Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 23 (DCC-3)
15 juillet 1997

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUR LE VACCIN CONTRE LA COQUELUCHE

PRÉAMBULE

Le rôle du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) est de fournir régulièrement à Santé Canada des conseils pertinents en matière d'immunisation, dans une perspective médicale, scientifique et de santé publique. Santé Canada est conscient que les avis et recommandations contenus dans le présent document reposent sur les meilleures données scientifiques actuellement disponibles, et il diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent les vaccins devraient également prendre connaissance des renseignements contenus dans la monographie du produit. Les recommandations quant à l'utilisation du produit et les autres renseignements exposés dans le présent document peuvent différer de ceux présentés dans la monographie du produit du fabricant canadien qui détient une licence pour le vaccin. Les fabricants ont simplement demandé l'approbation du vaccin et fourni des renseignements démontrant l'innocuité et l'efficacité du vaccin lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit.

INTRODUCTION

La coqueluche est une infection très contagieuse des voies respiratoires causée par Bordetella pertussis. Elle peut frapper des personnes de tous âges, mais elle est particulièrement grave chez les nourrissons. Le but des mesures de lutte contre la coqueluche est de réduire l'incidence de cette maladie chez les jeunes enfants ainsi que la morbidité grave associée à celle-ci. On est parvenu à contrôler la situation au Canada grâce à la vaccination; au cours des 40 dernières années, l'incidence de la coqueluche a diminué de plus de 90 %, bien qu'il continue d'y avoir des éclosions de cette maladie. Au cours des 10 dernières années, le nombre de cas déclarés par année a fluctué entre 1 000 et 10 000. Il est probable que ces chiffres ne représentent pas l'incidence réelle de la maladie en raison de la sous-déclaration des cas. L'hospitalisation pour la coqueluche demeure fréquente au Canada, et l'on relève chaque année plusieurs décès, surtout parmi les nourrissons non vaccinés.

PRÉPARATIONS VACCINALES

Vaccins anticoquelucheux à germe entier

Jusqu'à récemment, tous les vaccins anticoquelucheux vendus sur le marché canadien étaient du type « à germe entier ». Ces vaccins sont des suspensions de B. pertussis tué. Ils sont habituellement administrés en association avec d'autres agents, soit les anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées (DCT), soit les anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées associées au vaccin contre la poliomyélite inactivé (DCT-Polio), soit le vaccin DCT ou DCT-Polio associé au vaccin conjugué contre Haemophilus influenzae type b (Hib) (DCT-Hib, DCT-Polio-Hib). On peut également se procurer le vaccin anticoquelucheux seul, sous forme de préparation non adsorbée. Dans les vaccins associés, la composante anticoquelucheuse à germe entier potentialise la réponse immunitaire aux antigènes de la diphtérie et du tétanos.

Vaccins anticoquelucheux acellulaires

En raison de la fréquence des réactions indésirables localisées et systémiques associées aux vaccins anticoquelucheux à germe entier, on a mis au point des vaccins anticoquelucheux acellulaires, fabriqués à partir d'antigènes purifiés de B. pertussis. Tous les vaccins acellulaires actuellement offerts sur le marché contiennent de l'anatoxine coquelucheuse (AC), et la plupart contiennent de l'hémagglutinine filamenteuse (FHA). Certains produits contiennent d'autres antigènes, soit la protéine membranaire de 69 kilodaltons (69 kDa), connue sous le nom de pertactine, et les fimbriae. Bien qu'ils n'aient fait leur apparition sur le marché nord-américain que tout récemment, les vaccins anticoquelucheux acellulaires sont couramment utilisés au Japon depuis plus de 15 ans.

Comme les vaccins à germe entier, les vaccins anticoquelucheux acellulaires sont habituellement administrés en association avec d'autres agents, dont les anatoxines diphtérique et tétanique (DCaT) combinées ou non au vaccin contre la poliomyélite inactivé (DCaT-Polio) et au vaccin conjugué contre Hib (DCaT-Hib, DCaT-Polio-Hib). On est actuellement en train de mettre au point des vaccins associés contenant une composante contre l'hépatite B, mais ils ne sont pas encore disponibles.

RÉACTIONS INDÉSIRABLES

Vaccins anticoquelucheux à germe entier

Le vaccin anticoquelucheux à germe entier est habituellement administré en association avec les anatoxines diphtérique et tétanique; c'est lui qui est à l'origine de la plupart des réactions au DCT. Des réactions localisées mineures, comme une sensibilité, un érythème et une enflure transitoires et des réactions systémiques, comme de la fièvre et de l'irritabilité, apparaissent chez 50 % à 75 % des vaccinés, mais elles disparaissent spontanément. La somnolence et l'anorexie sont aussi des réactions courantes. La fréquence et la gravité de la fièvre et de l'irritabilité peuvent être grandement atténuées grâce à l'administration d'acétominophène (15 mg/kg/dose) au moment de la vaccination ainsi que 4 et 8 heures après celle-ci. Le contrôle de la fièvre permet également de réduire le risque de convulsions fébriles associé au vaccin anticoquelucheux chez les enfants susceptibles. L'administration prophylactique d'acétominophène est donc particulièrement recommandée chez les enfants ayant des antécédents personnels ou familiaux de convulsions lors de l'administration du vaccin anticoquelucheux à germe entier.

