée et de la Micronésie ont atteint une déclaration à 100 % des cas de paralysie flasque aiguë et l'élimination virtuelle de l'infection par le virus sauvage⁽⁹⁾. La transmission naturelle du virus se poursuit plus lentement dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne et dans des régions de l'Asie du Sud et de l'Orient^(13,14). (On peut trouver de l'information concernant les éclosions récentes et courantes de poliomyélite sur le site Web du Relevé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS, à l'adresse http://www.who.int/wer/fr.) L'introduction de virus sauvages provenant de ces régions explique les petites éclosions parmi des populations non vaccinées ou sous-vaccinées de régions où la couverture vaccinale est par ailleurs élevée (p. ex. des communautés religieuses)^(10,15). À ce jour, il y a heureusement eu peu de preuves de transmission à des communautés avoisinantes à l'occasion de ces éclosions. 

Malgré l'interruption de la circulation du virus sauvage dans les pays développés au cours des années 80 et 90, de petits nombres de cas de paralysie flasque associés à la poliomyélite ont continué de se manifester (p. ex., 10 au Canada entre 1980 et 1992)^(9,16). Presque tous ces cas étaient attribuables à des souches vaccinales du poliovirus, et il a été reconnu que les virus de souche Sabin pouvaient récupérer leur neurovirulence (cas de poliomyélite paralytique associée à la vaccination ou PPAV)^(6,9). Les virus de souche vaccinale qui subissent une telle réversion ont la capacité de se transmettre d'une personne à l'autre⁽¹⁷⁾ et de subsister pendant des périodes variables dans les eaux d'égout^(6,9,18). C'est ainsi qu'environ 66 % des cas de PPAV sont observés chez des personnes en étroit contact avec des vaccinés⁽⁹⁾. 

Du milieu à la fin des années 90, la plupart des pays développés et bon nombre des pays nouvellement industrialisés ont remplacé le VPTO par le VPTI dans leurs programmes de vaccination nationaux^(19-21). Le VPTO demeure toutefois un produit autorisé dans tous les pays développés (y compris le Canada) et un petit nombre de médecins s'entêtent à l'utiliser à l'encontre des recommandations nationales. Selon l'OMS⁽²²⁾, le VPTO demeure le vaccin de choix dans les pays en voie de développement où la couverture vaccinale est sous-optimale, précisément à cause de cette capacité de se transmettre et d'« immuniser » des personnes non vaccinées. 

Un fait qui peut présenter un intérêt particulier pour les voyageurs canadiens, c'est l'éclosion modeste de 21 cas de PPAV survenue sur l'île d'Hispaniola en 2000, dont 13 cas confirmés en République dominicaine et 8 cas confirmés en Haïti. Cette éclosion était la première dans les Amériques depuis 1991. Elle est survenue dans des régions où la couverture par le VPTO était très faible, et on a pensé qu'elle était attribuable à l'établissement d'un virus de souche vaccinale dans le réseau d'eau d'égout et à une séparation imparfaite de l'eau d'égout et de l'eau potable dans ces pays^(23-25). 

En 2002, dans le cadre de mesures améliorées de surveillance mondiale de la poliomyélite, trois cas de PPAV ont été confirmés dans les Philippines⁽²⁶⁾. Ces trois cas provenaient de régions géographiques différentes des Philippines et ils n'avaient jamais voyagé à l'extérieur de leur province de résidence depuis leur naissance. On les a attribués à une faible couverture vaccinale systématique par le VPTO. Les derniers cas de poliomyélite causés par un poliovirus sauvage ont été signalés dans les Philippines en 1993. Bien que les éclosions aient été rares, la capacité des virus de souche vaccinale redevenus virulents de s'établir dans la «nature» a eu des répercussions majeures sur le plan de la santé. La présence de poliovirus dérivés de souches vaccinales dans les eaux d'égout a facilement été démontrée^(27,28) et elle renforce le besoin de maintenir une couverture systématique élevée dans les pays exempts de poliomyélite et de veiller à ce que les voyageurs soient vaccinés contre cette maladie conformément aux recommandations nationales. 

La durée de l'immunité après la vaccination antipoliomyélitique (et l'infection naturelle) en l'absence complète de renforcement du système immunitaire soit par une infection naturelle ou une exposition au VPTO de souche vaccinale demeure largement inconnue, mais il est peu probable qu'elle soit à vie⁽⁹⁾. Bien qu'on ne comprenne pas parfaitement les corrélations établies en laboratoire entre l'immunité et les poliovirus, on croit que les anticorps neutralisants jouent un rôle très important dans la prévention de la maladie paralytique et qu'il existe une forte corrélation entre la présence d'anticorps détectables dans le sérum et la protection^(6,9,29). 

