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Vérification du programme de sécurité-incendie 378-1-220 Secteur de l'évaluation du rendementService correctionnel du CanadaTABLE DES MATIÈRES
2. CONSTATATIONS ET RECOMMANDATIONS FORMULÉES À LA SUITE DE LA VÉRIFICATION
3. Plan d'action de la direction
SOMMAIRELa vérification du programme de sécurité-incendie a eu lieu dans le cadre du calendrier de vérification interne du Service correctionnel du Canada (SCC), établi pour 2005-2006. L'étape de vérification proprement dite a eu lieu en septembre et en octobre 2005, période pendant laquelle les membres de l'équipe de vérification ont visité treize (13) établissements et trois (3) centres correctionnels communautaires. Les établissements visités offraient divers niveaux de sécurité et comprenaient deux établissements destinés aux délinquantes. La vérification visait les objectifs suivants.
Les critères spécifiques de chaque objectif se retrouvent à l'Annexe A de ce rapport. Pour être en mesure d'évaluer la situation relativement à certains des objectifs énoncés ci-dessus, l'équipe de vérification a examiné les mesures de contrôle prises pour garantir le respect de la Directive du commissaire 345 - Sécurité-incendie et des directives énoncées dans le Manuel sur la sécurité-incendie du SCC, qui intègre certaines des exigences énoncées dans :
De façon générale, la vérification a révélé que les membres du personnel responsables des programmes de sécurité-incendie au sein des établissements connaissent les politiques relatives à la sécurité-incendie émises par le Service correctionnel du Canada, mais ont de la difficulté à respecter les exigences de ces politiques à cause d'un manque de ressources ou du niveau des attentes exprimées dans ces politiques. Selon l'équipe de vérification, les cadres supérieurs devraient étudier la situation actuelle en matière de sécurité-incendie, plus particulièrement en ce qui concerne les ressources et la gestion des risques, dans le but d'accroître l'efficacité générale du programme de sécurité-incendie. Il faudrait aussi examiner et clarifier les rôles et responsabilités des AR relativement à ce programme. Voici un résumé des principales constatations de la vérification :
La présente vérification a révélé que, bien que des mesures aient été prises pour régler certains des problèmes opérationnels et de politique constatés par les régions et les établissements à la suite de l'application de l'OSG à l'été 2004, la plupart de ces problèmes existent toujours, y compris les problèmes liés aux rôles et responsabilités des employés responsables des programmes de sécurité-incendie, aux plans de sécurité-incendie, à la formation, aux exercices d'intervention en cas d'incendie, aux inspections, aux ententes conclues avec les municipalités et à la surveillance des plans d'action. La vérification a également identifiés des pratiques exemplaires dont certaines sont identifiées à l'Annexe C de ce document. Les principales recommandations formulées par l'équipe de vérification concernent les aspects suivants :
Les recommandations et les conclusions formulées dans le présent rapport de vérification interne sont fondées sur une évaluation des constatations formulées relativement à des objectifs préétablis convenus par les secteurs de l'Évaluation du rendement et des Services corporatifs à l'AC et sont le résultat du travail effectué lors du processus de cette vérification. Le Secteur de l'évaluation du rendement est satisfait que les mesures de vérification qui ont été prises sont suffisantes et ont permis de recueillir les données à l'appui des conclusions formulées dans le présent rapport de vérification. Les équipes de vérification ont mené des séances d'information à l'échelle locale, régionale et nationale au cours desquelles on a discuté des constatations de la vérification. Dans bien des cas, les aspects qui peuvent être améliorés font ou ont fait l'objet de mesures à l'échelle locale, régionale ou nationale.
INTRODUCTIONUne vérification du programme de sécurité-incendie a été effectuée dans le cadre du calendrier de vérification du Service correctionnel du Canada (SCC), établi pour 2005-2006. Dans le cadre de ce programme, le SCC a rédigé la Directive du commissaire 345 - Sécurité-incendie et un Manuel sur la sécurité-incendie, qui intègre certaines exigences énoncées dans les documents suivants :
Le SCC est chargé de prévenir et contrôler les incendies dans ses installations, ce qui présente des difficultés exceptionnelles pour les personnes administrant ces tâches, car la sécurité et la garde des détenus constitue les principales considérations opérationnelles relativement à la gestion de ce programme. Un résumé des rapports sur les pertes causées par les incendies volontaires ou involontaires au cours des neuf dernières années, rédigé par les Services corporatifs du SCC (AC), montre qu'environ 83 % des incendies signalés se sont produits dans des unités résidentielles verrouillées (à sécurité moyenne ou maximale, à niveaux de sécurité multiples, d'isolement ou psychiatriques). Au cours des cinq dernières années, le SCC a subi en moyenne une perte annuelle de 80 000 $ à la suite d'un total de 417 incidents signalés relativement à un incendie. Ces incendies n'ont entraîné aucun décès, et les blessures signalées étaient pour la plupart mineures et attribuables à l'inhalation de fumée. La proposition à l'origine de cette vérification découlait des préoccupations suscitées pendant l'application de l'Outil de surveillance de la gestion (OSG) à cette activité, processus exécuté dans 54 établissements et 16 districts en juin et en juillet 2004. Compte tenu des répercussions possibles de cette activité et du risque associé à celle-ci, l'objectif de cette vérification consistait à effectuer une évaluation indépendante du rendement de cette fonction, à évaluer le niveau de conformité avec les politiques, et à évaluer la pertinence de l'actuel cadre de gestion et de politiques appliqué à cette activité. La vérification s'inscrit aussi dans les efforts déployés par la Direction pour valider et améliorer le contenu des OSG tout en évaluant la validité de leurs résultats. Voici quelques-unes des lacunes révélées par les premiers résultats de l'OSG :