Certains enfants pleurent sans arrêt et sont inconsolables durant ³ 3 heures (1 %) ou poussent des cris aigus et inhabituels (0,1 %) après l'administration du vaccin anticoquelucheux. Certains cas de convulsions de même qu'une hypotonie et une hyporéactivité ont été notés, mais ces effets ne surviennent qu'environ 1:1 750 vaccinations avec le DCT⁽¹⁾. Le plus souvent, les convulsions sont brèves, généralisées et spontanément résolutives, et elles sont habituellement associées à de la fièvre. Aucun lien n'a été établi entre ces convulsions et des troubles épileptiques subséquents. Les enfants chez qui on avait observé des épisodes d'hypotonie et d'hyporéactivité se sont rétablis complètement et n'ont pas présenté de troubles neurologiques persistants ou de problèmes de développement.

Bien que l'on ait eu certaines inquiétudes au sujet d'un lien possible entre le vaccin à germe entier et l'apparition de troubles neurologiques graves (notamment l'encéphalopathie) au cours des 72 heures suivant la vaccination, le risque est si infime par rapport à la prévalence générale de ce type de troubles, qu'il est impossible de déterminer s'il existe vraiment un lien de causalité. La question de savoir si le vaccin anticoquelucheux risque de causer des lésions cérébrales permanentes est encore moins claire; les études qui existent n'ont pas permis d'établir l'existence d'un lien.

Vaccins anticoquelucheux acellulaires

La réactogénicité des vaccins anticoquelucheux acellulaires est inférieure à celle signalée après l'administration des vaccins anticoquelucheux à germe entier. Dans des essais de phase 2 et 3, l'incidence des réactions localisées, comme la sensibilité, l'érythème et l'enflure, et des réactions systémiques, comme la fièvre, l'irritabilité et la somnolence, était beaucoup plus faible après l'administration de vaccins acellulaires qu'après l'administration de vaccins à germe entier. Dans une étude multicentrique de phase 2⁽²⁾ parrainée par les National Institutes of Health (NIH) des États-Unis, on a comparé 13 vaccins acellulaires et deux vaccins à germe entier, et des différences dans les taux d'effets indésirables ont pu être établies entre les vaccins acellulaires; toutefois, aucun produit n'était systématiquement moins réactogène. Tous étaient moins réactogènes que les vaccins à germe entier. Dans les importantes études de phase 3 sur l'efficacité des vaccins anticoquelucheux acellulaires, les réactions indésirables moins courantes, telles que les pleurs persistants et les épisodes d'hypotonie et d'hyporéactivité, étaient également moins courantes après l'administration de ces vaccins et elles étaient déclarées aussi fréquemment chez les personnes qui recevaient des vaccins ne renfermant pas la composante anticoquelucheuse. Les convulsions étaient signalées moins fréquemment après l'administration de vaccins anticoquelucheux acellulaires dans certaines des études sur l'efficacité, mais non dans d'autres. Le tableau 1 présente des données provenant de l'étude suédoise⁽³⁾ sur l'efficacité de deux vaccins anticoquelucheux acellulaires, d'un vaccin américain à germe entier et d'un vaccin associant les anatoxines diphtérique et tétanique (DT); ces données sont représentatives des taux de réactions indésirables consécutives à l'administration des vaccins anticoquelucheux.

Tableau 1 Réactions indésirables associées au vaccin anticoquelucheux

Étant donné que les vaccins anticoquelucheux acellulaires provoquent moins de fièvre, l'administration systématique d'acétominophène à des fins prophylactiques est peut-être moins justifiée dans leur cas. L'acétominophène peut être envisagée pour les enfants présentant un risque élevé de convulsions fébriles.

IMMUNOGÉNICITÉ

On n'a découvert aucune corrélation directe entre les titres des anticorps spécifiques de la coqueluche et la protection contre la coqueluche. Dans le cas des vaccins anticoquelucheux à germe entier, on a pu établir une corrélation entre le pouvoir immunogène et l'efficacité, et un minimum de quatre unités internationales (UI), dans le cadre d'une évaluation de la capacité d'induire une protection intracérébrale efficace chez la souris. La réceptivité d'une population à la coqueluche est davantage liée aux titres des agglutinines, mais ceux-ci ne permettent pas de prévoir avec exactitude la protection conférée à une personne⁽⁴⁾. La réponse immunitaire aux antigènes spécifiques de la coqueluche varie grandement, selon le vaccin à germe entier employé⁽⁵⁾. Les vaccins anticoquelucheux acellulaires préparés à partir d'antigènes de la coqueluche purifiés suscitent une réponse immunitaire plus prévisible, puisqu'ils provoquent la production d'anticorps à toutes leurs composantes. Cependant, dans des analyses comparatives des vaccins anticoquelucheux acellulaires, on a constaté qu'il n'y avait pas de corrélation directe entre le titre d'anticorps obtenu après la vaccination et la quantité d'antigènes contenue dans les vaccins⁽⁶⁾.