Des enquêtes sérologiques effectuées dans des pays développés donnent à penser que les anticorps antipoliomyélitiques diminuent avec le temps, si bien que de 5 % à 15 % des personnes convenablement vaccinées dans l'enfance sont séronégatives lorsqu'elles deviennent de jeunes adultes^(9,30-32). Dans une enquête sérologique effectuée sur 233 voyageurs internationaux américains, on a découvert que 12 % ne présentaient pas d'anticorps contre les poliovirus de type 1 et 3⁽³³⁾. Tous présentaient des anticorps contre le poliovirus de type 2. Les voyageurs qui avaient été vaccinés contre la poliomyélite au cours des cinq années précédentes présentaient des anticorps détectables contre les trois types, mais seulement 84 % de ceux qui n'avaient pas eu un tel rappel présentaient des niveaux d'anticorps protecteurs semblables ⁽³⁴⁾. Comme les virus sauvages ne circulent plus dans les Amériques^(35,36), on ne recommande plus de doses de rappel systématiques pour les Canadiens adultes, sauf dans des circonstances particulières. Une circonstance du genre serait un voyage dans une des régions de plus en plus limitées du monde où la poliomyélite est épidémique ou endémique^(14,36) ou un voyage au cours d'une éclosion de PPAV^(25,26). 

Le risque d'exposition à un poliovirus neurovirulent (soit de type sauvage ou dérivé d'une souche vaccinale ayant subi une réversion) au cours d'un voyage dans un pays en voie de développement est difficile à évaluer. Au nombre des facteurs qui influent sur ce risque on compte les considérations géographiques (p. ex. les profils épidémiologiques locaux des infections par des virus sauvages, l'utilisation locale du VPTO), les questions d'infrastructure (c.-à-d. la fiabilité du système de gestion de l'eau d'égout et de l'eau potable), la durée du voyage, l'exposition à de l'eau ou des aliments insalubres préparés dans des conditions peu hygiéniques, les contacts avec la population locale (p. ex. travailleurs des organismes humanitaires, camps de réfugiés, orphelinats) et le type de voyage (p. ex. voyager avec un sac à dos par opposition à loger dans des hôtels de tourisme). Au cours d'une enquête téléphonique récente menée auprès d'environ 1 000 voyageurs canadiens, jusqu'à 15 % ont signalé au moins un contact avec de l'« eau d'égout » à l'étranger (D^r G. de Serres, médecin épidémiologiste : communication personnelle, 2003). 

Recommandations aux voyageurs 

Enfants non vaccinés 

Peu importe le programme de voyage, il convient d'administrer à ces enfants une série primaire du VPTI conformément aux calendriers de vaccination recommandés par le Comité consultatif national de l'immunisation. Dans le cas des nourrissons, le calendrier prévoit au moins trois et au plus cinq doses de vaccin (habituellement à 2, 4, 6 et 12 à 18 mois, avec une dose de rappel entre 4 et 6 ans). Seules trois de ces doses (n^o 1, n^o 2 et n^o 4) sont considérées nécessaires pour induire une immunité à long terme. (A III)

Les enfants non vaccinés de > 2 ans peuvent recevoir une série primaire de trois doses, avec un intervalle de 6 à 8 semaines entre les deux premières doses et de 6 à 12 mois entre la deuxième et la troisième dose. (A III)

Bien que la situation soit peu susceptible de se présenter, les parents de nouveau-nés ou d'enfants non vaccinés de < 2 ans qui voyagent dans des régions où le risque de poliomyélite est élevé devraient envisager d'accélérer l'application du calendrier (p. ex., trois doses, à intervalle de 4 à 6 semaines). (A III) 

Adultes non vaccinés 

Peu importe le programme de voyage, une série primaire de trois doses du VPTI devrait être envisagée pour tous les adultes non vaccinés, conformément aux recommandations du Comité consultatif national de l'immunisation (première visite, 2 mois plus tard et 6 à 12 mois plus tard). (A III)

On ignore pour l'instant quelle devrait être l'exigence en matière de doses de rappel périodiques de VPTI, à une époque où il n'y a pas d'exposition et de renforcement immunitaire périodiques au virus sauvage. Une dose unique de VPTI à l'âge adulte est facile à administrer, par exemple en association avec une dose adulte de vaccin antidiphtérique et antitétanique (dT-VPTI) et elle peut assurer une plus grande marge de protection aux voyageurs canadiens, peu importe leur destination. (C III) 