Dans le cadre de l'OSG, des établissements ont affirmé avoir apporté des corrections sur ces points. La présente vérification visait donc aussi à s'assurer que les unités opérationnelles avaient pris des mesures appropriées à ce sujet. 1.2 Objectifs et portée de la vérification La vérification avait une envergure nationale et incluait des visites dans seize (16) établissements (voir l'annexe B) présentant tous les niveaux de sécurité, y compris des centres correctionnels communautaires (CCC), des établissements pour délinquantes, et des établissements ayant conclu une entente de services de sécurité-incendie partagés. Les bureaux de district et/ou les bureaux de libération conditionnelle n'étaient pas visés par la présente vérification puisque la plupart d'entre eux louent leurs locaux auprès de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC); c'est alors ce dernier qui est principalement responsable de la sécurité-incendie dans ces emplacements. L'objectif général de la vérification consistait à s'assurer de la pertinence du cadre de gestion appliqué à la sécurité-incendie au SCC et à évaluer la mesure dans laquelle les établissements respectent la législation et les politiques en matière de sécurité-incendie. Les responsables de la vérification ont examiné les mesures de contrôle employées pour garantir le respect de la Directive du commissaire 345 - Sécurité-incendie et du Manuel sur la sécurité-incendie, particulièrement à l'égard des secteurs à risque élevé, déterminés comme tels en consultation avec le chef national de la Sécurité-incendie opérationnelle, et des cas de non-conformité mis au jour pendant le processus de l'OSG. Les objectifs particuliers établis pour la vérification étaient les suivants :
1.3 Approche et méthode de vérification La vérification comprenait un examen des dossiers, des entrevues et une observation directe pendant des visites effectuées sur place. Dans le cadre de ces visites, les équipes de vérification ont mené des inspections des établissements et ont examiné des documents comme :
De plus, l'équipe de vérification a également identifiée et porter à l'attention certaines pratiques exemplaires. Celles-ci se retrouvent à l'Annexe C de ce rapport. On a élaboré des outils d'évaluation afin d'évaluer le degré de respect des politiques et des procédures dans les secteurs à risque élevé, comme on l'a précisé dans les objectifs ci-dessus. L'équipe de vérification a effectué une première mise à l'essai des outils de vérification dans la région de l'Atlantique afin de pouvoir apporter toute modification requise aux outils avant d'entreprendre l'étape suivante des visites des établissements. Compte tenu de la nature spécialisée de la vérification, l'équipe était composée de membres du Secteur de l'évaluation du rendement ainsi que de spécialistes de la sécurité-incendie (choisis en consultation avec le chef de la Sécurité-incendie opérationnelle à l'AC). On a aussi choisi les spécialistes de façon à ce qu'ils ne participent pas à la vérification d'établissements situés dans leur propre région. Des comptes rendus ont été présentés aux cadres supérieurs des établissements et des régions. Dans le cadre de ces séances, on remettait aux cadres un rapport détaillé sur les constatations et les observations préliminaires de l'équipe de vérification. À la suite des visites des établissements, on a organisé aussi des séances d'information auprès des Services techniques à l'AC et de la commissaire adjointe, Services corporatifs.
Constatations et Recommandations formulées à la suite de la VérificationObjectif 1 : Évaluer la pertinence du cadre de sécurité-incendie du SCC ainsi que des processus de surveillance appliqués aux niveaux national et régional. Pour pouvoir évaluer cet objectif, l'équipe de vérification a examiné les documents de politiques du SCC sur la sécurité-incendie et a évalué, à l'aide d'entrevues, les rôles et responsabilités des membres du personnel affectés au programme de sécurité-incendie à l'AC et dans les AR. L'équipe de vérification a aussi examiné les divers types de systèmes de surveillance à l'AC et dans les AR, de même que le financement affecté au programme de sécurité-incendie dans tous les secteurs de l'organisation. 2.1.1 Responsabilités de l'AC et des AR Les rôles et responsabilités du chef de la Sécurité-incendie opérationnelle (CSIO) à l'administration centrale, dans les administrations régionales et dans les établissements sont définis dans la section 2 du Manuel sur la sécurité-incendie du SCC. Administration centrale Le chef de la Sécurité-incendie opérationnelle à l'administration centrale est responsable du programme de sécurité-incendie. Il relève du directeur général des Services techniques du secteur des Services corporatifs. Selon le Manuel, la principale responsabilité du CSIO consiste à offrir un lien aux unités opérationnelles et aux cinq régions, à leur fournir des conseils, et à les aider à accroître l'efficacité de leurs programmes de sécurité-incendie. Le CSIO doit aussi établir des liens avec d'autres organismes gouvernementaux concernant les questions liées aux procédures et politiques ministérielles en matière de sécurité-incendie, ainsi que l'élaboration et la surveillance des programmes de formation en sécurité-incendie. Il doit aussi aider les unités opérationnelles et les AR à interpréter les règlements internes et externes. La personne qui occupe actuellement le poste de CSIO possède une connaissance approfondie de la sécurité-incendie puisqu'elle occupe ce poste depuis près de 20 ans au SCC et qu'elle a occupé un poste semblable au sein d'un autre ministère pendant dix ans. Tous les membres de l'équipe de vérification se sont dits très satisfaits des connaissances, des services et des conseils offerts par cette personne à l'AC dans le cadre des visites des divers établissements concernant des questions techniques et l'interprétation des politiques. L'équipe de vérification est d'avis que l'employé responsable de cette question à l'AC connaît bien les rôles et responsabilités énoncés dans le Manuel sur la sécurité-incendie et les respecte. Administrations régionales Constatation no 1 - On a constaté des différences concernant les rôles et responsabilités des AR. La section 2 du Manuel sur la sécurité-incendie définit de la façon suivante les rôles et responsabilités des régions :
