Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 29 DCC-4
le 15 août 2003

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*^†

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE POUR LA SAISON 2003-2004

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Voir aussi :
MISE À JOUR : DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE
POUR LA SAISON 2003-2004

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2003-2004. La présente déclaration contient de nouveaux renseignements sur l'épidémiologie de la grippe ainsi que des sections mises à jour sur la vaccination des travailleurs de la santé et sur les réactions indésirables.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement par des médicaments antiviraux spécifiques contre la grippe (amantadine et inhibiteurs de la neuraminidase). Au moment de la rédaction de la présente déclaration, des inhibiteurs de la neuraminidase avaient été homologués pour le traitement, mais non pour la chimioprophylaxie, de la grippe au Canada. La vaccination annuelle des personnes à risque élevé avant la saison grippale constitue actuellement le meilleur moyen de réduire les effets de la grippe. 

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes - en particulier à l'égard de l'hémagglutinine - réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être d'une telle ampleur que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus grippaux A, on observe néanmoins chez eux une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir. 

La saison grippale 2002-2003 a été relativement peu active. Les indicateurs de surveillance nationaux (surveillance en laboratoire et rapports sur l'activité dans les provinces et territoires) ont montré que l'activité du virus de la grippe A avait atteint un sommet durant la première semaine de janvier 2003 (semaine 1) et que celle du virus de type B avait culminé au cours des 2 dernières semaines de mars 2003 (semaines 12 et 13). 

L'activité du virus grippal confirmée en laboratoire a commencé à augmenter en Ontario en octobre et novembre 2002, atteignant son point maximal au début de janvier (semaine 1). Au Québec, la saison a été assez étendue, allant de janvier à avril. Les provinces des Prairies et la Colombie-Britannique ont enregistré des saisons similaires, de la fin de janvier à avril. Dans les provinces Atlantiques, la saison a également été étendue, de la fin de janvier à mars. 

Le pic d'activité grippale varie selon l'année et le type de virus (A ou B). Durant la saison 2001-2002, qui a été relativement peu active et a été dominée par la grippe A, l'activité grippale a atteint un sommet durant les dernières semaines de mars. La saison 2000-2001 a connu deux pics différents, l'activité du virus B ayant culminé durant la semaine 1 et celle du virus A pendant la semaine 5. Au cours de la saison 1999-2000, l'activité grippale a atteint sont point maximal à la fin de décembre (semaine 52) et le virus de type A a prédominé. 

Durant la saison 2002-2003, les médecins sentinelles ont signalé 10 à 40 consultations pour des syndromes grippaux (SG) pour 1 000 consultations de patients par semaine, ce qui est équivalent ou inférieur à la moyenne hebdomadaire des six saisons grippales précédentes. Seules quatre provinces, l'Ontario (semaine 4), la Saskatchewan (semaines 10-12), l'Alberta (semaine 11) et la Colombie-Britannique (semaines 6-10), ont déclaré une activité grippale assez répandue. 

Le virus grippal de type A a prédominé durant la saison 2002-2003 à l'Île-du-Prince-Édouard, au Nouveau-Brunswick, au Québec et en Ontario, alors que le virus B a été prépondérant à Terre-Neuve-et-Labrador, en Nouvelle-Écosse, au Manitoba, en Saskatchewan, en Alberta et en Colombie-Britannique. En Ontario, on a signalé une proportion beaucoup plus forte d'isolats du virus grippal A que dans les autres provinces et les territoires (96,2 % c. 6 % à 75 %). Entre le 25 août 2002 et le 10 mai 2003, le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) a reçu 46 177 rapports de laboratoire pour les virus grippaux; 3 291 rapports (7,1 %) étaient positifs, et le virus grippal A avait été identifié à 1 891 reprises (57,5 %), comparativement à 1 400 (42,5 %) pour le virus grippal B. La majorité des isolats identifiés comme appartenant au type B (55 %) provenaient de la Saskatchewan et de l'Alberta. Le Manitoba et la Colombie-Britannique ont signalé quelques cas de grippe A à la fin de la saison. En Colombie-Britannique, certains des cas de grippe A identifiés en fin de saison étaient liés à l'importation du virus par des passagers à bord d'un vol en provenance de New Delhi⁽¹⁾.

Entre le 18 septembre 2002 et le 12 mai 2003, le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a procédé à la caractérisation antigénique de 476 isolats de virus de la grippe envoyés par des laboratoires provinciaux et hospitaliers : 50 (10,5 %) isolats A (H3N2), 75 (15,8 %) isolats A (H1N1), 253 (53,2 %) isolats A (H1N2) et 98 (20,6 %) isolats B. Tous les virus grippaux A (H3N2) caractérisés par des réactions d'inhibition de l'hémagglutination (IH) étaient antigéniquement semblables à la souche vaccinale A/Panama/2007/99 (H3N2) utilisée en 2002-2003. Parmi les 15 isolats du virus A (H3N2) ayant subi une analyse génétique, neuf étaient cependant analogues à la souche A/Fujian/411/2002 et six à la souche A/Panama/2007/99. Tous les virus B caractérisés appartenaient à la lignée Victoria et étaient similaires sur le plan antigénique à la souche vaccinale B/Hong Kong/330/01. La souche A (H1N2) apparue récemment semble résulter d'un réassortiment génétique des sous-types A (H1N1) et A (H3N2) présentement en circulation. Comme l'hémagglutinine du nouveau virus A (H1N2) est semblable aux points de vue antigénique et génétique à celle des virus A (H1N1) circulant actuellement et que la neuraminidase est similaire à celle des souches A (H3N2) en circulation, le vaccin antigrippal 2002-2003 devrait avoir conféré une protection contre les virus A (H1N2).

