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Approvisionnements

Les SP en ligne

Attestations

Les attestations suivantes ont trait à l'EPC. Les fournisseurs doivent fournir les renseignements demandés ci-dessous et joindre ces attestations à leur proposition.

1. ATTESTATION DES ÉTUDES ET DE L'EXPÉRIENCE
« Nous attestons par les présentes que toutes les déclarations relatives aux études et à l'expérience des personnes proposées pour le SP en ligne sont exactes et vraies. Nous reconnaissons que TPSGC et le spécialiste de l'approvisionnement en SP en ligne se réservent le droit de vérifier toute information fournie à cet égard et que toute déclaration non véridique pourrait entraîner le rejet de l'EPC du fournisseur et la désactivation de son compte ou justifier toute autre mesure que le ministre estime appropriée. »

__________________________  
(signature)  
__________________________ __________________________
(nom et titre) (date)

2. ATTESTATION DE LA DISPONIBILITÉ ET DU STATUT DES RESSOURCES
2.1 Le soumissionnaire atteste que, s'il est autorisé à fournir des services dans le cadre d'un contrat obtenu à la suite de cette Demande de proposition, les personnes proposées dans sa proposition devront être disponibles pour commencer le travail selon les exigences du chargé de projet et à la date prévue aux présentes ou convenue avec le chargé de projet.

Après l'attribution du contrat, toute personne proposée pour remplacer une ressource de l'entrepreneur doit obtenir au moins la même évaluation que la ressource remplacée et le tarif applicable à cette nouvelle ressource doit être égal ou inférieur au tarif de la ressource remplacée. Tout remplacement de personnel doit être préalablement approuvé par le chargé de projet et l'autorité contractante.

__________________________  
(signature)  
__________________________ __________________________
(nom et titre) (date)

2.2 Si le soumissionnaire a proposé, pour exécuter le travail, une personne ressource dont il n'est pas l'employeur, le soumissionnaire atteste, par la présente, que cette personne ressource lui a remis une autorisation écrite lui permettant d'offrir les services de cette dernière pour réaliser le travail nécessaire à l'exécution du besoin et aussi de présenter le curriculum vitae de cette personne ressource à l'autorité contractante.

Pendant l'évaluation de la proposition, le soumissionnaire DOIT, à la demande de l'autorité contractante, fournir une copie de l'attestation remplie et signée par la personne ressource proposée dont le soumissionnaire n'est pas l'employeur confirmant ladite autorisation ainsi que la disponibilité. Le soumissionnaire reconnaît que, s'il ne satisfait pas à cette exigence, sa proposition pourrait être rejetée sans autre considération.

__________________________  
(signature)  
__________________________ __________________________
(nom et titre) (date)

3. Programmes de réduction des effectifs
En raison des divers programmes de réaménagement des effectifs entrepris récemment par le gouvernement, les offrants doivent fournir des renseignements concernant leur statut d'ancien fonctionnaire ayant reçu un paiement forfaitaire ou recevant une pension, ou les deux, conformément au Programme de prime de départ anticipé (PDA), du Programme d'encouragement à la retraite anticipée (PERA), du Programme de réduction des forces, du Programme de transition dans la carrière pour les cadres de direction, ou de tout autre programme semblable mis en œuvre par le Conseil du Trésor. Par conséquent, les offrants doivent fournir les renseignements suivants :

  1. date et montant du paiement forfaitaire;
  2. conditions du versement du montant forfaitaire (y compris la date de cessation d'emploi);
  3. taux de traitement à partir duquel le montant forfaitaire a été calculé;
  4. si l'offrant avait droit ou non à l'exemption de 5000 $ prévue.

Lorsqu'un arrangement en matière d'approvisionnement est attribué à un ancien fonctionnaire pendant la période visée par le versement d'un paiement forfaitaire, les honoraires de l'arrangement en matière d'approvisionnement doivent être réduits d'un montant correspondant au nombre de semaines restant de la période du versement du montant forfaitaire à partir du début de l'arrangement en matière d'approvisionnement.

Cette réduction est toutefois assujettie à une exemption de 5000 $ (taxe sur les produits et services ou la taxe de vente harmonisée incluse, s'il y a lieu) applicable à un ou à plusieurs contrats pendant la période visée par le versement du montant forfaitaire.