Les entrevues avec le personnel dans les régions ont fait ressortir les préoccupations suivantes concernant les rôles et responsabilités régionaux. La région du Québec ne disposait pas d'un employé affecté expressément au programme de sécurité-incendie au moment où la vérification a été effectuée, mais un processus de dotation d'un nouveau poste était en cours. L'employé responsable du programme de santé et de sécurité au travail dans la région assume une partie des tâches liées au programme de sécurité-incendie, dont la responsabilité incombe finalement à l'administrateur régional des Services techniques. Dans les quatre (4) autres administrations régionales, les responsabilités relatives au programme de sécurité-incendie ont été attribuées à un employé des Services techniques ou de la Division de la santé et de la sécurité au travail. Les entrevues effectuées dans les régions ont révélé que les responsabilités en matière de sécurité-incendie viennent s'ajouter aux tâches déjà assignées à ces employés. De plus, le temps et les efforts consacrés à la sécurité-incendie varient d'une région à l'autre : région de l'Atlantique - chef, Entretien et services techniques (15 %), région de l'Ontario - conseiller régional en matière de sécurité (75 %), région des Prairies - conseiller régional en matière de sécurité (40 %) et région du Pacifique - conseiller régional en matière de sécurité (10 %) et agent de projet (20 %). Les entrevues avec les coordonnateurs régionaux de la sécurité-incendie ont permis à l'équipe de vérification de constater que ceux-ci ne comprenaient pas tous clairement les rôles et les responsabilités décrits dans le Manuel sur la sécurité-incendie et qu'ils n'avaient pas tous le même avis concernant leurs responsabilités et les tâches qu'ils devaient exécuter. L'équipe de vérification a constaté que les principales fonctions actuellement exécutées par les administrations régionales étaient les suivantes :
Comme on l'a mentionné ci-dessus, les rôles joués par les employés des régions responsables du programme de sécurité-incendie et les services qu'ils offrent varient d'une région à l'autre. La plupart des administrations régionales jouent un rôle consultatif relativement à la sécurité-incendie, par exemple en examinant les plans de sécurité-incendie et en offrant de l'aide aux établissements qui le demandent. Quelques administrations régionales ont adopté une approche plus proactive et visitent plus souvent les établissements afin de leur offrir des conseils et de l'aide, d'effectuer des inspections sur place ou d'offrir de la formation sur la sécurité-incendie. Dans la région du Québec, l'employé responsable de la santé et de la sécurité au travail assumait aussi de petites responsabilités concernant la sécurité-incendie dans la région. Toutes les responsabilités seront toutefois assumées par la personne qui viendra combler le nouveau poste. L'équipe de vérification a appris que les établissements transmettent actuellement des documents, comme les rapports d'incendie, directement à RHDCC en même temps qu'à la région. Recommandation no 1 : Il faudrait passer en revue et clarifier les rôles et les responsabilités des employés responsables de la sécurité-incendie dans les administrations régionales. Suivi : CASC et SCR. 2.1.2 Aide offerte aux unités opérationnelles par l'AC et les AR Comme on l'a déjà mentionné, le chef de la Sécurité-incendie opérationnelle à l'AC joue un rôle important puisqu'il offre aux unités opérationnelles de l'aide pour interpréter les politiques, en plus d'offrir aux établissements des renseignements à jour sur la sécurité-incendie, ce qui permet d'accroître l'efficacité des programmes de sécurité-incendie des établissements. L'équipe de vérification a constaté que, de façon générale, les régions n'adoptent pas toutes une approche uniforme, et que les employés ne consacrent pas beaucoup de temps à aider les établissements à faire connaître leurs programmes de sécurité-incendie et à en accroître l'efficacité. L'équipe de vérification croit qu'il faudrait clarifier les rôles et responsabilités des régions pour combler ces lacunes. Toutes les unités opérationnelles visitées se sont déclarées satisfaites des services offerts par l'AC. Dans les régions, toutefois, la satisfaction envers les AR variait grandement et semblait proportionnelle au temps consacré par les AR au programme de sécurité-incendie. 2.1.3 Cadre de politiques et gestion du programme de sécurité-incendie Budget Constatation no 2 - Le programme de sécurité-incendie du SCC reçoit un financement limité. L'équipe de vérification a appris que les régions et les établissements ne disposaient pas d'une enveloppe budgétaire particulière pour le programme de sécurité-incendie. Actuellement, les activités sont financées par l'entremise des budgets habituels des régions pour les activités et les biens d'équipement. Toutes les demandes spéciales d'aide financière des unités opérationnelles sont habituellement transmises aux régions. Celles-ci transmettent la demande à l'AC si elles ne peuvent aider l'unité grâce au budget de fonctionnement et d'entretien des Services techniques régionaux. Toutes ces demandes doivent être examinées ou approuvées par le directeur général des Services techniques à l'AC. Par exemple, l'AC se penche actuellement sur le nombre important d'appareils respiratoires autonomes (ARA) qui deviendront désuets sous peu. Les unités opérationnelles demandent une aide financière pour remplacer cet équipement de sécurité-incendie puisque ni les régions, ni les établissements n'ont prévu son coût de remplacement dans leur budget. Le remplacement des ARA sera toutefois effectué à la suite d'un appel d'offres national. À l'AC, les seuls fonds affectés à la sécurité-incendie servent à couvrir le salaire du chef de la Sécurité-incendie opérationnelle, et un budget de fonctionnement et d'entretien de 50 000 $ vient s'ajouter pour couvrir les frais de déplacement et autres dépenses. Selon les commentaires reçus pendant les visites sur place, tous semblent s'entendre pour dire que les régions et les unités opérationnelles ont besoin d'employés qui s'occupent uniquement