En Europe, le taux de SG est demeuré en deçà des niveaux de référence en octobre et novembre 2002. En décembre, des éclosions locales de grippe B ont été signalées par l'Espagne et la Fédération de Russie. L'incidence de la grippe a commencé à croître dans plusieurs autres pays au début de janvier 2003. Entre janvier et février 2003, certains pays d'Europe ont fait état d'éclosions de grippe alors que d'autres ont enregistré une faible activité grippale. Bien que le virus B ait dominé dans bien des pays d'Europe, les virus A ont été de plus en plus souvent détectés, la plupart étant du sous-type A (H3N2), en particulier dans la Fédération de Russie. Le sous-type A (H1N2) a également été isolé dans le nord de la France⁽²⁾. 

À l'échelle mondiale, la majorité des virus A (H1N1) et A (H1N2) étaient étroitement apparentés sur le plan antigénique à la souche A/New Caledonia/ 20/99. Les neuramidases des virus H1N2 étaient étroitement apparentées à celles des virus H3N2 contemporains. Les virus H3N2 testés par IH étaient antigéniquement hétérogènes. S'il est vrai que de nombreux virus s'apparentaient étroitement aux souches de référence A/Moscow/10/99 et A/Panama/2007/99, il reste qu'une proportion croissante d'isolats récents (fin de saison) se distinguaient des souches A/Panama/2002/99 et étaient analogues à A/Fujian/411/2002⁽³⁾. 

On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année. Le CCNI recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2003-2004 au Canada contienne des antigènes du virus apparenté à A/Panama/2007/99 (H3N2), du virus apparenté à A/New Caledonia/ 20/99 (H1N1) et des virus apparentés à B/Hong Kong/330/2001 ou à B/Shangdong/7/97. Les fabricants de vaccins peuvent avoir recours à des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance. La souche A/Panama 2007/99 (H3N2) est équivalente sur le plan antigénique au virus A/Moscow/10/99 (H3N2). Étant donné qu'actuellement, aucun virus analogue à la souche A/Fujian/411/2002 isolé sur des œufs embryonnés ne convient pour le vaccin et que de nombreux isolats récents sont étroitement apparentés du point de vue antigénique à A/Panama/2007/99, il est recommandé d'utiliser comme composant A (H3N2) des vaccins pour la saison 2002-2003 une souche apparentée à A/Moscow/10/99 (H3N2). Les virus A (H1N2) en circulation résultent d'un réassortiment des virus A (H1N1) et A (H3N2). Pour cette raison, les anticorps dirigés contre les souches vaccinales A (H1N1) et A (H3N2) devraient offrir une protection contre les virus grippaux A (H1N2) circulants. 

Immunisation contre la grippe 

Une immunisation annuelle contre la grippe est nécessaire. En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut chaque année modifier le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin de protéger les patients contre de nouvelles infections. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 µg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus sous-unitaire (fractionné chimiquement). On pense que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. L'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination. La production et la persistance des anticorps après la vaccination dépendent de nombreux facteurs, dont l'âge, l'exposition antérieure et subséquente aux antigènes, la présence de déficits immunitaires et les polymorphismes des molécules d'antigènes d'histocompatibilité (HLA) de classe II. Les titres d'anticorps humoraux, qui sont en corrélation avec la protection vaccinale, sont généralement atteints 2 semaines après l'immunisation. Il est généralement admis que l'immunité après l'administration du vaccin inactivé dure habituellement < 1 an⁽⁴⁾. Toutefois, chez les personnes âgées, le titre d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après 4 mois. Nous ne possédons pas de données à l'appui de l'administration d'une seconde dose de vaccin antigrippal aux personnes âgées en vue de renforcer leur immunité. 

Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, la nécessité de profiter du contact entre les soignants et les patients pour vacciner ces derniers ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même une fois que l'activité grippale a été documentée dans la collectivité.

Le SRAS et la pandémie de grippe 

Le tableau clinique de la grippe et celui du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) sont assez similaires, ce qui complique le diagnostic⁽⁵⁾. Des méthodes rapides de détection du coronavirus, pathogène qu'on soupçonne d'être responsable du SRAS, sont en train d'être mises au point. Le problème du SRAS nous rappelle que les travailleurs de la santé courent un plus grand risque de contracter des infections respiratoires d'origine virale et peuvent les transmettre aux patients à risque élevé. Pour l'heure, le CCNI souligne à nouveau l'importance de la vaccination antigrippale dans le cas des personnes pour qui le vaccin est recommandé afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe et de prévenir la grippe et sa transmission chez les personnes qui soignent des patients atteints du SRAS. De plus, en réduisant la morbidité liée à la grippe, on pourra réduire le rôle de cette maladie comme facteur de confusion dans le diagnostic du SRAS. 