Adultes sans preuve de vaccination 

Ce n'est qu'au cours des années 70 que le Canada a atteint des taux de couverture vaccinale élevés contre la poliomyélite. C'est pourquoi certains Canadiens de > 30 ans ont une immunité incomplète basée sur des expositions naturelles et des vaccinations ad hoc (éventuelles). Le risque d'exposition aux poliovirus sauvages est trop faible pour la plupart des voyageurs à l'heure actuelle pour que l'on recommande un dépistage sérologique chez ces personnes, et l'on recommande donc une dose de rappel unique de VPTI. (C III) 

On peut envisager des tests sérologiques pour confirmer l'état immunitaire des adultes qui seront exposés au cours de leur voyage à un risque très élevé (p. ex., les missionnaires ou les travailleurs auprès des réfugiés dans des régions où la maladie est endémique ou épidémique). Les adultes sans antécédents vaccinaux qui se révèlent séronégatifs pour un ou plusieurs sérotypes devraient recevoir une série primaire de VPTI, comme il a déjà été indiqué. (A II) 

Enfants déjà vaccinés (à jour) 

Aucune dose additionnelle de VPTI n'est recommandée pour les enfants appelés à voyager dont la vaccination est à jour. Il convient de songer à se procurer du VPTI pour la vaccination systématique des enfants canadiens qui séjourneront à l'étranger pendant des périodes prolongées (p. ex., les enfants d'expatriés, de missionnaires ou de personnes qui font des voyages prolongés). Cependant, il ne faut pas retarder de beaucoup l'administration d'un vaccin prévu au calendrier à cause d'une peur injustifiée de la PPAV, et le VPTO peut être substitué sans grand risque au VPTI dans toutes les doses prévues. Cette substitution est particulièrement envisageable lorsque l'enfant a déjà reçu une ou plusieurs doses de VPTI et que les parents sont convenablement vaccinés. (A II) Comme il a déjà été mentionné, il peut convenir d'accélérer l'administration systématique des doses du vaccin aux enfants dont le départ est imminent. 

Adultes déjà vaccinés 

Une dose de rappel unique de VPTI peut être envisagée pour les voyageurs adultes qui doivent se rendre en Amérique du Sud ou en Amérique Centrale et qui auront d'importants contacts avec des nourrissons dans des pays qui utilisent toujours le VPTO. (B III) 

Aucune dose de rappel de VPTI n'est actuellement recommandée pour les voyages réguliers dans les Amériques ou les grandes régions développées du monde (Europe, Méditerranée, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande). (E II) 

Une dose de rappel unique de VPTI devrait être offerte aux voyageurs internationaux qui envisagent de visiter des régions du monde où le poliovirus sauvage continue de circuler de manière épidémique ou endémique. Il convient de même d'offrir une dose de rappel unique de VPTI aux voyageurs qui envisagent de visiter des régions où des éclosions de PPAV ont été documentées. Le poids de ces recommandations varie en fonction des facteurs qui influent sur le risque d'exposition. (A-C II) 

Femmes enceintes et allaitantes 

Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation du VPTI chez les femmes réceptives qui sont soit enceintes ou allaitantes. Cependant, comme dans le cas de toute vaccination, il convient d'envisager la possibilité d'attendre l'accouchement avant d'administrer le VPTI, sauf si le risque d'exposition est important. 

Références 

1. CDC. Neurotropic diseases surveillance: poliomyelitis summary, 1974-1976. Atlanta: CDC, 1977. 

2. Nathanson N, Martin JR. The epidemiology of poliomyelitis. Enigmas surrounding its appearance, periodicity, and disappearance. Am J Epidemiol 1979;110:672-92.

3. Melnick JL, Ledinko N. Social serology: antibody levels in a normal young population during an epidemic of poliomyelitis. Am J Hyg 1951;54:354-82.

4. Sabin AB. Paralytic consequences of poliomyelitis infection in different parts of the world and in different population groups. Am J Public Health 1951;41:1215-30.

5. Shelokov A, Habel K, McKinstry DW. Relationship of poliomyelitis types to clinical disease and geographic distribution: a preliminary report. Ann New York Acad Sci 1955;61:998. 

6. Modlin J. Introduction to Picornaviridae. Dans : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, éds. Principles and practice of infectious disease, 5^th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000;1888-95. 

7. Assemblée mondiale de la santé. Éradication mondiale de la poliomyélite d'ici l'an 2000. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1988. 

8. Birmingham ME, Aylward RB, Cochi SL et coll. National Immunization Days: state of the art. J Infect Dis 1997;175(suppl 1):S183-88. 

9. Sutter RW, Cochi SL, Melnick JL. Live attenuated poliovirus vaccines. Dans : Plotkin SA, Orenstein WA, éds. Vaccines, 3^rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999;364-408. 