de la sécurité-incendie si elles veulent respecter davantage les politiques et accroître l'efficacité générale de leurs programmes de sécurité-incendie. Compte tenu des résultats de la vérification, nous recommandons que les cadres supérieurs examinent le financement du programme de sécurité-incendie et les activités exécutées dans le cadre de ce programme pour pouvoir garantir une gestion adéquate des risques liés à cette fonction. Recommandation no 2 : Il faudrait examiner l'affectation des ressources pour le programme de sécurité-incendie afin de s'assurer que celui-ci respecte les exigences opérationnelles actuelles. Suivi : CASC et SCR. Politiques Constatation no 3 - Les établissements ont de la difficulté à respecter certaines exigences législatives et des politiques. Les exigences des politiques relatives à la sécurité-incendie sont fondées sur les exigences, législatives ou autres, formulées dans des documents qui font autorité, comme le Code canadien du travail , le Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail , le Code national du bâtiment du Canada et le Code national de prévention des incendies du Canada . Le SCC s'est appuyé sur ces documents pour élaborer un cadre de politiques (Directive du commissaire 345 - Sécurité-incendie), ainsi que le Manuel sur la sécurité-incendie, pour aider et orienter les régions et les unités opérationnelles à ce sujet. Pendant les visites des établissements, les employés responsables du programme de sécurité-incendie se sont dits préoccupés par le grand nombre d'exigences législatives et de politiques et par le manque de ressources dont ils disposent pour garantir le respect de toutes ces exigences. L'Outil de surveillance de la gestion (OSG) du SCC permet aux unités et régions de signaler à l'AC tout élément opérationnel ou de politique qui peut les empêcher de respecter intégralement les exigences. Pendant l'application de l'OSG à la sécurité-incendie à l'été 2004, les Services techniques de l'AC ont passé en revue un certain nombre d'enjeux soulevés par les régions et proposé, par la suite, un certain nombre de modifications au Manuel sur la sécurité-incendie. Ces modifications ont été apportées il y a déjà un certain temps, mais, au moment d'effectuer la vérification, la CASC n'avait pas encore approuvé la version modifiée du Manuel, et celle-ci n'avait pas été distribuée dans les unités opérationnelles. À la suite de l'application de l'OSG, une modification a aussi été apportée à la Directive du commissaire 345 - Sécurité-incendie, modification approuvée par le commissaire. Les responsables des Services techniques à l'AC ont aussi élaboré un plan de travail préliminaire qui prévoit une rencontre des employés des régions et des unités opérationnelles qui s'occupent du programme de sécurité-incendie. Le groupe de travail abordera certains enjeux soulevés à la suite de l'application de l'OSG, comme : l'élaboration de normes nationales de formation sur la sécurité-incendie, la disponibilité de normes techniques en direct, la clarification des rôles et des responsabilités du personnel des régions et des unités opérationnelles, et d'autres exigences techniques en matière de sécurité-incendie. L'équipe de vérification a aussi appris que les enjeux soulevés à la suite de la présente vérification seront ajoutés au plan de travail, qui sera présenté à la CASC pour approbation. L'équipe de vérification est convaincue que le plan de travail et la diffusion de la nouvelle version du Manuel sur la sécurité-incendie permettront de régler la plupart des problèmes énoncés dans le présent rapport. Recommandation no 3 : Il faudrait prendre des mesures opportunes pour s'assurer :
Suivi : CASC 2.1.4 Surveillance des programmes de sécurité-incendie par les AR Comme on l'a déjà mentionné, les AR n'exerçaient pas toutes le même type et le même degré de surveillance d'une région à l'autre. La région du Québec n'effectuait à peu près aucune surveillance, tandis que d'autres régions disposaient de plans de sécurité-incendie approuvés et effectuaient des inspections pour en garantir le respect. De plus, comme on le précisera plus loin dans le présent rapport, la vérification a fait ressortir un certain nombre de problèmes de conformité que les AR auraient dû remarquer et régler. L'équipe de vérification est d'avis que les AR doivent être responsables de la surveillance de la conformité des établissements avec les normes établies en matière de sécurité-incendie et rendre des comptes à ce sujet, particulièrement en ce qui concerne les secteurs à risque élevé, comme le contenu des plans de sécurité-incendie, les rôles et responsabilités des chefs du service d'incendie, de leur adjoints et des agents de secours incendie, la formation, les exercices d'évacuation et l'entretien et l'inspection de l'équipement. Recommandation no 4 : Il faudrait mettre en place, à l'échelle régionale, des mécanismes de surveillance du respect, par les unités opérationnelles, des exigences en matière de sécurité-incendie, mécanismes fondés sur les directives qui seront établies par l'AC. Suivi : CASC et SCR. 2.1.5 Surveillance des enquêtes et des plans d'action par l'AC et les AR Rapports Le CSIO à l'AC est responsable de l'examen des rapports d'incendie transmis par les régions. On doit effectuer un suivi de toutes les préoccupations et de tous les enjeux techniques constatés dans le cadre de ces examens afin de s'assurer que les problèmes ont été réglés. Le CSIO fait aussi partie du Comité national mixte de la santé et de la sécurité au travail, ce qui lui permet de réagir rapidement pour régler tout problème lié à la sécurité-incendie mentionné pendant les réunions du Comité. Le CSIO étudie les sommaires et les rapports annuels sur les pertes attribuables aux incendies que doivent présenter les régions et en évalue le contenu. Il discute de tout problème ou tout élément qui le préoccupe concernant l'équipement ou les systèmes de protection incendie avec les régions ou les unités opérationnelles concernées. Il transmet aussi tout renseignement lié à la sécurité-incendie aux autres secteurs, comme au secteur de la Sécurité, afin d'aider les dirigeants à prendre des décisions. Enfin, chaque année, en mai, le CSIO est responsable de la rédaction du