Aux fins de la présente entente de partenariat commercial, sont considérés comme anciens fonctionnaires :

  1. une personne;
  2. une personne morale;
  3. un partenariat constitué d'anciens fonctionnaires; ou
  4. une entreprise personnelle ou une entité dans laquelle la personne visée détient d'importants intérêts.

4. PROGRAMME DE RÉDUCTION DES EFFECTIFS - DÉTAILS
Conformément aux exigences de la clause « Programmes de réduction des effectifs», incluse ci-dessus, les soumissionnaires doivent fournir de l'information sur leur statut d'ancien fonctionnaire ayant perçu un paiement forfaitaire ou recevant une pension, ou les deux, dans le cadre du Programme de prime de départ anticipé (PPDA) ou du Programme d'encouragement à la retraite anticipée (PERA), du Programme de réduction des forces, du Programme de transition dans la carrière pour les cadres de direction et de tout autre programme similaire qui est ou qui sera mis en œuvre par le Conseil du Trésor.

Tous les soumissionnaires doivent indiquer leur statut en cochant la ligne appropriée et en apposant leur signature au bas de l'attestation. Cette information doit également être incluse dans les propositions qui sont assujetties au(x) programme(s) de réduction des effectifs. Tout défaut d'indiquer son statut sera considéré comme ne rencontrant pas cette exigence et l'Entente de partenariat commercial sera jugée irrecevable.

() La présente proposition n'est pas assujettie à un programme de réduction des effectifs.
() La présente proposition est assujettie à un programme de réduction des effectifs
  Nom de l'entrepreneur :___________________________________
  Modalités de l'incitatif versé sous forme de paiement forfaitaire - copie jointe :________
  Date de cessation d'emploi dans la fonction publique :________________
  Montant du paiement forfaitaire :_____________$
  Taux de rémunération qui a servi au calcul du paiement forfaitaire :_____ $ / semaine
  Période correspondant au paiement forfaitaire :
  Date de début :__________ Date d'achèvement :__________ Nbre de semaines :__________

Autres contrats assujettis aux conditions de programme(s) de réduction des effectifs :
Numéro du contrat Valeur du contrat (Honoraires)
_______________   _______________$
_______________   _______________$
_______________   _______________$
  Total : _______________$

__________________________  
(signature)  
__________________________ __________________________
(nom et titre) (date)

5. PROGRAMME DE CONTRATS FÉDÉRAUX POUR L'ÉQUITÉ EN MATIÈRE D'EMPLOI
Les organisations qui sont assujetties au Programme de contrats fédéraux pour l'équité en matière d'emploi (le Programme) mais qui ont été déclarées, par le Programme du travail de Développement des ressources humaines Canada (DRHC-Travail), non admissibles à recevoir des marchés publics de biens et de services au-delà du seuil prévu par le Règlement sur les marchés de l'État (RME) pour les appels d'offres (25 000 $ actuellement, incluant toutes les taxes applicables), soit parce que DRHC-Travail a constaté leur non-conformité ou parce qu'elles se sont retirées volontairement du Programme pour une raison autre que la réduction de leur effectif, ont été prévenues par DRHC-Travail qu'elles ont ainsi perdu le droit de recevoir un marché public au-delà de ce seuil. Par conséquent, leur numéro d'attestation a été annulé et leur nom a été inscrit sur la liste des entrepreneurs non admissibles de DRHC-Travail. Les soumissions de ces organisations seront jugées irrecevables.

Le soumissionnaire est tenu d'attester qu'il n'a pas été déclaré par DRHC-Travail «inadmissible» à recevoir des marchés publics au-delà du seuil prévu par le RME pour les appels d'offres (25000 $) actuellement, incluant toutes les taxes applicables), parce que DRHC-Travail a constaté sa non-conformité ou parce qu'il s'est retiré volontairement du Programme pour une raison autre que la réduction de son effectif.

Signature du représentant autorisé :__________________________

Le soumissionnaire reconnaît que le ministre se fondera sur cette attestation pour attribuer le marché. Si une vérification par le ministre révèle une fausse interprétation de la part du soumissionnaire, le ministre aura le droit de juger que ce dernier manque à ses obligations contractuelles.