En février 2003, au moment où les premiers cas de SRAS ont été reconnus en Chine, des cas de grippe A (H5N1) sont survenus dans une famille de Hong Kong qui avait séjourné récemment dans la province de Fujian. La circulation constante de plusieurs génotypes de virus H5N1, qui se réassortissent avec d'autres virus responsables de la grippe aviaire, ravive l'inquiétude au sujet d'une nouvelle souche pandémique émergente^(5,6). L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié des lignes directrices pour une surveillance renforcée de la grippe A (H5N1)⁽⁶⁾. 

Au nombre des autres virus qui pourraient causer une pandémie de grippe figurent les souches H9N2, H6N1 et H7N7⁽⁵⁾. Depuis février 2003, les Pays-Bas ont signalé des éclosions de grippe aviaire du sous-type A (H7N7) dans la volaille, de même que des cas chez les cochons et les humains^(7,8). En Belgique et en Allemagne, on a fait état de morts d'oiseaux infectés par un virus H7N7. L'organisme semble très pathogène. Les populations humaines sont peu ou pas du tout protégées (anticorps) contre ces virus. L'OMS a recommandé de renforcer la surveillance chez les humains et les animaux susceptibles (poulets, dindes et cochons) dans les pays touchés. Le Réseau mondial de surveillance OMS de la grippe est en train de constituer une trousse pour l'identification du virus A (H7N7) et a commencé à travailler à la mise au point d'un vaccin. 

Voici les recommandations pour la prévention et la lutte contre la grippe durant la saison grippale 2003-2004. 

Groupes pour qui le vaccin est recommandé 

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et ils entraînent un minimum d'effets secondaires (voir Effets secondaires et Contre-indications et mises en garde, plus loin). Le vaccin contre la grippe peut être administré à tous les enfants, adolescents et adultes en bonne santé pour qui il n'existe aucune contre-indication. 

Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe ainsi que l'impact de la maladie dans les collectivités, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui assurent des services communautaires essentiels. Toutefois, la grippe saisonnière et ses complications qui frappent les enfants et adultes en santé entre les pandémies entraînent une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux. Pour cette raison, on se doit d'encourager les adultes et les enfants en bonne santé à se faire vacciner.

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe 

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique du pancréas [mucoviscidose] et l'asthme) suffisamment graves pour requérir un suivi médical régulier ou des soins à l'hôpital. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont des facteurs de risque très importants de morbidité et de mortalité attribuables à la grippe. 

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent généralement au moins un des problèmes de santé énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe, des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité.

• Personnes >= 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge, mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne des économies directes au chapitre des soins de santé.

• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques comme le diabète sucré et d'autres maladies métaboliques, le cancer, un déficit immunitaire, une immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, l'anémie ou une hémoglobinopathie. Le vaccin antigrippal permet de réduire efficacement le nombre d'hospitalisations chez les adultes atteints du diabète. Son efficacité chez les enfants souffrant de maladies métaboliques et rénales est incertaine, mais cela ne devrait pas empêcher d'envisager l'administration du vaccin. Les patients immunodéprimés risquent davantage d'être infectés par le virus grippal, de tomber malades et d'en mourir. Bien que certains d'entre eux puissent avoir une réponse immunitaire sous-optimale, la vaccination est sans danger et peut induire des titres d'anticorps protecteurs chez une proportion importante d'adultes et d'enfants, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hématopoïétique et lymphatique et celles qui sont infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
  
  Parmi ces dernières, la grippe peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. On n'a pas fait état d'une diminution importante du nombre de lymphocytes T CD4+ ni d'une progression de la maladie chez les personnes infectées par le VIH qui ont été vaccinées contre la grippe. La vaccination antigrippale est un moyen efficace de prévenir l'infection grippale symptomatique confirmée en laboratoire chez les personnes infectées par le VIH dont la numération moyenne des lymphocytes T CD4+ est de 400 lymphocytes/mm^3 (9). En 1996, durant une éclosion de grippe dans une résidence pour personnes infectées par le VIH, l'efficacité du vaccin était de 65 % chez ceux dont la numération des lymphocytes T CD4+ était > 100 lymphocytes/mm³, de 52 % chez ceux dont la charge du VIH-1 était < 30 000 copies d'ARN/mL, et de 75 % chez ceux dont la numération des lymphocytes T CD4+ était > 100 lymphocytes/mm³ et la charge du VIH < 30,000 copies d'ARN/mL⁽¹⁰⁾. Toutefois, il arrive que le vaccin antigrippal ne provoque pas la production de titres d'anticorps protecteurs chez les sujets dont la numération des lymphocytes T CD4+ est basse, et des données indiquent qu'une seconde dose de vaccin n'améliore pas leur réponse immunitaire^(11,12). 

• Enfants et adolescents (âgés de 6 mois à 18 ans) atteints de maladies qui nécessitent un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe.

• Personnes à risque élevé de complications de la grippe qui se rendent vers des destinations où le virus est probablement en circulation. Ces personnes devraient recevoir le vaccin le plus récent. Il convient peut-être de vacciner toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour dans ces pays. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère Nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. Les voyages peuvent exposer les gens à des personnes infectieuses venant d'autres régions du globe et à des situations (p. ex., croisières sur un navire) propices à la transmission de la grippe^(13,14). L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu au Canada. À l'heure actuelle, on ne dispose pas de données suffisantes pour recommander ou déconseiller la revaccination systématique des voyageurs qui ont été immunisés à l'automne et qui se rendent par la suite dans des régions où le virus grippal pourrait circuler à la fin du printemps et pendant les mois d'été⁽¹⁵⁾.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe 

Les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces derniers aient été vaccinés ou non. 