rapport annuel sur les pertes attribuables aux incendies destiné au SCC. Le rapport fournit une liste des incendies signalés, donne un aperçu de la source et des conséquences de chaque incendie, précise le montant des pertes et décrit les blessures, s'il y a lieu. Ce rapport est transmis à RHDCC à la Direction générale du contrôleur, ce qui permet de tenir compte des pertes déclarées dans les comptes publics du SCC. Surveillance Les entrevues et l'examen des documents fournis par les régions ont permis à l'équipe de vérification de constater que la plupart des régions ne disposent pas sur place de processus qui permettent de surveiller les mesures de suivi qui doivent être prises pour combler les lacunes constatées dans le cadre des inspections de prévention des incendies (RHDCC), ou pour tenir compte des résultats des OSG ou des recommandations formulées à la suite des enquêtes. De façon générale, les établissements transmettent les documents aux régions, qui se fient à la confirmation, par les unités opérationnelles, que des plans d'action ont été mis en œuvre et achevés. On devra s'occuper de cet aspect de la surveillance dans le cadre de l'exercice de clarification des rôles et des responsabilités des AR, mentionné ci-dessus. 2.1.6 Programme de sécurité-incendie dans les centres correctionnels communautaires Comme on l'a déjà mentionné, la vérification est fondée sur des visites effectuées dans les établissements ainsi que dans des centres correctionnels communautaires (CCC). La présente section du rapport de vérification fournit les observations, les constatations et les recommandations relatives aux CCC; elle est suivie des constatations formulées par l'équipe relativement aux établissements. Constatation no 4 - On doit apporter des précisions au Manuel sur la sécurité-incendie concernant la possibilité de l'appliquer aux CCC. Au cours des dernières années, on a beaucoup discuté de la possibilité d'appliquer les exigences des politiques du SCC aux centres correctionnels communautaires. La DC 006 sur la classification des établissements précise que « les centres correctionnels communautaires sont désignés comme des établissements à sécurité minimale, mais en raison de leur rôle dans la collectivité, ils ne sont pas tenus de se conformer à toutes les normes rattachées à ce niveau de sécurité ». Dans le cadre de l'application de l'OSG à la sécurité-incendie à l'été 2004, un certain nombre de questions ou de demandes d'éclaircissement ont été posées concernant la possibilité d'appliquer les exigences de politiques aux CCC. Les régions et les établissements ont signalé, entre autres, qu'il faudrait clarifier la situation des CCC concernant les aspects suivants :
Les mêmes questions ont été soulevées par les CCC dans le cadre de nos visites puisque la nouvelle version du Manuel sur la sécurité-incendie n'avait pas encore été émise. L'équipe de vérification a examiné la nouvelle version du Manuel et constaté que celle-ci devrait répondre à la plupart des questions concernant la possibilité d'appliquer les normes aux CCC (questions soulevées dans le cadre de la présente vérification et du sommaire de l'application de l'OSG). L'équipe de vérification a visité un CCC dans chacune des trois (3) régions suivantes : la région de l'Atlantique, la région du Québec et la région des Prairies. Dans le cadre de ces visites, l'équipe de vérification a évalué le programme de sécurité-incendie du CCC en s'appuyant sur la version actuelle du Manuel sur la sécurité-incendie. Voici un sommaire de ses constatations. Forces
Faiblesses
Soulignons que les inspections et les essais courants de l'équipement de sécurité-incendie sont impartis à des organismes communautaires, et que Travaux publics doit s'assurer que l'équipement est entretenu, inspecté et réparé. Comme on l'a déjà mentionné, dans certaines régions, l'employé responsable du programme de sécurité-incendie a mentionné qu'il visitait les CCC chaque année pour procéder à une inspection annuelle et régler les problèmes signalés par l'établissement. Même si certaines des exigences décrites dans le Manuel sur la sécurité-incendie en vigueur ne sont pas respectées, l'équipe de vérification est d'avis que les programmes de sécurité-incendie en vigueur dans les CCC visités sont exécutés de façon à réduire le plus possible les risques pour le personnel et les résidents. Les lacunes sur les plans administratif et technique constatées par l'équipe de vérification ont fait l'objet de discussions dans le cadre des séances d'information tenues dans chaque emplacement, et des mesures correctives devraient aider ces derniers à respecter davantage leur programme de sécurité-incendie. La clarification des rôles et des responsabilités des AR, de même que l'amélioration de l'affectation du budget, devrait aussi aider les CCC à respecter les politiques. +++++++++++++++++++ À la suite de l'application de l'Outil de surveillance de la gestion et compte tenu des enjeux signalés par les régions et les établissements au cours des dernières années, le SCC a pris des mesures pour améliorer le cadre de sécurité-incendie. Il a pris des mesures pour éclaircir certaines sections du Manuel sur la sécurité-incendie. L'établissement d'un groupe de travail serait une mesure qui devrait aussi permettre de régler la plupart des problèmes constatés au cours des dernières années. Cependant, la vérification révèle que le SCC doit se préoccuper d'aspects en particulier, comme l'affectation des ressources au programme de sécurité-incendie, la clarification des rôles et des responsabilités, et l'amélioration des processus de surveillance à l'échelle régionale s'il veut accroître l'efficacité du cadre de sécurité-incendie. +++++++++++++++++++ Objectif 2 : Déterminer si, au niveau opérationnel, on a dûment documenté et communiqué aux intervenants les rôles, responsabilités, plans et procédures concernant la sécurité-incendie. Relativement à cet objectif, l'équipe de vérification a surtout évalué les documents préparés par chaque unité opérationnelle pour l'exécution d'un programme efficace de sécurité-incendie. Elle a aussi évalué les processus de communication employés pour s'assurer que les responsables du programme de sécurité-incendie connaissaient précisément