6. LIMITE DE RESPONSABILITÉ

  1. Responsabilité du Canada et de l'entrepreneur envers les tiers : chacune des parties à ce contrat s'engag à prendre la responsabilité des blessures ou des pertes que les tiers pourraient subir dans la mesure où cette partie les a causées, dans les cas où ces tiers ont des motifs de poursuivre directement cette partie du fait de ces blessures ou de ces pertes. Les parties s'entendent qu'en ce qui concerne les demandes d'indemnités déposées par des tiers contre lui, l'entrepreneur sera responsable des dommages découlant des blessures ou des pertes dans le mesure où il les a causées, notamment dans les cas où le Canada pourrait être appelé à payer les dommages-intérêts imputables à l'entrepreneur en raison d'une responsabilité conjointe et solidaire. En ce qui concerne les demandes d'indemnités des tiers qui n'ont pas de motifs de poursuivre directement la partie qui a causé les dommages, le présent paragraphe 1 n'empêche pas le Canada d'exercer les droits dont il peut se prévaloir contre l'entrepreneur ou ne le limite pas dans ses droits. En cas de contradiction avec une autre section du présent article, la section 1 sera prépondérante.
  2. Étendue de la responsabilité de l'entrepreneur au titre des dommages : sans égard aux motifs pour lesquels le Canada pourrait avoir le droit de réclamer des dommages à l'entrepreneur (dans le cadre du contrat, en cas de préjudice extra contractuel ou pour tout autre motif), ce dernier n'assumera, envers le Canada, que les responsabilités suivantes :
    1. tous les dommages-intérêts et tous les frais découlant de la violation aux droits de propriété intellectuelle selon les modalités définies dans le présent contrat;
    2. tous les dommages au titre des blessures et des décès causés par l'entrepreneur, par ses employés, par ses mandataires ou par ses sous-traitants;
    3. tous les dommages directs au titre des pertes ou des dégâts matériels causés à des biens corporels et à des immeubles par l'entrepreneur, par ses employés, par ses mandataires ou par ses sous-traitants;
    4. tous les dommages au titre du non-respect de la confidentialité de l'information;
    5. tous les dommages découlant des demandes d'indemnités pour des privilèges, des réclamations, des charges, des sûretés ou des servitudes visant des matériaux, des pièces, des travaux en cours ou des ouvrages finis fournis au Canada ou à l'égard desquels celui-ci a effectué un paiement, à la condition que cette sous-section ne s'applique pas aux demandes d'indemnités portant sur l'atteinte aux droits de propriété intellectuelle, qui font l'objet de l'alinéa 2. a) ci-dessus;
    6. 1. Applicable à tous les besoins en TI et aussi les besoins en TI avec une composante de services non-TI :. tous les autres dommages directs causés par l'entrepreneur, ses employés, ses mandataires ou ses sous-traitants dans le cadre de ce contrat, dont les frais de réapprovisionnement définis ci-après et les frais de rétablissement des dossiers dans la mesure où l'entrepreneur ne respecte pas le paragraphe 4 ci-dessous, jusqu'à concurrence d'un maximum correspondant à la plus élevée des deux valeurs suivantes pour l'application de cet alinéa 2. f) : 75%, multiplié par le coût total estimatif, ou 1 M$.
    1. 2. Applicable aux besoins pour des services non-TI.Nonobstant toute autre clause du contrat, mais sous réserve des autres dispositions des paragraphes 1 et 2 de la présente clause, la responsabilité totale cumulative de l'entrepreneur envers le Canada pour toutes les pertes ou dommages subis par ce dernier dû au fait que l'entrepreneur ne s'est pas acquitté de ses obligations contractuelles ou de l'exécution fautive du contrat sera limitée à la valeur du contrat.
  3. L'entrepreneur n'assumera pas de responsabilité envers le Canada pour :
    1. les dommages causés aux tiers et réclamés au Canada, sauf ceux qui sont visés dans les alinéas 2. a), b), c), d) ou e) ci-dessus;
    2. les préjudices causés aux documents ou aux données du Canada, sauf dans les cas prévus dans la section 4 ci-dessous et sous réserve de la limite indiquée dans l'alinéa 2. f) ci-dessus;
    3. les dommages-intérêts spéciaux, indirects ou accessoires (sauf les sommes visées dans l'alinéa 2. a) ci-dessus et les dommages faisant l'objet de l'alinéa 2. b) ci-dessus), même si l'entrepreneur est au courant de la possibilité de ces dommages, y compris les manques à gagner au titre de la marge bénéficiaire et des économies.

