Surveillance nationale du virus du Nil occidental (VNO)

• Section A : Définitions de cas
• Section B : Critères des tests diagnostiques de l'infection par le virus du Nil occidental

Section A : Définitions de cas

Les définitions de cas en vigueur reposent sur l'information dont on disposait au moment de les rédiger. Les définitions de cas et les critères des tests diagnostiques pourraient changer à la lumière de nouveaux renseignements.

1) Syndrome neurologique lié au virus du Nil occidental (SNVNO) :

Critères cliniques :

Antécédents d'exposition dans une région où le virus du Nil occidental (VNO) est actif¹
OU
antécédents d'exposition à un autre mode de transmission²
ET
apparition de fièvre
ET APPARITION RÉCENTE D'AU MOINS UN des états suivants :

• encéphalite (signes aigus d'un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique) ou
• méningite virale (pléiocytose et signes d'infection, p. ex. céphalée, raideur de la nuque) ou
• paralysie flasque aiguë (p. ex., syndrome de type poliomyélitique ou syndrome de type Guillain-Barré)³
• mouvements anormaux (p. ex., tremblements, myoclonie) ou
• parkinsonisme ou syndromes de type parkinsonien (p. ex. signe de la roue dentée, bradykinésie, instabilité posturale) ou
• autres syndromes neurologiques définis dans la Remarque ci-dessous

Remarque :
Le syndrome neurologique lié au virus du Nil occidental se caractérise souvent par une faiblesse musculaire accentuée, le plus souvent unilatérale mais parfois bilatérale. L'implication du virus du Nil occidental doit être envisagée lors du diagnostic différentiel de tous les cas suspects de paralysie flasque aiguë avec ou sans déficit sensoriel. La faiblesse provoquée par le virus du Nil occidental touche généralement au moins un membre (mais parfois un seul). La faiblesse musculaire peut être l'unique symptôme d'une infection causée par le virus du Nil occidental (en l'absence d'autres signes neurologiques), mais elle peut aussi apparaître en même temps qu'une fièvre, des réflexes anormaux, une méningite ou une encéphalite. La faiblesse apparaît généralement dès les premiers stades de l'infection clinique. Il faut surveiller de près l'état des patients pour déceler l'apparition ou l'aggravation d'une faiblesse et, en particulier, une insuffisance respiratoire aiguë d'origine neuromusculaire, manifestation grave associée à une morbidité et une mortalité importantes. Aux fins de la classification du syndrome neurologique lié au virus du Nil occidental, la faiblesse musculaire est caractérisée par des symptômes intenses (semblables à ceux de la poliomyélite), non transitoires et prolongés. Un électromyogramme (EMG) et une ponction lombaire s'imposent pour différencier la paralysie causée par le virus du Nil occidental d'une polyneuropathie démyélinisante aiguë (p. ex., syndrome de Guillain-Barré). Une pléiocytose lymphocytaire (augmentation du nombre de globules blancs avec prédominance de lymphocytes dans le liquide céphalorachidien [LCR]) est fréquente chez les sujets atteints d'une paralysie flasque aiguë attribuable au virus du Nil occidental, mais la pléiocytose n'est pas une caractéristique du syndrome de Guillain-Barré.

Parmi les autres nouveaux syndromes cliniques identifiés en 2002 figuraient, entre autres, les suivants : myélopathie, rhabdomyolyse (destruction aiguë des cellules des muscles squelettiques), neuropathie périphérique, polyradiculoneuropathie, névrite optique et encéphalomyélite aiguë disséminée.

Des cas de troubles ophtalmologiques dont la choriorétinite et l'hyalite ont également été signalés, de même que des cas de faiblesse faciale. On n'a pas signalé en Amérique du Nord de cas de myocardite, de pancréatite ou d'hépatite fulminante, mais ces maladies ont été observées lors d'épidémies d'infections causées par le virus du Nil occidental en Afrique du Sud. Les cas de méningite « aseptique » non accompagnée d'encéphalite ou de paralysie flasque aiguë qui surviennent en août et en septembre, au moment où le virus du Nil occidental circule, pourraient être attribuables à des entérovirus non poliomyélitiques circulant à la même époque. Ce facteur doit être pris en compte lors du diagnostic différentiel.

[Sejvar J et al. JAMA (2003) vol. 290 (4) p. 511-515, Sejvar, J. et al. Emerg Infect Dis (2003) vol 9 (7) p.788-793 et Burton, JM et al. Can. J. Neurol. Sci. (2004) vol. 31 (2) p. 185-193]

Cas suspect de SNVNO :

Critères cliniques EN L'ABSENCE OU DANS L'ATTENTE DES critères pour les tests diagnostiques (voir ci-dessous) ET EN L'ABSENCE DE toute autre cause évidente.

Cas probable de SNVNO :

Critères cliniques ET AU MOINS UN des critères pour les tests diagnostiques chez les cas probables (voir ci-dessous).