leurs rôles et responsabilités et pour transmettre l'information requise sur la sécurité-incendie au personnel. La Directive du commissaire sur la sécurité-incendie (DC 345) mentionne que : « Le SCC doit établir et maintenir dans toutes ses unités opérationnelles un programme de sécurité-incendie comprenant tout au moins les éléments suivants : la planification; la formation; la sensibilisation à la sécurité-incendie; le contrôle des risques d'incendie; les inspections; les enquêtes et les rapports sur les incendies, les alarmes d'incendie et les fausses alarmes; l'entretien du matériel et des systèmes de protection contre les incendies; l'initiation à la sécurité-incendie pour les détenus; les normes relatives au matériel. » 2.2.1 Élaboration, mise en place et maintien du programme de sécurité-incendie La section 5 du Manuel sur la sécurité-incendie exige que les unités opérationnelles élaborent des plans de sécurité-incendie. Elle stipule que les plans de sécurité-incendie doivent être énoncés clairement dans le plan d'intervention en cas d'urgence de l'établissement et faire l'objet d'un examen et d'une mise à jour chaque année, ou plus souvent, au besoin. Les plans de sécurité-incendie doivent inclure :
Constatation no 5 - Les établissements ne disposent pas tous d'un plan de sécurité-incendie. Dans la région du Québec, l'équipe de vérification a constaté que les établissements ne disposaient pas du plan de sécurité-incendie requis puisqu'ils utilisaient encore le processus des ordres permanents pour faire connaître les exigences de leur établissement. Même si ces établissements disposaient de documents fournissant une partie de l'information requise sur la sécurité-incendie, un plan de sécurité-incendie fournit plus de détails que les ordres permanents. En juin 2004, la CASC transmettait une note à tous les sous-commissaires régionaux (SCR) précisant que, compte tenu des changements apportés récemment au cadre des politiques du SCC, les ordres permanents sur la sécurité-incendie n'étaient plus requis puisque le plan de sécurité-incendie des établissements mentionne aussi les exigences opérationnelles. L'équipe de vérification a constaté que tous les établissements des quatre (4) autres régions disposaient d'un plan de sécurité-incendie. Elle a toutefois constaté, dans le cadre de son examen, que le plan de certains établissements présentait les lacunes suivantes :
* Concernant l'approbation de ces plans, soulignons que certains établissements et certaines régions ont mentionné avoir eu de la difficulté à obtenir la signature ou l'approbation de RHDCC ou de la municipalité. Relativement au dernier point mentionné ci-dessus, le Manuel sur la sécurité-incendie exige aussi que des plans à jour des établissements soient transmis au service d'incendie de la municipalité ou à tout autre service d'incendie touché. L'équipe de vérification a examiné les plans des établissements et a constaté que la plupart d'entre eux n'incluaient pas certains éléments requis, comme :
Les plans de sécurité-incendie constituent des documents de référence essentiels pour le service d'incendie quand celui-ci doit intervenir en cas d'urgence. L'équipe de vérification croit que les établissements devraient s'assurer de transmettre au service d'incendie local une version à jour du plan de sécurité-incendie et des plans des établissements, y compris tous les renseignements requis. 2.2.2 Nomination et rôles et responsabilités des chefs du service d'incendie et de leurs adjoints Constatation no 6 - Les rôles et les responsabilités des chefs du service d'incendie et de leurs adjoints se sont ajoutés à leurs tâches antérieures. Dans neuf (9) des treize (13) établissements visités, les responsabilités particulières liées à la sécurité-incendie ont été attribuées à des membres du personnel qui ont été nommés chefs du service d'incendie et chefs adjoints du service d'incendie (adjoints). L'équipe de vérification a constaté que les responsabilités liées au programme de sécurité-incendie étaient décrites dans les plans de sécurité-incendie ou dans les ordres permanents. Ces responsabilités ont été principalement attribuées à un employé des Services techniques, le plus souvent au chef des travaux. Dans les quatre (4) autres établissements, le plan de sécurité-incendie ne désignait aucun chef du service d'incendie ni adjoint, ou le plan devait être mis à jour parce qu'il mentionnait le nom des anciens responsables. L'équipe de vérification a constaté que, dans la plupart des établissements visités, les rôles et responsabilités du chef du service d'incendie et de son adjoint ne sont pas décrits clairement dans les fonctions du poste en particulier ou dans le plan de sécurité-incendie. En général, le plan de sécurité-incendie de ces établissements contenait un énoncé général qui précisait, par exemple, que le chef était « responsable du programme de sécurité-incendie à l'établissement ». L'équipe de vérification a aussi constaté que, dans certains établissements, les chefs adjoints du service d'incendie étaient identifiés par leur poste (surveillant correctionnel) afin de garantir la présence d'un responsable pendant les quarts de soir et de matin. Elle a toutefois constaté, pendant ses visites de ces établissements, que certains surveillants correctionnels ne savaient pas qu'ils étaient responsables du programme de sécurité-incendie en l'absence du chef du service d'incendie. Cette situation entraîne aussi des préoccupations concernant la formation des adjoints puisque le Manuel sur la sécurité-incendie stipule que ceux-ci doivent avoir reçu une formation équivalente à celle des chefs du service d'incendie. L'équipe de vérification a constaté que, dans quelques établissements visités, le chef du service d'incendie et les adjoints partageaient les responsabilités et semblaient mieux en mesure de respecter la plupart des exigences en matière de sécurité-incendie. Dans ces cas, le chef du service d'incendie était responsable de toutes les exigences techniques, comme les inspections et les essais de l'équipement de sécurité-incendie, les examens des plans de sécurité et les rapports d'incendie, tandis que l'adjoint était responsable de l'aspect « humain » du programme, comme la formation des agents de