    Le Canada doit veiller à sauvegarder adéquatement ses documents et données pour permettre de les rétablir si on en a besoin pour quelque raison que ce soit. Si, en raison d'une négligence ou d'un acte délibéré, l'entrepreneur ou un sous-traitant porte atteinte aux documents ou aux données du Canada, l'entrepreneur devra les rétablir dans l'état où ils se trouvaient dans la dernière copie de sauvegarde disponible.

  4. Pour l'application de la présente clause, on entend par :

    « coût total estimatif »: le montant indiqué à la première page du contrat dans la section ou case intitulée « coût total estimatif »;

    « frais de réapprovisionnement »: tous les frais directs identifiables et engagés par le Canada pour faire appel à un autre entrepreneur dans le cadre des travaux, dont la désinstallation et la restitution de l'ouvrage à l'entrepreneur, les frais d'administration à consacrer à la sélection d'un autre entrepreneur ou au lancement de la totalité ou d'une partie du contrat, le cas échéant, et toute augmentation du prix à verser par le Canada pour les autres ouvrages ayant des fonctions, un rendement et une qualité équivalents;

    « contrat » : tout contrat indépendant et chaque commande subséquente, bon de commande et autre document contractuel, sans égard à son titre, publiés dans le cadre d'une offre à commandes ou d'un arrangement en matière d'approvisionnement

VIOLATION DU DROIT DE PROPRIÉTÉ INTELLECTUELLE

L'article 23, Redevances et violations, des conditions générales 9601, est modifié par les présentes en remplaçant l'article en entier par ce qui suit :

« Violation du droit de propriété intellectuelle

  1. Si un tiers prétend que le matériel ou le logiciel fourni par l'entrepreneur dans le cadre du contrat viole le droit de propriété intellectuelle, l'entrepreneur contestera, à ses propres frais, à la demande du Canada, la réclamation contre le Canada. A cet égard, l'entrepreneur acquittera tous les coûts, dommages-intérêts et frais de justice alloués au bout du compte par un tribunal, pourvu que le Canada:
    1. informe par écrit, sans tarder, l'entrepreneur de la réclamation;
    2. autorise l'entrepreneur à prendre part pleinement à la contestation de la réclamation et aux négociations visant à la régler et collabore avec lui à cette contestation et à ces négociations;
    3. obtienne l'approbation préalable de l'entrepreneur à l'égard de toute entente découlant des négociations menées avec le tiers aux fins de règlement.

    L'entrepreneur prend part à la contestation de toute réclamation, action ou poursuite relevant du paragraphe 1 et aucune de ces dernières ne sera réglée sans l'approbation écrite préalable de l'entrepreneur et du Canada.

  2. S'il apparaît, selon toute vraisemblance, qu'une réclamation sera introduite ou si elle l'est effectivement, le Canada convient d'autoriser l'entrepreneur à lui permettre de continuer, aux frais de l'entrepreneur, d'utiliser le matériel ou le logiciel ou de le modifier ou de le remplacer par un matériel ou un logiciel dont les spécifications publiées sont équivalentes ou supérieures au matériel ou au logiciel qui est remplacé. Si l'entrepreneur décide qu'aucune de ces options n'est raisonnablement possible, le Canada pourra choisir de protéger, aux frais de l'entrepreneur, de façon indépendante le droit de continuer de se servir du matériel ou du logiciel, ou encore le Canada pourra obliger l'entrepreneur à accepter le retour du matériel ou du logiciel et à lui rembourser toutes les sommes qui lui ont été versées dans le cadre du contrat de matériel et de logiciel de même que toutes les sommes acquittées pour les services et les frais de licence et de développement.
  3. Les dispositions des paragraphes 1 et 2 ne s'appliquent pas aux situations où le Canada a donné instruction à l'entrepreneur d'acheter une certaine pièce d'équipement ou un logiciel d'un fournisseur donné au nom du Canada. Dans ce cas, l'entrepreneur fera en sorte que soit énoncé ce qui suit dans son contrat de sous-traitance:

    « Si un tiers prétend que le matériel ou le logiciel fourni par l'entrepreneur dans le cadre du contrat viole le droit de propriété intellectuelle, l'entrepreneur contestera, à ses propres frais, à la demande du Canada, la réclamation contre le Canada. A cet égard, l'entrepreneur acquittera tous les coûts, dommages intérêts et frais de justice alloués au bout du compte par un tribunal. »

    Si l'entrepreneur n'est pas en mesure d'incorporer ce qui précède dans son contrat de sous-traitance, il informera alors le Canada de la situation et ne conclura pas le contrat de sous-traitance sans avoir reçu du Canada un avis écrit selon lequel le degré de protection contre la violation du droit de propriété intellectuelle est acceptable.