Tableau 2 Résumé d'études sur l'efficacité des vaccins anticoquelucheux acellulaires administrés en association avec les anatoxines diphthérique et tétanique chez les nourrissons

EFFICACITÉ

Vaccins anticoquelucheux à germe entier

Des essais cliniques contrôlés, effectués sur des vaccins anticoquelucheux à germe entier dans les années 40 et 50, ont démontré que l'efficacité se situait entre 70 % et 90 %. Bien qu'aucun essai clinique randomisé contrôlé n'ait été effectué au cours des quatre dernières décennies, des études sur les contacts familiaux et des études cas-témoins ont laissé entrevoir une variation plus grande de l'efficacité des vaccins à germe entier, soit entre 40 % et 100 %. L'efficacité du vaccin à germe entier de Pasteur Mérieux Connaught Canada, qui est employé dans presque tout le Canada, n'a pas été mesurée dans le cadre d'un essai clinique randomisé contrôlé; des études épidémiologiques laissent croire que son taux d'efficacité pourrait se situer au-dessous des 70 % à 90 % que l'on avait estimés^(7,8). De plus, l'efficacité du vaccin à germe entier diminue progressivement après la vaccination⁽⁹⁾. Ceci pourrait expliquer l'incidence croissante de la coqueluche chez les enfants d'âge scolaire et les adolescents.

Vaccins anticoquelucheux acellulaires

Au cours des 2 dernières années, on a publié les résultats de sept études sur l'efficacité de huit vaccins DCaT^(3,10-13). Ces études n'étaient pas conçues pour comparer l'efficacité des vaccins anticoquelucheux acellulaires, et leurs méthodologies étaient différentes; par conséquent, il y a peu de conclusions à en tirer au sujet de la valeur relative des différents produits. Tous les vaccins acellulaires étaient efficaces; la plupart étaient au moins aussi efficaces que les vaccins DCT à germe entier servant de points de comparaison. Le tableau 2 donne un résumé des résultats des études sur l'efficacité.

On ne connaît pas la durée de la protection conférée par les vaccins anticoquelucheux acellulaires. On prévoit un suivi à long terme auprès de plusieurs des cohortes qui on participé à ces études sur l'efficacité.

INDICATIONS

La vaccination contre la coqueluche consiste à administrer trois doses à des intervalles de 4 à 8 semaines, à compter de l'âge de 2 mois, une quatrième dose, de 6 à 12 mois après la troisième (selon la plupart des données disponibles, la quatrième dose serait administrée entre l'âge de 15 et 18 mois, après l'administration de la troisième à l'âge de 6 mois) et une cinquième dose, entre 4 et 6 ans.

La dose et la voie d'administration doivent être conformes aux recommandations du fabricant. Dans le cas des vaccins adsorbés, il faut prévoir une administration par voie intramusculaire. Il importe de commencer et de terminer la vaccination contre la coqueluche aux moments prévus, de façon à assurer la meilleure protection possible au nourrisson, chez qui la maladie peut être très grave. Étant donné que les réactions indésirables peuvent être plus courantes et que la maladie est habituellement moins grave chez les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes, on ne recommande pas l'administration du vaccin anticoquelucheux à germe entier aux personnes de ³ 7 ans. Cependant, les personnes de ces trois groupes qui sont atteintes de la coqueluche sont une importante source d'infection pour les nourrissons. C'est pourquoi on a entrepris des études pour évaluer le rôle de la coqueluche dans les maladies s'accompagnant d'une toux chez les adolescents et les adultes, ainsi que l'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité des vaccins anticoquelucheux acellulaires chez les adolescents et les adultes. Il se pourrait que l'on recommande à l'avenir la vaccination des personnes de ces groupes d'âge. Le vaccin anticoquelucheux acellulaire a été utilisé en toute sécurité pour lutter contre la coqueluche au sein de populations définies, notamment à l'occasion d'épidémies dans des écoles ou des hôpitaux, bien qu'il n'y ait pas de données pour appuyer son utilisation. Si l'on envisageait de l'utiliser à pareille fin, il faudrait le faire avec le consentement éclairé des personnes concernées et en prévoyant une évaluation en bonne et due forme de son efficacité.

Pour protéger la population contre la coqueluche, on peut utiliser soit un vaccin acellulaire ou un vaccin à germe entier. On sait que les vaccins anticoquelucheux à germe entier causent des taux très élevés de réactions indésirables localisées après la cinquième dose⁽¹⁴⁾. Quand on utilise pour cette dose un vaccin acellulaire, les taux de réactions indésirables sont beaucoup plus bas. Étant donné qu'il y a moins de réactions indésirables après toutes les doses des vaccins acellulaires et qu'il se pourrait que ces vaccins soient plus efficaces que les vaccins à germe entier couramment utilisés au Canada, il conviendrait d'utiliser de préférence les vaccins acellulaires et de les inclure le plus tôt possible dans les programmes d'immunisation provinciaux et territoriaux, pour toutes les doses. Dans le cas des enfants qui ont déjà commencé à recevoir la série vaccinale faisant appel au vaccin à germe entier, il conviendrait de substituer à ce dernier un vaccin acellulaire pour toutes les doses subséquentes.