secours incendie, l'orientation des détenus et les exercices. Les chefs du service d'incendie et les adjoints interrogés dans tous les établissements visités ont expliqué qu'ils faisaient de leur mieux, mais qu'ils ne disposaient pas des ressources requises pour se tenir au courant de toutes les exigences en matière de sécurité-incendie. Comme on l'a déjà mentionné, le programme de sécurité-incendie est l'une de leurs nombreuses tâches, et d'autres priorités liées à leur travail l'emportent souvent sur les activités prévues concernant la sécurité-incendie. Constatation no 7 - L'exécution du programme de sécurité-incendie dans le cadre d'une entente de services partagés présente des difficultés. L'équipe de vérification a visité quelques établissements qui avaient conclu une entente de services partagés en vertu de laquelle un établissement était responsable de l'exécution du programme de sécurité-incendie dans les deux établissements situés au même endroit. Les chefs du service d'incendie de ces établissements ont affirmé faire face aux mêmes obstacles, mais à une plus grande échelle puisqu'ils doivent tenter d'offrir des services à deux établissements alors qu'ils ne disposent que des mêmes ressources limitées. Ces employés ont affirmé qu'ils avaient de la difficulté à s'acquitter de cette tâche parce qu'ils ne se trouvaient pas sur place, mais aussi parce qu'ils n'étaient pas des employés de l'établissement qui recevait les services, ce qui fait qu'ils se sentaient impuissants quand venait le temps de discuter des lacunes ou des exigences des politiques avec la direction ou le personnel. Les établissements qui recevaient des services d'un autre établissement ont, pour leur part, mentionné les préoccupations suivantes :
Au moment d'évaluer l'affectation des ressources pour le programme de sécurité incendie, tel qu'indiquer à la deuxième recommandation, le SCC devrait également se préoccuper particulièrement des unités opérationnelles qui partagent des services. Le SCC devrait, entre autres, évaluer le besoin de nommer un employé responsable de cette activité dans chaque établissement. Recommandation no 5 : Les problèmes constatés concernant l'exécution du programme de sécurité-incendie dans le cadre d'une entente de services partagés feront l'objet d'un examen et de mesures. Suivi : SCR. 2.2.3 Connaissance, par le personnel, de l'emplacement des dispositifs de sécurité-incendie Constatation no 8 - Les agents de secours incendie ne connaissent pas toujours bien les responsabilités associées à cette tâche. La plupart des établissements ont désigné des agents de secours incendie et des remplaçants pour chaque immeuble ou pour les principales zones de chaque immeuble. Les employés sont identifiés par leur nom ou par leur poste dans le plan de sécurité-incendie de l'établissement. L'équipe de vérification s'inquiète toutefois passablement du fait que, dans certains établissements, les employés nommés agents de secours incendie ou remplaçants ne savaient pas qu'on leur avait attribué cette tâche ou ne connaissaient pas les responsabilités qui y sont associées. Cette situation avait lieu principalement dans les établissements où l'agent de secours incendie ou son remplaçant étaient désignés par leur poste plutôt que par leur nom dans le plan de sécurité-incendie. La plupart des établissements visités (dix des treize établissements) disposaient d'un processus permettant de s'assurer que les nouveaux employés obtenaient un aperçu général des dispositifs de sécurité-incendie dans l'établissement au moment de leur entrée en fonction. L'équipe de vérification a constaté que les établissements utilisaient habituellement une liste de contrôle précisant les zones couvertes avec le nouvel employé, liste que l'employé devait signer, à l'endroit prévu, à la fin de la période d'orientation afin de confirmer qu'il avait assisté à une séance de sensibilisation. Consignes en cas d'incendie Comme on l'a déjà mentionné, le Manuel sur la sécurité-incendie stipule que des consignes en cas d'incendie propres à chaque immeuble ou à chaque zone, dans le cas de structures complexes, doivent être élaborées et mises en œuvre et doivent identifier l'agent de secours incendie et son remplaçant. Les consignes en cas d'incendie doivent donner aux personnes qui travaillent dans l'établissement des directives concernant les mesures à prendre si elles entendent une alarme incendie ou si elles découvrent un incendie. De plus, le Règlement canadien sur la SST précise aussi que des consignes en cas d'incendie doivent être affichées à un endroit bien en vue dans chaque zone ou immeuble de façon à ce que les employés qui travaillent dans cette zone ou cet immeuble puissent les consulter facilement. Dans le cadre des visites des établissements, l'équipe de vérification a visité au hasard cinq ou six zones dans chaque établissement et a effectué une inspection visuelle. La section du présent rapport qui porte sur l'objectif 5 fournit une liste des éléments qui ont fait l'objet d'une vérification. Les consignes en cas d'incendie faisaient partie de ces éléments et font l'objet de la présente section du rapport puisqu'elles constituent une façon de s'assurer que les employés connaissent l'emplacement et le fonctionnement des divers dispositifs de sécurité-incendie qui se trouvent dans l'immeuble où ils travaillent. Les visites ont révélé que, dans sept (7) établissements visités :
2.2.4 Ententes avec des municipalités locales La section 5 du Manuel sur la sécurité-incendie précise qu'une entente avec un service d'incendie municipal doit être négociée et que celle-ci doit établir clairement les rôles et les responsabilités des deux parties en cas d'urgence. Constatation no 9 - Certains établissements n'ont pas conclu d'entente avec les municipalités, et certaines ententes ne comprennent pas tous les éléments requis. En ce qui concerne cette exigence, notre examen a fait ressortir ce qui suit :