• Travailleurs de la santé et autres travailleurs qui ont des contacts prolongés avec les personnes faisant partie des groupes à risque élevé susmentionnés (voir Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe). Les membres des groupes suivants devraient recevoir le vaccin^(15-23) : les travailleurs de la santé des établissements de soins de longue durée (ESLD), des hôpitaux et des services de consultations externes; les employés des ESLD ayant des contacts avec les patients; ainsi que les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu relativement fermé (p. ex., dispensateurs de soins à domicile, équipage de navires ayant pour clientèle des personnes à risque élevé). 

• Personnes (y compris les enfants) qui habitent avec des sujets à risque élevé qui ne peuvent pas être vaccinés ou qui peuvent ne pas avoir une réponse adéquate à la vaccination. Comme la formation d'anticorps en réponse au vaccin antigrippal peut être insuffisante chez certaines personnes à risque élevé (p. ex., les personnes âgées et les sujets présentant un déficit immunitaire), la vaccination annuelle des contacts familiaux peut réduire le risque d'exposition à la grippe.

Personnes qui assurent des services communautaires essentiels 

On pourrait envisager de vacciner ces personnes afin que leurs activités habituelles soient perturbées le moins possible durant les épidémies. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner chaque année, car il a été établi que l'immunisation contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres troubles^(24-26). 

Autres commentaires concernant les groupes pour qui le vaccin est recommandé 

• Immunisation des sujets en bonne santé
  Il faudrait encourager toute personne qui désire se protéger contre la grippe à se faire vacciner, même si elle ne figure pas parmi l'un des groupes prioritaires mentionnés ci-dessus. L'immunisation contre la grippe des adultes et des enfants en bonne santé pourrait être rentable dans certaines circonstances^(26-35). Les avantages possibles de l'immunisation antigrippale des adultes et des enfants en bonne santé dépend de nombreux facteurs, dont la virulence du virus et les taux d'attaque saisonniers, l'adéquation entre le vaccin et les souches en circulation, l'immunité protectrice chez les sujets infectés auparavant, les effets secondaires du vaccin et le coût de la vaccination et de la morbidité associée à la grippe. Chez les enfants, les effets des virus qui circulent en même temps, comme le virus respiratoire syncytial, doivent être distingués de ceux de la grippe.
  
  Les décisions stratégiques concernant le financement public de la vaccination antigrippale des adultes et des enfants en bonne santé dépendent de la modélisation de ces facteurs au sein des populations, de même que de l'évaluation des priorités en matière de santé, des ressources et des enjeux concrets des programmes^(24,36-38).
  
  Aux États-Unis, l'American Academy of Family Physicians et l'American Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommandent que la vaccination antigrippale universelle des adultes se fasse à l'âge de >= 50 ans⁽¹⁵⁾. Leur principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète sucré ou une cardiopathie, et que le taux d'immunisation antigrippale chez les adultes américains ayant des problèmes de santé chroniques à haut risque dans ce groupe d'âge est faible. Ce faible taux d'immunisation vient de ce que ces personnes ne savent pas qu'elles sont exposées à un risque élevé, qu'elles n'ont pas accès aux soins de santé ou que les professionnels de la santé ne les immunisent pas. Il serait peut-être plus facile de joindre les personnes davantage exposées aux complications de la grippe à cause de leur état de santé au moyen de lignes directrices fondées sur l'âge, plutôt qu'au moyen des lignes directrices utilisées à ce jour et axées sur la reconnaissance de problèmes particuliers entraînant un risque élevé. Le rapport coûts-avantages de cette modification apportée aux lignes directrices des É.-U. n'a pas encore été pleinement évalué.
  
  Pour l'heure, le CCNI estime que ce sont les autorités chargées de la planification et de la mise en œuvre des programmes au Canada qui sont le mieux à même de prendre les décisions stratégiques concernant la façon de joindre et d'immuniser les sujets appartenant aux Groupes pour qui le vaccin est recommandé.

• Vaccination contre la grippe des femmes enceintes ou allaitantes. L'administration du vaccin contre la grippe est considérée comme inoffensive pendant toute la grossesse et l'allaitement. On recommande la vaccination des femmes enceintes et allaitantes qui appartiennent à l'un ou l'autre des groupes à risque élevé figurant dans la section Groupes pour qui le vaccin est recommandé. L'ACIP américain recommande, sur la foi de rapports de cas, d'études d'observation et d'une étude rétrospective cas-témoins d'une population choisie du Tennessee, que les femmes en bonne santé fassent l'objet d'une immunisation systématique au deuxième et au troisième trimestre de leur grossesse⁽³⁹⁾. On ne sait pas, cependant, si les résultats de ces études peuvent s'appliquer aux populations canadiennes et européennes. Le degré de morbidité due à la grippe chez les Canadiennes enceintes n'a pas été établi, et la fraction de la morbidité qui pourrait être prévenue grâce à l'usage du vaccin antigrippal dans cette population n'est pas connue^(40-44). C'est pourquoi le CCNI conclut que, pour l'instant, il n'existe pas de preuves suffisantes pour recommander l'immunisation systématique des Canadiennes qui sont enceintes pendant la saison grippale.