L'efficacité de la plupart des vaccins acellulaires a pu être démontrée après trois doses du même vaccin. Il n'existe aucune donnée sur l'interchangeabilité des vaccins anticoquelucheux acellulaires; par conséquent, il faut tenter, autant que possible, d'utiliser le même vaccin acellulaire pour les trois premières doses. Bien que, là encore, il n'y ait pas de données sur lesquelles s'appuyer, on peut considérer que les vaccins acellulaires soit interchangeables pour les quatrième et cinquième doses, étant donné qu'il risque d'être difficile d'assurer la disponibilité d'un même vaccin pendant les 4 à 6 années de la période de vaccination. Il est recommandé d'utiliser un vaccin acellulaire pour compléter la vaccination des enfants dont la série a été interrompue en raison des contre-indications plus nombreuses que l'on trouvait dans les éditions antérieures du Guide canadien d'immunisation au sujet du vaccin contre la coqueluche (voir également la section « États non considérés comme des contre-indications de la vaccination contre la coqueluche » ci-après). Il faudrait également encourager l'utilisation d'un vaccin acellulaire dans les cas où l'on a retiré le vaccin anticoquelucheux de la série vaccinale d'un enfant en raison de « fausses contre-indications » ou des inquiétudes des parents au sujet des réactions indésirables associées au vaccin à germe entier.

Les vaccins qui associent des antigènes contre plusieurs maladies facilitent la conformité au programme de vaccination en réduisant le nombre des injections et des visites nécessaires; il convient donc d'encourager leur utilisation. Les vaccins anticoquelucheux acellulaires et à germe entier existent seuls et ils sont également offerts en association avec les anatoxines diphtérique et tétanique, ainsi qu'avec le vaccin contre la poliomyélite inactivé et le vaccin conjugué contre Hib. En général, il n'y a pas plus de réactions indésirables aux vaccins associés qu'aux vaccins qui les constituent. La réponse immunitaire aux antigènes associés est complexe; les vaccins associés peuvent avoir une immunogénicité accrue, réduite ou inchangée par rapport aux vaccins administrés seuls, et les effets peuvent varier entre des produits provenant de fabricants différents. De façon générale, malgré une certaine « interférence immunitaire » entre les antigènes, tous les vaccins associés homologués ont manifesté une immunogénicité suffisante par rapport à chacun des vaccins qui les composent. Aussi convient-il de favoriser l'utilisation des vaccins associés, lorsqu'ils sont disponibles, en vue de faciliter la conformité au programme de vaccination. Inversement, toutefois, il ne faudrait pas que, parce qu'ils requièrent un nombre plus grand d'injections, on retarde l'utilisation de vaccins offrant des avantages sur les plans de l'innocuité, de l'immunogénicité, de l'efficacité ou du coût.

Les vaccins comportant une composante anticoquelucheuse acellulaire ou à germe entier peuvent être administrés en même temps que d'autres vaccins inactivés ou vivants, mais en des points différents. Aucun des produits ne devrait être mélangé dans une même seringue à d'autres vaccins, à moins que cette pratique ne soit expressément décrite et approuvée dans la monographie du produit.

Les enfants qui ont déjà été atteints de la coqueluche peuvent continuer à recevoir sans danger des vaccins comportant une composante anticoquelucheuse. En raison du risque de réactions indésirables associé aux vaccins anticoquelucheux à germe entier, on recommandait autrefois de retirer la composante anticoquelucheuse des vaccins administrés à la suite d'une coqueluche confirmée par culture, vu l'immunité conférée par l'infection. Bien qu'on ait encore besoin de plus d'information à ce sujet, l'élimination de la composante anticoquelucheuse ne semble plus nécessaire, compte tenu de l'innocuité accrue du vaccin anticoquelucheux acellulaire, ce qui simplifie les programmes d'immunisation. Et le fait de poursuivre l'immunisation en utilisant un vaccin anticoquelucheux acellulaire peut également conférer une meilleure protection aux nourrissons de < 6 mois, qui ont souvent une faible réponse immunitaire à la suite d'une coqueluche.

CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS

Absolues

Il faut éviter d'administrer un vaccin anticoquelucheux aux personnes qui ont déjà eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure. Étant donné que ce type de réaction est extrêmement rare, on ignore quelle composante du vaccin associé DCT ou DCaT (ou quels antigènes additionnels des vaccins associés) provoque les réactions allergiques. On ne doit donc administrer aucune autre dose d'aucune des composantes vaccinales, à moins qu'une vérification ne permette d'identifier l'antigène responsable.

Relatives

Les épisodes d'hypotonie et d'hyporéactivité ne sont ni une contre-indication absolue ni une contre-indication relative à l'utilisation d'un vaccin anticoquelucheux acellulaire. Comme la fréquence de ces épisodes paraît semblable chez les personnes qui ont reçu le DCaT et celles qui ont reçu le DT, il est difficile de prétendre que la composante anticoquelucheuse est la cause de ces épisodes chez les personnes ayant reçu le DCaT; on recommande de poursuivre la vaccination sans exclure d'antigènes.