Cas confirmé de SNVNO :

Critères cliniques ET AU MOINS UN des critères pour les tests diagnostiques chez les cas confirmés (voir ci-dessous).

2) Syndrome non neurologique lié au virus du Nil occidental (SNNVNO) :

Critères cliniques :

Antécédents d'exposition dans une région où le virus du Nil occidental (VNO) est actif ¹
OU
antécédents d'exposition à un autre mode de transmission²
ET AU MOINS DEUX des états suivants :⁴

• fièvre
• myalgie⁵
• arthralgie
• céphalée
• fatigue
• adénopathie
• éruption maculopapuleuse

Cas suspect de syndrome non neurologique lié au virus du Nil occidental :

Critères cliniques EN L'ABSENCE OU DANS L'ATTENTE DES critères pour les tests diagnostiques (voir ci-dessous) ET EN L'ABSENCE de toute autre cause évidente.

Cas probable de syndrome non neurologique lié au virus du Nil occidental :

Critères cliniques ET AU MOINS UN des critères pour les tests diagnostiques chez les cas probables (voir ci-dessous)

Cas confirmé de syndrome non neurologique lié au virus du Nil occidental :

Critères cliniques ET AU MOINS UN des critères pour les tests diagnostiques chez les cas confirmés (voir ci-dessous)

3) Infection asymptomatique liée au virus du Nil occidental (IAVNO) :⁶

Cas probable d'IAVNO :

Critères pour les tests diagnostiques chez les cas probables (voir ci-dessous) EN L'ABSENCE DE critères cliniques.

Cas confirmé d'IAVNO :

Critères pour les tests diagnostiques chez les cas confirmés (voir ci-dessous) EN L'ABSENCE DE critères cliniques.

Section B : Critères des tests diagnostiques de l'infection par le virus du Nil occidental

Critères des tests diagnostiques pour les cas probables :

AU MOINS UN des éléments suivants :

Remarque : Les anticorps IgM contre le VNO peuvent persister pendant plus d'un an et leur mise en évidence dans le sérum d'un patient, particulièrement chez les résidents de régions où la maladie est endémique, ne permet pas nécessairement de diagnostiquer une infection active par le VNO. La séroconversion (mise en évidence par le titre IH, par la méthode ELISA IgG ou par le PRNT) témoigne d'une infection actuelle par le VNO. Par conséquent, il est particulièrement important de prélever des échantillons de sang pendant la phase active de la maladie et la convalescence, pour effectuer des analyses sérologiques; cela permet d'éviter des diagnostics erronés au début de la saison d'activité du VNO (p. ex., en mai ou en juin) et d'identifier les premiers cas dans chaque région. Il faut cependant rappeler que les cas de séroconversion ne sont pas toujours documentés étant donné le moment du prélèvement des échantillons chez les patients en phase aiguë (les titres pourraient déjà avoir plafonné). Même si les titres observés dans des échantillons de sérum prélevés pendant la phase aiguë et pendant la convalescence sont statiques, il est possible qu'il s'agisse d'une infraction récente. Pour pallier cette difficulté, on peut utiliser un test d'avidité des IgG⁸ pour distinguer les infections actuelles des infections passées. La présence simultanée d'anticorps IgM et d'une faible avidité des IgG dans le sérum d'un patient convalescent est évocatrice de la présence d'une maladie virale active. Toutefois, les résultats de tests qui montrent la présence d'anticorps IgM et une forte avidité des IgG indiquent que l'exposition est survenue au cours de la saison précédente.

Chez les sujets immunodéprimés, la réponse immunitaire n'est pas toujours assez forte pour qu'on puisse établir un diagnostic sérologique. Dans leur cas, il convient de consulter un microbiologiste médical au sujet des critères pour les tests diagnostiques de l'infection par le virus du Nil occidental.

Critères des tests diagnostiques pour les cas confirmés :

On conseille aux autorités et aux régions sanitaires de se servir des critères pour les tests diagnostiques chez les cas confirmés pour confirmer le cas index (d'acquisition locale) dans leur territoire chaque année; pour les cas subséquents, les régions/autorités sanitaires pourraient utiliser les critères des tests diagnostiques des cas probables pour déclarer « confirmés » les cas dans leurs régions, à des fins de surveillance. Pendant le reste de la saison de transmission du virus, les régions/autorités sanitaires jugeront peut-être bon de doser les titres d'anticorps contre le virus du Nil occidental à l'aide du test PRNT dans un certain nombre de cas, à déterminer par chaque région ou autorité sanitaire, afin d'écarter la possibilité d'une activité parallèle d'autres flavivirus. [Pour plus de renseignement sur les algorithmes relatifs aux tests diagnostiques de l'infection par le virus du Nil occidental, voir la section intitulée Algorithmes pour les tests diagnostiques sur des échantillons, à l'annexe 4 des Directives nationales d'intervention pour contrer le virus du Nil occidental.]