  4. Sans porter atteinte au droit du Canada de résilier le contrat pour inexécution avant l'achèvement des travaux, ce qui précède constitue l'obligation intégrale de l'entrepreneur envers le Canada à l'égard de toute réclamation pour contrefaçon.
  5. N'est imposée à l'entrepreneur aucune obligation à l'égard d'une réclamation fondée sur l'un ou l'autre des motifs suivants :
    1. la modification non autorisée par le Canada du matériel ou du logiciel ou l'utilisation non autorisée par le Canada du matériel ou du logiciel dans un cadre d'exploitation autre que le cadre qui a été publié;
    2. la combinaison, le fonctionnement ou l'utilisation du matériel ou du logiciel avec tout logiciel, donnée ou appareil non fourni par l'entrepreneur dans le cadre du contrat ou dont la combinaison, le fonctionnement ou l'utilisation n'a pas été autorisé ou approuvé à l'avance et sans quoi la contrefaçon n'aurait pas eu lieu. "

Nous nous conformerons aux exigences en matière d'assurance tel qu'indiqué dans la modification au Conditions générales :


__________________________________
Raison social du fournisseur
__________________________________
Nom du représentant autorisé (en caractères d'imprimerie)
__________________________________
Signature
__________________________________
Date

7. FOURNISSEURS AUTOCHTONES
Pour plus de détails sur le Programme de marchés réservés aux entreprises autochtones, communiquez avec la Direction de l'accès aux marchés fédéraux du ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien au (819) 997-8383 ou (819) 997-8746 ou, par télécopieur, au (819) 994-0445.

Attestation aux fins du programme de marchés réservés aux entreprises autochtones
Un soumissionnaire qui présente l'Entente de partenariat (la page signature EPC) doit remplir et présenter le présent formulaire d'attestation. La non-présentation du formulaire d'attestation entraînera le refus de votre demande d'un compte.

  1.  
    1. Je, soussigné, _________________________________ (Nom du représentant dûment autorisé de l'entreprise) certifie par la présente que ______________________________ (Nom de l'entreprise) satisfait, et continuera de satisfaire pendant toute la durée de l'Entente de partenariat commercial ou des contrats par l'entremise de SP en ligne, aux exigences du Programme telles qu'elles sont énoncées dans le document intitulé «Exigences relatives au Programme de marchés réservés aux entreprises autochtones», document que j'ai lu et compris.
    2. L'entreprise susmentionnée accepte de faire le nécessaire pour que tout sous-traitant dont les services sont retenus aux fins du contrat respecte, s'il y a lieu, les stipulations énoncées dans les «Exigences relatives au Programme de marchés réservés aux entreprises autochtones».
    3. L'entreprise susmentionnée accepte de fournir immédiatement au Canada, sur demande, des renseignements propres à prouver la conformité du sous-traitant avec les exigences du Programme.

VEUILLEZ COCHER LA CASE APPROPRIÉE AUX POINTS 2 ET 3 CI-DESSOUS

  1.  
    1. L'entreprise susmentionnée est une entreprise autochtone qui appartient à un propriétaire unique, à une bande, à une société à responsabilité limitée, à une coopérative, à une société de personnes ou à une organisation sans but lucratif, [ ]

      OU

    2. L'entreprise susmentionnée est une coentreprise formée de deux ou plusieurs entreprises autochtones ou d'une entreprise autochtone et d'une entreprise non autochtone. [ ]
  2. L'entreprise ou les entreprises autochtones ont :
    1. moins de six employés à plein temps [ ]