Administration du vaccin antigrippal

Posologie

La posologie et le type de vaccin contre la grippe recommandés sont présentés au tableau 1. Des vaccins sous-unitaires sont offerts au Canada. Les enfants de < 9 ans n'ayant jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin sous-unitaire, à 4 semaines d'intervalle. La deuxième dose n'est pas nécessaire si l'enfant a déjà reçu une dose ou plus du vaccin pendant une saison grippale antérieure.

Le vaccin contre la grippe est moins immunogène chez les enfants de < 6 mois que chez ceux de 6 à 18 mois. Pour cette raison, l'immunisation au moyen des vaccins actuels contre la grippe n'est pas recommandée pour les enfants de < 6 mois.

Tableau 1.    Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe, selon l'âge, pour la saison 2003-2004

*    Les critères sont indiqués dans le texte.

L'administration intramusculaire est privilégiée . On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de > 18 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Effets secondaires

Le vaccin contre la grippe ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à 2 jours, mais celle-ci perturbe rarement les activités quotidiennes. Fièvre, malaises et myalgie peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et durer 1 ou 2 jours. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de certains effets secondaires chez l'adulte. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux qui ont reçu un placebo. Chez les enfants de 2 à 12 ans qui reçoivent le vaccin sous-unitaire, la fièvre et les réactions locales ne sont pas plus fréquentes qu'après l'injection d'un placebo. Chez ceux de < 24 mois, la fièvre est plus fréquente, mais elle est rarement forte.

Les réactions allergiques sont rares et résultent probablement d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, vraisemblablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'œufs.

On a signalé de rares cas de vascularite systémique après la vaccination contre la grippe, mais aucun rapport de cause à effet n'a pu être établi^(45,46).

Selon un rapport de cas, la vaccination contre la grippe pourrait avoir entraîné une augmentation significative des taux sanguins de carbamazépine chez un enfant de 14 ans⁽⁴⁷⁾.

Depuis les deux dernières décennies, on n'a observé une association entre le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et la vaccination antigrippale qu'au cours d'un petit nombre de saisons. Si l'on ne tient pas compte de la saison de la grippe porcine de 1976-1977, le risque de SGB associé à la vaccination contre la grippe est faible. Dans une étude rétrospective portant sur les saisons 1992-1993 et 1993-1994 menée dans quatre États américains⁽⁴⁸⁾, on a établi que le risque relatif de survenue du SGB dans les 6 semaines suivant la vaccination contre la grippe, ajusté en fonction de l'âge et du sexe, s'établissait à 1,7 (intervalle de confiance [IC] à 95 % de 1,0-2,8; p = 0,04), ce qui correspond à un peu plus de un cas additionnel de SGB par million de personnes vaccinées. En comparaison, la morbidité et la mortalité associées à la grippe sont beaucoup plus importantes.

Au Canada, l'incidence de base du SGB a été estimée à un peu plus de 20 cas pour un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec⁽⁴⁹⁾. Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, ont été associés au SGB. On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est en soi associée au SGB. On ignore également si la vaccination contre la grippe augmente le risque de récurrence du syndrome chez des personnes qui en ont déjà été atteintes. À ce jour, il semble prudent d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont souffert du SGB dans les 6 à 8 semaines suivant une vaccination précédente.

Le vaccin contre la grippe n'est pas reconnu comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Une conjonctivite ou des symptômes respiratoires à la suite de la vaccination antigrippale ont été signalés de façon sporadique avant 2000 au Canada, aux États-Unis et en Europe^(50,51). Durant la saison grippale 2000-2001, Santé Canada a cependant reçu un nombre accru de rapports de symptômes et de signes associés au vaccin, qui ont par la suite été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)⁽⁵⁰⁾. La définition de cas (qui a été révisée en 2001) se lit comme suit : l'apparition d'une rougeur oculaire bilatérale ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer, à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou œdème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale⁽⁵²⁾. L'évaluation de la gravité des symptômes du SOR se fonde sur la perception de la personne : légers (facilement tolérés; présents mais ne causant pas de problème), modérés (nuisent aux activités de la vie quotidienne; dérangeants, nécessitent une modification des activités et peut-être une médication) ou graves (empêchent d'effectuer des activités de la vie quotidienne; empêchent de travailler ou de dormir). 

Le mécanisme physiopathologique sous-tendant le SOR demeure obscur. On s'est attardé tout d'abord sur le rôle potentiel d'importants agrégats de virions non fractionnés dans les vaccins⁽⁵²⁾. Des études semblent indiquer que le SOR n'est pas la manifestation d'une réponse allergique de type anaphylactique⁽⁵³⁾. Différentes hypothèses quant à l'étiologie possible ont été avancées dans des publications récentes^(52-57). 

Après la saison grippale 2000-2001, un plus petit nombre de cas de SOR ont été signalés à Santé Canada⁽⁵²⁾. Les cas déclarés sont survenus après l'administration des deux vaccins antigrippaux commercialisés au Canada⁽⁵⁸⁾. La surveillance de tous les effets secondaires associés aux vaccins (ESAV), y compris du SOR, se poursuit. 

Environ 5 % à 25 % des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récurrence à la suite du vaccin^(52,56-59). Toutefois, la plupart des récurrences sont moins graves que l'épisode précédent^(52,55,56). Les personnes revaccinées qui souffrent à nouveau du SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR si elles reçoivent le vaccin dans l'avenir⁽⁵⁷⁾.