AU MOINS UNE des caractéristiques suivantes :

¹ Antécédents d'exposition dans un endroit et à un moment où la transmission du virus du Nil occidental est présente ou pourrait l'être, ou antécédents de voyage dans une région où l'activité du VNO a été confirmée chez des oiseaux, des chevaux, d'autres mammifères, des poulets sentinelles, des moustiques ou des humains.

² Les autres modes de transmission déterminés jusqu'ici comprenant les infections contractées : en laboratoire, in utero, par suite d'une transfusion de composants sanguins, par suite d'une greffe d'organe ou de tissu et, peut être, par le lait maternel.

³ Une personne atteinte de paralysie flasque aiguë liée au virus du Nil occidental peut présenter ou non une fièvre ou une altération de l'état mental. L'altération de l'état mental peut varier de la confusion au coma, avec ou sans autres signes de dysfonctionnement cérébral (p. ex. paralysie, paralysie des nerfs crâniens, déficits sensoriels, réflexes anormaux, convulsions généralisées et mouvements anormaux). La paralysie flasque aiguë peut aussi s'accompagner d'une insuffisance respiratoire.

⁴ Il est possible que l'on identifie dans l'avenir d'autres signes et symptômes cliniques qui ne figurent pas dans cette liste mais qui pourraient s'ajouter aux critères pour les tests diagnostiques chez les cas probables ou les cas confirmés. Par exemple, beaucoup de patients infectés par le virus du Nil occidental au Canada et aux États-Unis en 2003 et en 2004 présentaient des symptômes digestifs.

⁵ La faiblesse musculaire peut être un signe d'infection par le VNO. Aux fins de la classification du syndrome non neurologique lié au VNO, la faiblesse musculaire ou la myalgie (douleurs musculaires) se caractérisent par des symptômes bénins, passagers et rarement prolongés qui ne sont pas associés à une neuropathie motrice.

⁶ Cette catégorie pourrait comprendre les donneurs de sang asymptomatiques dont le sang est analysé au moyen du test des acides nucléiques (TAN) par les exploitants de systèmes du sang (c.-à-d. la Société canadienne du sang ou Héma-Québec) et, par la suite, porté à l'attention des responsables de la santé publique. Le TAN qui sera utilisé au Canada par les exploitants du système du sang est conçu pour détecter tous les virus du sérocomplexe de l'encéphalite japonaise (EJ). Ce sérocomplexe comprend le virus du Nil occidental et 9 autres virus, bien que, dans ce groupe, seul le virus du Nil occidental et le virus de l'encéphalite de St-Louis soient actuellement endémiques dans certaines régions de l'Amérique du Nord. Lorsque le test de dépistage effectué sur le sang d'un donneur est positif, les exploitants du système du sang au Canada effectuent un TAN supplémentaire qui cible expressément le VNO.

⁷ On peut maintenant obtenir auprès des CDC et dans le commerce des tests ELISA de détection des IgM/IgG pour le dépistage sérologique de première ligne. Pour l'interprétation des résultats de ces tests, veuillez consulter les modalités relatives aux épreuves de dosage ainsi que la documentation jointe aux trousses.

⁸ Aux premiers stades de l'infection, le système immunitaire génère des anticorps qui se fixent assez faiblement à l'antigène viral (faible avidité). Au fur et à mesure que l'infection évolue, un pourcentage de plus en plus grand des nouveaux anticorps IgG manifeste une plus grande affinité pour l'antigène du virus, d'où une augmentation de l'avidité (Remarque : l'avidité se mesure généralement d'après l'aptitude des IgG à se dissocier des préparations antigéniques après incubation avec une solution d'urée). Tant qu'on ne détecte pas dans le sérum une forte avidité des IgG, on peut présumer que l'exposition à l'agent viral est récente. Dans le cas de l'infection par le virus du Nil occidental, on n'a pas déterminé avec précision à quel moment (après l'exposition) les anticorps à forte avidité atteignent des niveaux sériques pouvant être décelés avec exactitude par les épreuves de dosage sérologique (il y a peut-être beaucoup de variation entre les individus). Il est cependant établi que dans plus de 95 % des cas, le sérum prélevé chez des sujets exposés au virus du Nil occidental dans les 6 à 8 mois précédents contient des anticorps IgG qui se lient fortement à l'antigène viral, ce qui se traduit par des cotes d'avidité élevées aussi bien aux tests ELISA qu'aux épreuves d'immunofluorescence.
Remarque : Les tests d'avidité ne remplacent pas le test de neutralisation réalisé à des fins de confirmation, car des anticorps IgG contre des flavivirus autres que le VNO (p. ex. dengue ou l'encéphalite de St-Louis) peuvent se fixer aux préparations antigéniques utilisées dans les tests d'avidité.