10. Santé Canada. Poliovirus sauvage isolé en Alberta en 1993. RMTC 1993;19:57-8. 

11. Santé Canada. Vaccin contre la poliomyélite. Dans : Guide canadien d'immunisation, 5^e éd. Ottawa : Santé Canada, 1998. N^o de cat. H49-8/1998F. 

12. CDC. Certification of poliomyelitis eradication –the Americas 1994. MMWR 1994;43:720-22. 

13. Organisation mondiale de la Santé. Progrès vers l'éradication mondiale de la poliomyélite, 1999. RMTC 2000;26:96-100. 

14. WHO. Progress towards the global eradication of poliomyelitis, 2001. Wkly Epidemiol Rec 2002;77:98-106. 

15. CDC. Isolation of wild poliovirus type 3 among members of a religious community objecting to vaccination –Alberta, Canada, 1993. JAMA 1993;269:3104.

16. CDC. Paralytic poliomyelitis –United States 1980-94. MMWR 1997;46:79-83.

17. Abraham R, Minor P, Dunn G et coll. Shedding of virulent poliovirus revertants during immunization with oral poliovirus vaccine after prior immunization with inactivated polio vaccine. J Infect Dis 1993;168:1105-9 

18. CDC. Outbreak of poliomyelitis –Dominican Republic and Haiti, 2000. MMWR 2000;49:1094, 1103. 

19. Santé Canada. Guide canadien d'immunisation, 4^e éd. Ottawa : Santé Canada, 1998. N^o de cat. H49-8/1993F. 

20. Sutter RW, Prevots DR Cochi SL. Poliovirus vaccines: progress toward global poliomyelitis eradication and changing routine immunization recommendations in the United States. Pediatr Clin North Am 2000;47:287,308.

21. Ogra PL. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and inactivated poliovirus vaccines. Ann N Y Acad Sci 1995;754:97-107. 

22. Organisation mondiale de la Santé. Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite : situation en 2000. Genève : WHO, 2001. WHO/POLIO/01.03. 

23. Wood DJ, Sutter RW, Dowdle WR. Arrêter la vaccination contre la poliomyélite après l'éradication : problèmes et enjoux. Bull OMS 2000;78:92-102. 

24. Martin J, Ferguson GL, Wood DJ et coll. Risks of reintroduction of polio after eradication: the vaccine origin of an outbreak of type 3 poliomyelitis. Dev Biol (Basel) 2001;105:83-92. 

25. CDC. Public health dispatch. Update: outbreak of poliomyelitis –Dominican Republic and Haiti, 2000-2001. MMWR 2001;50:855-56. 

26. CDC. Public health dispatch. Acute flaccid paralysis associated with circulating vaccine-derived poliovirus, 2001. MMWR 2001;50:874. 

27. Yoshida H, Horie H, Matsuura K et coll. Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan. Lancet 2000;356:1461-63. 

28. Grabow WOK, Botma KL, de Villiers JC et coll. Évaluation de la culture cellulaire et de la PCR pour la recherche des poliovirus dans les eaux usées. Bull OMS 1999;77:978. 

29. Webster AD, Spickett GP, Thomson BJ et coll. Viruses and antibody deficiency syndromes. Immunol Invest 1988;17:93-105. 

30. Biberi-Moroeanu S, Muntiu A, Stoiculescu S. Serosurvey for polio antibodies. Virologie 1988;39:241-5. 

31. Mastroeni I, Patti AM, Fabrizi A et coll. Immunity status against poliomyelitis in persons 13-14 years old living in Rome. Vaccine 1997;15:747-50.

32. Bottiger M . A study of the sero-immunity that has protected the Swedish population against poliomyelitis for 25 years. Scand J Infect Dis 1987;19:595-601.

33. Ludwig B, Doerr HW, Allwinn R . Study of vaccination for travel shows serious gaps in polio, diphtheria and tetanus vaccination. MMW Fortschr Med 2001;143:29-31. 

34. Hilton E, Singer C, Kozarsky P et coll. Status of immunity to tetanus, measles, mumps, rubella and polio among U.S. travelers. Ann Intern Med 1991;115:32-3.

35. Robbins FC, de Quadros CA. Certification of the eradication of indigenous transmission of wild poliovirus in the Americas. J Infect Dis 1997;175(suppl 1):S281-85. 

36. Hull HF, Aylward RB. Progress towards global polio eradication. Vaccine 2001;19:4378-84. 

ANNEXE
Fermeté et qualité relatives aux recommandations* 

Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation 

Catégories relatives à la qualité des preuves sur lesquelles reposent les recommandations 

*    De : Macpherson DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20:145-47.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]