Si l'on ne dispose pas de vaccin anticoquelucheux acellulaire et si l'incidence de la coqueluche demeure élevée dans la région, on peut utiliser un vaccin à germe entier chez les enfants ayant déjà eu un épisode d'hypotonie et d'hyporéactivité. Mais, dans les régions où l'incidence est faible, il peut être prudent d'exclure la composante anticoquelucheuse à germe entier et de poursuivre la vaccination en utilisant uniquement le vaccin DT; il est recommandé de consulter à ce sujet le médecin-hygiéniste local.

Report de la vaccination

Il n'est plus nécessaire de reporter la vaccination contre la coqueluche chez les enfants présentant des troubles neurologiques évolutifs, étant donné que l'on a maintenant des vaccins acellulaires. On ne dispose pas de données précises concernant l'utilisation de ces vaccins chez des personnes présentant des troubles neurologiques, et il faudra attendre les résultats d'une surveillance postcommercialisation. Cependant, étant donné que l'incidence des incidents indésirables, comme  la fièvre et les convulsions, n'est pas différente chez les personnes qui ont reçu le DCaT ou celles qui ont reçu le DT, il n'y a pas vraiment de raison de reporter l'administration de la composante anticoquelucheuse du vaccin.

Si l'on ne dispose pas de vaccin anticoquelucheux acellulaire, on peut envisager de reporter l'administration d'un vaccin à germe entier chez les enfants présentant des troubles neurologiques progressifs, évolutifs ou instables, afin de prévenir toute confusion dans le diagnostic, si un incident indésirable devait se produire. Parmi ces troubles, mentionnons la sclérose tubéreuse, des crises convulsives mal contrôlées, des malformations du système nerveux central et des maladies neurodégénératives. Il y a lieu de réévaluer la décision de reporter la vaccination à chaque consultation; la vaccination doit être poursuivie lorsque le trouble a été guéri, corrigé ou contrôlé. Si l'enfant a continué de recevoir les autres antigènes de la série vaccinale, on peut administrer le vaccin anticoquelucheux seul, pour compléter la série.

ÉTATS NON CONSIDÉRÉS COMME DES CONTRE-INDICATIONS DE LA VACCINATION CONTRE LA COQUELUCHE

Certains autres incidents associés dans le temps à la vaccination contre la coqueluche ne sont pas considérés comme des contre-indications. Toutefois, étant donné que ces incidents sont plus fréquents après l'administration d'un vaccin à germe entier, il est préférable d'administrer un vaccin acellulaire aux personnes qui ont manifesté un de ces effets après avoir reçu une dose antérieure.

• Lorsqu'une fièvre élevée survient dans les 48 heures suivant la vaccination et qu'elle est attribuable à la vaccination et non à une maladie intercurrente, cela signifie que les doses subséquentes seront probablement aussi suivies de fièvre. Un enfant susceptible qui présente une forte fièvre risque davantage d'avoir des convulsions fébriles. Celles-ci ne laissent toutefois pas de séquelles durables, et la vaccination contre la coqueluche peut être poursuivie. La prophylaxie à l'acétaminophène réduit l'incidence de la fièvre et peut-être aussi les convulsions fébriles reliées dans le temps à la vaccination.
• Il n'a pas été démontré que les convulsions afébriles sont liées au vaccin anticoquelucheux et, par conséquent, elles ne sont pas une contre-indication valable.
• Des pleurs incessants et des cris aigus inhabituels après un vaccin contre la coqueluche ne sont pas non plus associés à des séquelles et ils peuvent simplement être une réaction à la douleur au site d'injection chez les nourrissons. Ces réactions ne sont pas non plus une contre-indication à la vaccination.
• La survenue d'une encéphalopathie peu de temps après la vaccination contre la coqueluche ne signifie pas qu'il y a un lien causal entre les deux. L'encéphalopathie, quelle qu'en soit la cause, n'est pas en soi une contre-indication à la vaccination.

QUESTIONS SANS RÉPONSE

Un certain nombre de questions concernant les vaccins anticoquelucheux acellulaires demeurent sans réponse. On a besoin de plus de données sur l'interchangeabilité des différents produits acellulaires qui existent. Il faudra déterminer le nombre optimal de doses (durée de la protection) et le rôle de la vaccination contre la coqueluche chez les adolescents et les adultes, de même que l'effet de doses cumulatives de vaccins acellulaires sur le profil des réactions indésirables. On a également besoin d'estimations des taux de réactions indésirables parmi des populations particulières, notamment les personnes souffrant de troubles neurologiques et les enfants qui ont déjà été atteints de la coqueluche. Il faudra étudier soigneusement l'effet de l'adoption du vaccin anticoquelucheux acellulaire sur l'épidémiologie de la coqueluche au Canada, en accordant une attention particulière aux nourrissons et aux enfants d'âge scolaire. Ces études sont particulièrement importantes si l'on tient compte du fait que les études concernant l'efficacité du vaccin acellulaire portaient sur le DCaT, alors que le vaccin adopté inclura des antigènes additionnels.

VACCINS HOMOLOGUÉS

Le tableau 3 donne les noms, fabricants, composantes et indications des vaccins anticoquelucheux acellulaires et à germe entier homologués.