      OU

    2. six employés à plein temps ou plus [ ]
  3. L'entreprise susmentionnée convient de fournir immédiatement au Canada les pièces que le Canada pourrait lui demander de produire à l'occasion pour étayer la présente attestation. Ces preuves doivent être accessibles pour vérification pendant les heures normales de travail par un représentant du Canada, qui pourra en faire des copies et en prendre des extraits. L'entreprise susmentionnée convient de prendre toutes les mesures nécessaires pour faciliter les vérifications et de fournir l'information demandée par le Canada en ce qui a trait à l'attestation.
  4. Il est convenu que les conséquences civiles d'une fausse déclaration dans les documents de soumission, de la non-conformité aux exigences du Programme ou de la non-présentation de preuves satisfaisantes au Canada concernant les critères d'admissibilité peuvent prendre les formes suivantes : saisie du dépôt de soumission; blocage des retenues; exclusion de toute participation à des contrats futurs au titre du Programme; résiliation du contrat. Dans le cas où le contrat serait résilié à cause d'une fausse déclaration ou du non-respect des exigences du Programme ou des exigences relatives à la preuve, le Canada se réserve le droit de retenir les services d'un autre entrepreneur pour parachever les travaux et tous les frais additionnels assumés par le Canada devront alors, à la demande du Canada, être remboursés par l'entreprise.
Date _____________________
Signature ____________________________________
Lieu ____________________
Titre (Représentant dûment autorisé de l'entreprise)
______________________________________
Pour: (Nom de l'entreprise)
_______________________________________

FACTEURS DÉTERMINANTS
Les facteurs pouvant servir à déterminer si les Autochtones détiennent au moins 51 p. 100 des intérêts et du contrôle de l'entreprise autochtone sont les suivants :

  • Comptes du capital social et de capitaux propres, c.-à-d. : actions privilégiées, valeurs convertibles, catégories d'actions ordinaires, bons de souscription d'actions, options
  • Politique sur les dividendes et paiement de dividendes
  • Options sur actions aux employés
  • Traitement différent des transactions sur titres de capital pour les sociétés de personnes, les coentreprises, les organisations communautaires, les coopératives, etc.
  • Examen des actes constitutifs, tels que la charte de l'entreprise, le contrat de société de personnes, la structure financière
  • Concentration de la propriété ou du contrôle de gestion chez les associés, les actionnaires, les cadres et les administrateurs selon la définition des fonctions
  • Principales fonctions et employeur des cadres et des administrateurs en vue de déterminer qui ils représentent, c.-à-d. la banque, une propriété dévolue, etc.
  • Procès-verbaux des réunions du conseil et des réunions des actionnaires faisant état d'importantes décisions touchant les opérations et la direction
  • Registres salariaux des cadres et des employés pour faire le lien entre les responsabilités et les postes
  • Nature de l'entreprise par comparaison avec le type de marché en voie de négociation
  • Pratiques de gestion de la trésorerie, telles qu'en témoignent le versement de dividendes et les arriérés de dividendes privilégiés
  • Déclarations d'impôt permettant de préciser la propriété et les antécédents de l'entreprise
  • évaluation du fonds commercial et de l'actif en vue d'examiner et de déterminer la juste valeur marchande des éléments incorporels
  • Contrats avec les propriétaires, les cadres et les employés, jugées justes et raisonnables
  • Pouvoirs des actionnaires, notamment pour la nomination des cadres, des administrateurs, des vérificateurs
  • Accords de fiducie conclus entre les parties pour influencer les décisions touchant la propriété et le contrôle
  • Société de personnes - affectation et répartition du revenu brut, comme en témoignent, par exemple, les réserves pour salaires, l'intérêt sur le capital et les ratios de répartition
  • Procédures judiciaires concernant la propriété
  • Prix de transfert de la part de la coentreprise non autochtone
  • Paiement de frais de gestion ou d'administration
  • Garanties faites par l'entreprise autochtone
  • Conventions accessoires

L'attestation suivante doit être intégrée à toute soumission du fournisseur :
FORMULAIRE D'ATTESTATION EMPLOYEUR-EMPLOYÉ

  1. Je, soussigné ________________________________________, suis propriétaire et (ou) employé à plein temps de ________________________ (Nom de l'entreprise) et autochtone, selon la définition du document intitulé «Exigences relatives au Programme de marchés réservés aux entreprises autochtones».
  2. Je certifie que l'énoncé susvisé est vrai et je consens à sa vérification sur demande du Canada.
Date ___________________
Signature du propriétaire et (ou) de l'employé

_____________________________________
Lieu___________________