Les personnes qui ont manifesté des symptômes légers ou modérés du SOR ou un SOR sévère sans symptômes d'infection respiratoire des voies inférieures (rougeur oculaire bilatérale, toux, mal de gorge, voix rauque, œdème facial) peuvent recevoir à nouveau en toute sécurité le vaccin antigrippal. Les données sur les événements indésirables présentant un intérêt clinique ne militent pas en faveur d'un vaccin plutôt qu'un autre lors de la revaccination des sujets qui ont déjà souffert du SOR^(57,58). 

Il faudrait demander à un expert d'examiner les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà présenté des symptômes graves d'infection respiratoire des voies inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination. Il faudrait également consulter un expert dans le cas des sujets qui présentent une dysphagie grave ou des symptômes qui ne sont pas énumérés dans la définition de cas du SOR (p. ex., constriction grave de la gorge) mais suscitent des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergie/immunologie ou en santé publique. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà souffert du SOR ou a eu une réponse d'hypersensibilité médiée par des IgE devrait demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité très importantes associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (notamment au moyen d'un test cutané) par un expert en allergie/immunologie. 

Veuillez consulter le Guide canadien d'immunisation⁽⁶⁰⁾ pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et le traitement des effets secondaires. 

Contre-indications et mises en garde 

Il ne faut pas administrer le vaccin contre la grippe aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité (anaphylaxie) aux œufs qui se manifeste par de l'urticaire, un œdème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, de l'hypotension ou un état de choc. 

Les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë ne devraient pas normalement être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. 

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu ce vaccin. 

Administration simultanée d'autres vaccins 

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps qu'un autre vaccin, pourvu qu'on utilise un point d'injection et un dispositif d'administration (aiguille et seringue) différents. 

Il y a un chevauchement considérable des groupes principalement visés par les vaccins contre la grippe et le pneumocoque. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque. 

Entreposage 

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de 2 ^oC à 8 ^oC et ne doit pas être congelé. 

Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe 

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de la personne vaccinée ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la grippe confirmée en laboratoire chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé. Les études ont également montré que, dans ces circonstances, la vaccination permet de prévenir environ 70 % des hospitalisations duesà la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Des études réalisées auprès de personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 % à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle soit de l'ordre de 30 % à 40 % chez les personnes âgées de constitution frêle.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui courent un grand risque d'être très malades ou même de mourir des suites d'une infection grippale ou de ses complications. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement de 70 % à 91 % des résidents des ESLD et de 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année^(61-64). Des études ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé des hôpitaux et des ESLD^(62-65). 

Ce faible taux d'utilisation tient, d'une part, au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et, d'autre part, au fait que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont à tort convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les travailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en œuvre et de respecter les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications dans les populations vulnérables dont ils s'occupent^(19-21). Les programmes d'éducation à l'intention des travailleurs de la santé et du grand public devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent la croyance des patients à risque, des travailleurs de la santé et d'autres fournisseurs de services qu'ils ont rarement la grippe, la crainte des effets secondaires du vaccin et enfin les doutes quant à son efficacité⁽⁶⁶⁾. 

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue souvent un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner ou non. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes : 

• consignes permanentes permettant aux infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée. Dans une étude récente des ESLD canadiens, des taux accrus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'existence de politiques écrites portant sur divers aspects du programme, à l'adoption d'une politique visant à obtenir au moment de l'admission un consentement valable pour les années ultérieures et à l'administration automatique du vaccin aux résidents dont on ne peut joindre les tuteurs pour obtenir leur consentement;

• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou consultant à l'urgence;

• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);

• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation contre la grippe;

• envoi de rappels électroniques aux travailleurs de la santé, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé; 

• distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux;

• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, notamment mise en œuvre de programmes itinérants;

• organisation d'activités, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements;

• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en œuvre de programmes efficaces;

• intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

Vaccination des travailleurs de la santé 

Le virus de la grippe se transmet d'une personne à l'autre par l'entremise surtout de petites particules aérosolisées (< 10 µm de diamètre médian massique) projetées lors des éternuements, de la toux et des conversations. Le virus peut également se propager par contact direct avec des personnes infectées ou des surfaces contaminées. Des adultes peuvent transmettre la grippe à d'autres à partir de la journée précédant l'apparition des symptômes jusqu'à 7 jours après⁽⁶⁷⁾.

La transmission de la grippe entre les travailleurs de la santé atteints d'une infection clinique ou infraclinique et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes⁽²²⁾. Des études ont démontré que les travailleurs de la santé atteints de la grippe continuaient souvent à travailler⁽¹⁷⁾. Dans une étude britannique, 59 % des membres du personnel soignant ayant eu une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient une infection infraclinique⁽²²⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. De surcroît, l'absentéisme des travailleurs de la santé atteints de la grippe entraîne des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des employés de relève.

Il a été démontré que la vaccination des travailleurs des établissements de santé réduisait la mortalité totale chez les patients, les syndromes grippaux et les cas de grippe sérologiquement confirmés^(17,18). Les programmes de vaccination antigrippale à l'intention des travailleurs de la santé pourraient également se traduire par des économies et une réduction de l'absentéisme, lesquelles dépendent de divers facteurs dont l'existence de mesures visant à dissuader les employés de prendre des congés de maladie, la virulence de la souche et l'adéquation entre la souche infectante et le vaccin^{(18,29,68-70)}.