Tableau 3 Résumé d'études sur les vaccins homologués et indications

Les vaccins acellulaires sont analysés ci-dessous, après la liste des vaccins à germe entier.

Vaccins anticoquelucheux à germe entier

Pasteur Mérieux Connaught Canada

• Vaccin anticoquelucheux : coqueluche (C)
• DCT adsorbé : diphtérie, coqueluche et tétanos (DCT)
• DCT-Polio adsorbé : diphtérie, coqueluche, tétanos et poliomyélite (DCT-Polio)
• DCT-Hib : diphtérie, coqueluche, tétanos et vaccin conjugué contre Hib (DCT-Hib)
• PENTA^MC : diphtérie, coqueluche, tétanos, poliomyélite et vaccin conjugué contre Hib (DCT-Polio-Hib)

Wyeth-Ayerst Canada Inc.

• TRI-IMMUNOL^® : diphtérie, coqueluche et tétanos (DCT)
• TETRAMUNE : diphtérie, coqueluche, tétanos et vaccin conjugué contre Hib (DCT-Hib)

Vaccins anticoquelucheux acellulaires

Pasteur Mérieux Connaught Canada

• TRIPACEL^MC : vaccin anticoquelucheux associé aux anatoxines diphtérique et tétanique, adsorbé (DCaT)
• QUADRACEL^MC : vaccin anticoquelucheux, anatoxines diphtérique et tétanique, adsorbé, en association avec le vaccin contre la poliomyélite inactivé (DCaT-Polio)
• PENTACEL^MC : vaccin anticoquelucheux, anatoxines diphtérique et tétanique, adsorbé, en association avec le vaccin contre la poliomyélite inactivé et le vaccin conjugué contre Hib (DCaT-Polio-Hib).

Le TRIPACEL^MC est un vaccin anticoquelucheux acellulaire administré en association avec les anatoxines diphtérique (15 Lf) et tétanique (5 Lf). Les composantes du vaccin anticoquelucheux (AC, 20  mg, FHA, 20 mg, agglutinogènes de fimbriae de types 2 et 3, 5 mg, protéine membranaire de 69 kDa, 3 mg) sont purifiées individuellement, adsorbées sur phosphate d'aluminium (0,33 mg par dose de 0,5 mL) et conservées dans du 2-phénoxyéthanol à 0,6 %. Le QUADRACEL^MC contient les mêmes composantes coquelucheuse, diphtérique et tétanique, auxquelles est ajouté le vaccin contre la poliomyélite inactivé (type 1 Mahoney, type 2 M.E.F.1, type 3 Saukett). Le PENTACEL^MC associe le QUADRACEL^MC et le vaccin conjugué contre Hib Act-HIB^® (protéine tétanique conjuguée); on utilise le QUADRACEL^MC pour reconstituer le Act-HIB^® immédiatement avant la vaccination. Le TRIPACEL^MC, le QUADRACEL^MC et le PENTACEL^MC sont homologués pour la primo-vaccination et la dose de rappel, chez les nourrissons et les enfants de < 7 ans.

Tous les vaccins associés contenant un vaccin anticoquelucheux acellulaire sont plus sûrs et plus immunogènes que leurs équivalents à germe entier. Une formulation de TRIPACEL^MC contenant la moitié de la quantité d'AC et le quart de la quantité de FHA a été incluse dans l'étude suédoise sur l'efficacité. Pour plus de 7 600 doses, le taux des réactions indésirables était beaucoup moins élevé que celui obtenu avec un vaccin anticoquelucheux à germe entier produit par les Laboratoires Connaught  des États-Unis (DCaT n^o 2, tableau 1). Dans des études de phase 2 portant sur plus de 2 000 nourrissons, il n'y avait pas de différence fondamentale entre cette formulation et la formulation utilisée dans le TRIPACEL^{MC (15)}. Dans une étude sur le TRIPACEL^MC administré à l'âge de 17 à 19 mois, après une série primaire de trois doses d'un vaccin DCT à germe entier produit par les Laboratoires Connaught du Canada, des réactions localisées ont été signalées après 6 % à 29 % des injections, et des réactions systémiques ont été signalées après 5 % à 49 % des injections^(16-18). Dans une autre étude à laquelle ont participé 126 enfants de 4 à 6 ans recevant du TRIPACEL^MC comme cinquième dose, des réactions localisées ont été signalées après 10 % à 43 % des injections, et des réactions systémiques ont été signalées après 8 % à 10 % des injections⁽¹⁹⁾. Dans tous les cas, les taux de réactions indésirables étaient plus faibles que chez les enfants ayant reçu le vaccin à germe entier des Laboratoires Connaught du Canada. Le TRIPACEL^MC induit une bonne réponse immunitaire à tous les antigènes de la coqueluche, lorsqu'il est utilisé pour la primo-vaccination ou la dose de rappel. La réponse immunitaire chez les nourrissons de l'étude suédoise ayant reçu une formulation de type TRIPACEL^MC dépassait celle qui avait été observée chez les enfants ayant reçu le vaccin à germe entier, pour tous les antigènes. La réponse immunitaire à la formulation contenue dans le TRIPACEL^MC est égale ou supérieure à ces niveaux⁽¹⁵⁾. Chez plus de 300 enfants de 17 à 19 mois ayant déjà reçu trois doses du vaccin à germe entier des Laboratoires Connaught du Canada, et recevant du TRIPACEL^MC comme quatrième dose, les titres d'anticorps étaient égaux (AC, FHA) ou supérieurs (protéine membranaire de 69 kDa, fimbriae) à ceux qui étaient observés après quatre doses du vaccin à germe entier des Laboratoires Connaught du Canada^(17,18). On ne dispose pas encore de données sur l'efficacité du TRIPACEL^MC; cependant, un taux d'efficacité de 85 % a pu être démontré dans une étude suédoise portant sur plus de 2 500 enfants, pour laquelle on a utilisé la formulation contenant moins d'antigènes⁽³⁾. On ignore quelle protection immunitaire le TRIPACEL^MC est en mesure d'assurer lorsqu'il est utilisé pour la quatrième et cinquième dose.