Pour les besoins du présent document, les «soins directs au patient» s'entendent des activités où la transmission de la grippe entre les travailleurs de la santé et le patient est possible. Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux travailleurs de la santé qui dispensent des soins directs aux patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la prévention de la grippe^(19-21). Les travailleurs de la santé qui dispensent des soins directs aux patients devraient considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de la plus grande qualité, ce qui suppose une vaccination antigrippale annuelle. En l'absence de contre-indications, le refus de travailleurs de la santé qui dispensent des soins directs aux patients de se faire vacciner contre la grippe peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable d'exclure des soins directs les travailleurs de la santé qui développent une grippe confirmée ou présumée ainsi que ceux qui ne sont pas vaccinés ni ne suivent un traitement prophylactique antiviral. Les établissements de santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

Recommandations quant à l'utilisation de l'amantadine à des fins prophylactiques

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A (mais pas du type B). Voici les recommandations concernant son utilisation à des fins prophylactiques. Son utilisation à des fins thérapeutiques chez les patients atteints de la grippe n'est pas abordée dans la présente déclaration.

Au moment de la rédaction de la déclaration, le seul médicament approuvé au Canada pour la prophylaxie spécifique des infections grippales est le chlorhydrate d'amantadine. Son taux d'efficacité contre la maladie provoquée par les virus grippaux de type A est de l'ordre de 70 % à 90 %, mais il est inefficace contre les souches de type B. Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie, mais non l'infection infraclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, l'amantadine ne doit pas remplacer le vaccin antigrippal annuel chez les personnes pour qui il est recommandé.

Durant les éclosions de grippe, on a signalé une prévalence accrue de la résistance à l'amantadine dans les familles et dans les milieux semi-fermés, comme les maisons de santé. La résistance est plus susceptible de survenir dans les populations qui consomment ce médicament à la fois à des fins prophylactiques et à des fins thérapeutiques, par opposition à une utilisation à des fins prophylactiques uniquement⁽⁷¹⁾. Si l'on ne prend pas soin de bien isoler les patients en établissement qui reçoivent un traitement à l'amantadine, on accroît la probabilité de transmission de virus résistants qui peuvent apparaître, ce qui, en retour, peut se traduire par le prolongement d'une épidémie ou une seconde vague épidémique⁽⁷¹⁾.

La prophylaxie à l'amantadine peut être utilisée aux fins suivantes : 

• Comme moyen de circonscrire une épidémie de grippe A dans un établissement où des sujets à risque élevé sont exposés. 
  Il importe de consulter le médecin hygiéniste local afin de confirmer que le virus en circulation est bien de type A. L'amantadine doit alors être administrée à tous les résidents qui ne sont pas déjà malades, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non immunisés (voir la section Mises en garde, plus loin). Il faut aussi envisager une prophylaxie pour les travailleurs de la santé, quel que soit leur état vaccinal, durant les éclosions causées par des souches de type A qui ne sont pas bien appariées au vaccin. La durée de la chimioprophylaxie devrait être d'au moins 2 semaines ou jusqu'à 1 semaine après la fin de l'éclosion.

• Comme seul agent prophylactique chez les personnes à risque élevé pendant une éclosion lorsque le vaccin n'est pas disponible, est contre-indiqué ou n'a guère de chances d'être efficace à cause d'une variation antigénique de la souche responsable de l'éclosion. L'amantadine donnée en prophylaxie doit alors être prise chaque jour, aussi longtemps que sévit la grippe A dans la collectivité.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, l'amantadine doit être prise pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre de l'amantadine pendant 2 semaines après la seconde dose. L'amantadine n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

• Comme supplément à la vaccination chez les sujets à risque élevé susceptibles de présenter une réponse immunitaire insuffisante au vaccin. Il s'agit notamment des personnes infectées par le VIH, en particulier celles qui souffrent d'une maladie caractéristique des stades avancés de l'infection. On ne dispose d'aucune donnée sur les interactions possibles avec d'autres médicaments utilisés dans le traitement des patients atteints de l'infection par le VIH. Ces derniers devraient être surveillés de près si on leur administre de l'amantadine.

• Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une éclosion. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles entament une prophylaxie à l'amantadine. À moins de contre-indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. L'administration d'amantadine à titre prophylactique doit être poursuivie pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des symptômes et des signes de la grippe, particulièrement durant les 48 heures qui suivent l'administration d'amantadine. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels symptômes ou signes apparaissent.

Divers facteurs, comme l'épidémiologie locale, les effets secondaires possibles, la crainte de l'apparition d'une résistance virale, l'observance du traitement et le coût, doivent être pris en considération au moment de prendre une décision concernant la durée de la prophylaxie à l'amantadine^(70-72).