L'association du TRIPACEL^MC au vaccin contre la poliomyélite inactivé (QUADRACEL^MC) ainsi qu'au vaccin contre la poliomyélite inactivé et au vaccin conjugué contre Hib (PENTACEL^MC) ne fait pas sensiblement augmenter les réactions indésirables ni diminuer l'immunogénicité⁽²⁰⁾. La seule exception a été une diminution du taux d'antitoxine tétanique chez les enfants vaccinés au PENTACEL^MC; cependant, tous les enfants ont atteint des niveaux de protection supérieurs à 0,01 UI/mL et équivalents à 10 fois ces niveaux après la dose administrée à 18 mois. On n'a pas de données sur la protection immunitaire conférée par le QUADRACEL^MC ou le PENTACEL^MC.

Wyeth-Ayerst Canada Inc.

• Acel-P^MC : vaccin anticoquelucheux acellulaire, adsorbé (Ca)
• ACEL-IMUNE^MC : anatoxines diphthérique et tétanique, et vaccin anticoquelucheux acellulaire, adsorbés (DCaT)

L'Acel-P^MC est un vaccin anticoquelucheux acellulaire monovalent adsorbé sur alun, fait à partir du vaccin anticoquelucheux acellulaire de Lederle-Takeda. L'ACEL-IMUNE^MC est le même vaccin anticoquelucheux acellulaire, mais associé aux anatoxines diphthérique (7,5 Lf) et tétanique (5 Lf). La composante anticoquelucheuse est isolée au moyen d'un procédé de copurification (fractionnement au sulfate d'ammonium et ultracentrifugation en gradient de saccharose) et elle contient environ 41 mg d'antigènes de la coqueluche par dose de 0,5 mL (86 % de FHA, 8 % d'AC, 4 % de protéine membranaire de 69 kDa et 2 % d'agglutinogènes de fimbriae de type 2). Le produit final est détoxifié avec du formaldéhyde et contient du thimérosal comme agent de conservation.

L'ACEL-IMUNE^MC est recommandé pour les enfants de 15 mois à 6 ans qui n'ont pas commencé ou terminé leur série primaire d'anatoxines diphthérique et tétanique. L'Acel-P^MC est recommandé pour la primo-vaccination et la dose de rappel chez les enfants de 15 mois à 6 ans dont la vaccination anticoquelucheuse a été interrompue ou reportée, p. ex., à cause d'inquiétudes suscitées par le risque de réactions indésirables. L'ACEL-IMUNE^MC et l'Acel-P^MC n'ont pas encore été approuvés au Canada pour les enfants de < 15 mois. Si le vaccin contre la poliomyélite inactivé ou le vaccin conjugué contre Hib est indiqué, il doit être injecté séparément, en un site différent.

L'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité de l'Acel-P^MC et de l'ACEL-IMUNE^MC sont semblables à celles d'autres vaccins anticoquelucheux acellulaires. Dans une étude portant sur 249 enfants de 15 mois à 6 ans ayant reçu une série primaire de trois doses d'Acel-P^MC, on a signalé des réactions localisées (douleur, érythème et induration) après 13 % à 18 % des 743 injections données, et des réactions systémiques (fièvre, somnolence et irritabilité) après 5 % à 12 % de ces injections⁽²¹⁾. Chez 911 enfants de 17 à 24 mois et de 4 à 6 ans ayant reçu de l'ACEL-IMUNE^MC comme quatrième ou cinquième dose, après une série primaire du vaccin anticoquelucheux (DCT) à germe entier produit par Wyeth-Lederle, on a signalé des réactions localisées après 7 % à 26 % des injections et des réactions systémiques après 6 % à 19% des injections^(22-24). L'Acel-P^MC a au moins fait quadrupler les titres des anticorps dirigés contre les antigènes qui le composent, chez 93 % à 100 % des enfants de 15 mois à 6 ans, à l'étape de la primo-vaccination⁽²¹⁾. Chez près de 1 000 enfants ayant reçu de l'ACEL-IMUNE^MC comme quatrième ou cinquième dose de DCT, les titres d'anticorps étaient équivalents (AC, protéine membranaire de 69 kDa, fimbriae) ou supérieurs (FHA) à ceux qui étaient observés après l'administration du vaccin à germe entier de Wyeth-Lederle^(23,24). Il n'existe pas de données décrivant la réponse immunitaire à ces vaccins anticoquelucheux acellulaires, lorsqu'ils sont administrés comme quatrième ou cinquième dose, après l'administration initiale d'autres vaccins anticoquelucheux à germe entier homologués au Canada. On ne connaît pas la protection immunitaire assurée par l'Acel-P^MC et l'ACEL-IMUNE^MC, lorsqu'ils sont administrés comme quatrième et cinquième dose. Dans une étude japonaise sur les contacts familiaux, réalisée non à l'insu, on a pu établir que l'efficacité du vaccin anticoquelucheux acellulaire de Takeda administré après la primo-vaccination à des enfants de ³ 2 ans était de 79 % (intervalle de confiance à 95 % = 60 à 89)⁽²⁵⁾. Dans une étude sur l'efficacité menée auprès de plus de 10 000 enfants allemands et achevée récemment, on a démontré que l'ACEL-IMUNE^MC avait une efficacité comparable à celle du vaccin anticoquelucheux à germe entier de Wyeth-Lederle (tableau 2)⁽²⁶⁾. Il n'existe pas de données sur l'efficacité de l'Acel-P^MC monovalent.