Le tableau 2 présente la posologie recommandée pour la prophylaxie de la grippe de type A par l'amantadine, mais pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Tout ajustement visant à tenir compte de la fonction rénale doit être fait en plus des ajustements pour l'âge. Il faut porter une attention particulière aux posologies prescrites aux personnes âgées de > 65 ans, chez qui une certaine insuffisance rénale est courante. La posologie peut être ajustée en fonction du taux de clairance de la créatinine calculé ou confirmé en laboratoire. Une étude récente menée dans un établissement de soins pour personnes âgées du Canada a permis de déterminer que les taux de créatinine sérique mesurés dans les 12 mois précédents pouvaient être utilisés en toute sécurité pour estimer la clairance de la créatinine⁽⁷³⁾. Il est à noter que malgré les recommandations posologiques du tableau 2 relatives à la prophylaxie à l'amantadine, quelques études donnent à penser qu'une dose prophylactique de 100 mg par jour chez les personnes âgées de 10 à 64 ans et chez les enfants pesant > 20 kg dont la fonction rénale est normale pourrait être aussi efficace que la dose recommandée de 200 mg par jour⁽⁷²⁾.

Bien que le recours à cette posologie, lorsque celle-ci est bien observée, ait réussi à juguler les éclosions de grippe de type A dans les établissements, la prise intermittente du médicament peut porter à confusion. Le tableau 3 présente une posologie de remplacement à dose quotidienne unique basée sur la fonction rénale qui a été proposée pour les personnes de 65 ans et plus⁽⁷⁴⁾. Cette nouvelle posologie repose sur une modélisation pharmacocinétique semblant indiquer qu'elle serait aussi efficace et sûre que la posologie habituelle présentée au tableau 2. Les travailleurs de la santé et les planificateurs des programmes de lutte contre la grippe devront évaluer les avantages et les inconvénients des deux schémas posologiques lors du choix d'un régime thérapeutique pour leurs patients.

Bien qu'ils n'aient pas été homologués pour un usage prophylactique au Canada au moment de la rédaction de la présente déclaration, les inhibiteurs de la neuraminidase ont fait l'objet d'études à cette fin. Au cours d'éclosions de grippe dans des établissements, il pourrait être indiqué dans les situations suivantes d'utiliser les inhibiteurs de la neuraminidase comme agents prophylactiques dans des conditions d'étude appropriées (en dehors des conditions d'homologation) : les éclosions de grippe de type B ainsi que la présence de résidents qui pourraient être aux prises avec des effets secondaires graves liés à l'amantadine.

Tableau 2.    Posologie recommandée du chlorhydrate d'amantadine selon l'âge et la fonction rénale

^a    L'utilisation chez des enfants de < 1 an n'a pas été étudiée de façon satisfaisante.
^b    On recommande de réduire la dose à 100 mg/jour pour les personnes sujettes aux convulsions, parce qu'une dose quotidienne de 200 mg risquerait d'accroître la fréquence des convulsions.
^c    Dans le cas des enfants qui ont > 10 ans mais pèsent < 40 kg, il est recommandé d'administrer 5 mg/kg/jour, indépendamment de l'âge.
^d    Cette posologie est recommandée pour réduire au minimum le risque de toxicité, la fonction rénale diminuant généralement avec l'âge et des effets secondaires ayant été signalés plus souvent chez les personnes âgées.

Calcul de la clairance estimative de la créatinine : 

Tableau 3.    Posologie quotidienne proposée d'amantadine en solution (10 mg/mL) en une seule prise chez les personnes de > 65 ans*

*    Le tableau est reproduit avec la permission de McGeer et coll.⁽⁷⁴⁾ et du Journal canadien des maladies infectieuses. Les doses quotidiennes augmentent par paliers de 2,5 mL de manière à permettre l'emploi de godets pour médicaments sur lesquels la mesure 2,5 mL est indiquée.

†    Aucune dose quotidienne; si l'éclosion se poursuit, répéter la dose de 100 mg tous les 7 jours pendant toute la durée de l'éclosion.

Mises en garde

Lorsque l'amantadine est administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signale les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de la concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu de temps après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles convulsifs ou de certains troubles psychiatriques ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

L'amantadine n'est pas métabolisée par le foie, mais est éliminée complètement du plasma par sécrétion tubulaire et filtration glomérulaire. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée pour la prophylaxie selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée au tableau 2. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui sont en dialyse, la demi-vie de l'amantadine est de 200 ± 36 heures⁽⁷⁵⁾. Il convient de préciser que le calcul de la clairance de la créatinine est assez exact dans le cas de ceux chez qui elle est > 40 mL/min et de ceux dont la créatinine sérique et la masse musculaire sont stables. Cependant, le calcul est moins exact chez les patients qui ne satisfont pas à ces conditions. En particulier, les personnes âgées qui présentent une insuffisance rénale et une faible masse musculaire peuvent avoir une créatinémie qui se trouve dans la plage des valeurs normales et une clairance estimative de la créatinine qui est supérieure à la valeur réelle. Les médecins qui prescrivent de l'amantadine doivent être conscients des limites des formules utilisées pour estimer la clairance de la créatinine et doivent tenir compte de ces considérations au moment de prendre des décisions cliniques concernant l'ajustement de la posologie.

Il faut réduire la posologie chez les sujets atteints d'un trouble convulsif pour éviter de faire grimper le risque de convulsions, et il convient d'observer de près ces patients.

Des interactions médicamenteuses ont été observées lors de l'administration concomitante d'amantadine et de triamtérène et d'hydrochlorothiazide, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de quinine et de quinidine. Il faut tenir compte de l'âge, du poids, de la fonction rénale et de la présence d'autres états morbides concomitants, de la prise simultanée d'autres médicaments ainsi que des indications de l'amantadine avant de mettre en route ce traitement. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Références

[Relevé des maladies transmissibles au Canada] [Prochaine]