SmithKline Beecham Pharma Inc.

Infanrix^MC : vaccin associé diphthérie-tétanos-coqueluche acellulaire, adsorbé  (DCaT)

L'Infanrix^MC est un vaccin anticoquelucheux acellulaire qui contient de l'AC (25 mg), de la FHA (25 mg) et de la protéine membranaire de 69 kDa (8 mg), 30 UI d'anatoxine diphthérique (25 Lf), 40 UI d'anatoxine tétanique (10 Lf), 0,5 mg d'aluminium sous forme d'hydroxide d'aluminium et du 2-phénoxyéthanol à 0,5 % (en tant qu'agent de conservation), par dose de 0,5 mL.

L'Infanrix^MC est homologué pour la primo-vaccination et les doses de rappel chez les enfants de < 7 ans. Si le vaccin contre la poliomyélite inactivé et le vaccin conjugué contre Hib est indiqué, il doit être injecté séparément, en un site différent.

L'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité de l'Infanrix^MC sont semblables à celles d'autres vaccins anticoquelucheux acellulaires. Dans une étude sur l'efficacité effectuée en Italie sous l'égide des NIH et utilisant une méthodologie semblable à celle de l'étude sur l'efficacité effectuée en Suède, on a administré 13 761 doses d'Infanrix^MC à des nourrissons dans le cadre d'une série primaire. Des réactions indésirables localisées (notamment un érythème de > 2,4 cm, une enflure de > 2,4 cm et une sensibilité manifeste) ont été observées, respectivement, chez 1,9 %, 1,6 % et 0,4 % de ceux qui avaient reçu l'Infanrix^MC, et 9,1 %, 9,6 %, et 11,4 % de ceux qui avaient reçu le vaccin anticoquelucheux à germe entier des Laboratoires Connaught des États-Unis. De plus, 7,9 % de ceux qui avaient reçu l'Infanrix^MC et 40,3 % de ceux qui avaient reçu le vaccin anticoquelucheux acellulaire ont présenté une fièvre de ³ 38 ^oC. L'Infanrix^MC administré comme dose de rappel, après une série primaire d'Infanrix^MC ou de vaccin anticoquelucheux à germe entier, est de plus associé à un moins grand nombre de réactions indésirables localisées et systémiques que le vaccin à germe entier. Comme dans le cas d'autres vaccins anticoquelucheux acellulaires, on a parfois signalé une enflure non douloureuse de toute la cuisse après l'administration de doses de rappel d'Infanrix^MC. Les titres d'anticorps contre les antigènes de la coqueluche étaient plus élevés après l'administration de l'Infanrix^MC qu'après l'administration du vaccin anticoquelucheux à germe entier; plus de 94 % des vaccinés manifestaient une réponse immunitaire aux trois antigènes de la coqueluche⁽¹²⁾. La protection immunitaire assurée par l'Infanrix^MC aux plus de 4 400 nourrissons de l'étude italienne sur l'efficacité était de 84 %. On ne connaît toutefois pas la protection immunitaire qu'assure ce vaccin lorsqu'il est administré comme quatrième ou cinquième dose.

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* Membres : D^r D. Scheifele (président); D^r J. Spika (secrétaire général); N. Armstrong (agent du secrétariat des comités consultatifs); D^r P. DeWals; D^re S. Halperin; D^re B. Law; D^re M. Naus; D^r B. Ward; D^r I. Gemmill; D^r W.Schlech III; D^r P. Orr; D^r G. DeSerres; D^r J. Carsley

Agents de liaison : D^r D. Carpenter (DN); D^re A. Carter (AMC); D^r T. Freeman (CMFC); D^r S. Hadler (CDC); D^r V. Marchessault (SCP); D^r J. Waters (CCE);D^r J. Levingood.

Membres d'office : D^r P. Duclos (LLCM); D^r L. Palkonyay (DM); D^r D. Kertesz (LLCM).

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]