++++++++++++++++ Les résultats de la vérification concernant cet objectif révèlent que les employés responsables du programme ont d'autres responsabilités et ont de la difficulté à répondre à toutes les exigences en matière de sécurité-incendie compte tenu des responsabilités liées à leur poste principal. On a aussi constaté des problèmes liés au partage des services de sécurité-incendie entre deux établissements, à la mise à jour et à la transmission des plans de sécurité-incendie, et à l'exigence de conclure des ententes avec les services d'incendie locaux. L'équipe de vérification constate qu'il serait possible de combler la plupart des lacunes décelées relativement à cet objectif en désignant un employé spécialisé dans le programme de sécurité-incendie dans chaque établissement. Également, si les régions participaient plus activement à la surveillance, comme on le recommande dans la section 2.1.4 du présent rapport, les unités opérationnelles pourraient respecter les exigences des politiques qui font l'objet du volet de la vérification qui porte sur cet objectif. Objectif 3 : Déterminer si l'on a donné, aux employés désignés et aux détenus, la formation, l'orientation et la sensibilisation requise, et vérifier si des exercices d'intervention en cas d'incendie et d'évacuation sont effectués conformément aux exigences. En ce qui concerne cet objectif, l'équipe de vérification a évalué les processus de formation et de sensibilisation des employés et des détenus et a examiné les documents concernant les exercices d'intervention en cas d'incendie et d'évacuation effectués dans chaque établissement. 2.3.1 Formation et orientation des employés en matière de sécurité-incendie La section 4 du Manuel sur la sécurité-incendie précise les exigences particulières concernant la formation des chefs du service d'incendie, de leurs adjoints et des agents de secours incendie. Après avoir discuté avec les chefs du service d'incendie des établissements et examiné les documents concernant la formation en matière de sécurité-incendie offerte par les établissements, l'équipe de vérification a déterminé les préoccupations qui suivent : Constatation no 10 - La formation offerte aux chefs du service d'incendie et à leurs adjoints, ainsi qu'aux agents de secours incendie du SCC n'est pas uniforme. Chef du service d'incendie et adjoint Le Manuel sur la sécurité-incendie précise que ces personnes doivent être qualifiées grâce à une formation en prévention des incendies, en planification des mesures d'urgence, en commandement sur les lieux d'un incident et en enquête sur les incendies. L'équipe de vérification a toutefois constaté que la formation que doivent suivre les chefs du service d'incendie et leurs adjoints n'est pas uniforme.
Agents de secours incendie et remplaçants Selon le Manuel sur la sécurité-incendie, les agents de secours incendie et leurs remplaçants doivent recevoir de la formation sur les plans d'intervention en cas d'incendie et sur les exigences en matière d'inspection quotidienne avant de se voir accorder des responsabilités relatives à la sécurité-incendie et à l'évacuation. L'équipe de vérification a constaté que tous les établissements disposaient d'une trousse de formation ou d'un processus destiné aux agents de secours incendie et à leurs remplaçants. Elle a aussi constaté un certain nombre de pratiques exemplaires dans différents établissements, par exemple :
Une vérification des dossiers de formation (dans PeopleSoft) a révélé que, dans la plupart des établissements visités, les dossiers n'incluent aucune information permettant de savoir si tous les agents de secours incendie et leurs remplaçants ont reçu la formation requise. Encore une fois, la formation n'est pas consignée de façon uniforme à l'aide des mêmes codes. L'équipe de vérification constate qu'il faudrait adopter une méthode plus uniforme pour s'assurer que les responsables du programme de sécurité-incendie à tous les niveaux reçoivent la formation requise, et que le processus de consignation est effectué de façon uniforme. Formation du service d'incendie privé concernant la sécurité-incendie et l'utilisation de l'équipement de sécurité-incendie L'équipe de vérification a visité deux établissements (Stony Mountain et Donnacona) qui disposent d'une équipe d'intervention en cas d'incendie. Les dossiers révèlent que tous les membres de ces équipes ont reçu une formation initiale qui leur permet d'exécuter leurs tâches. À propos des programmes de mise à jour ou des autres formations en sécurité-incendie, les dossiers de Stony Mountain révèlent que les membres de l'équipe ont reçu au total 11 jours de formation en sécurité-incendie pendant l'exercice 2004-2005; à Donnacona, l'équipe de vérification a plutôt constaté qu'aucune formation particulière n'avait eu lieu au cours des deux dernières années. Recommandation no 6 : Il faudrait envisager l'élaboration de normes nationales de formation pour le programme de sécurité-incendie. Suivi : La CASC en collaboration avec le CAGRH. Cette vérification démontre que le SCC devrait améliorer la situation en uniformisant la formation offerte aux employés responsables des divers volets du programme de sécurité-incendie. Le fait d'établir clairement les rôles et les responsabilités de toutes les personnes touchées devrait accroître et uniformiser la sensibilisation à la sécurité-incendie partout au pays. 2.3.2 Production de rapports et consignation de la formation Constatation no 11 - On utilise PeopleSoft pour consigner la formation, mais les codes employés ne sont pas uniformes. Un examen des dossiers PeopleSoft effectué dans les divers établissements visités révèle que la formation en sécurité-incendie est habituellement consignée dans le système. L'équipe de vérification a toutefois constaté qu'il n'existe pas de système de codage ni de directives uniformes concernant la façon de préciser le type de formation offerte. Par exemple, dans la région de l'Atlantique, on peut inscrire un code FS3 dans PeopleSoft pour désigner une formation d'agent de secours incendie, tandis que l'on utilisera un autre code, comme le code FS6, dans la région du Pacifique pour désigner la même formation. Une élaboration de structures de codage et de normes nationales de formation relativement à la sécurité-incendie permettrait de corriger ce problème. 2.3.3 Orientation et formation des détenus Constatation no 12 - La plupart des établissements visités disposent d'un processus d'orientation des détenus en matière de sécurité-incendie. La section 4 du Manuel sur la sécurité-incendie révèle que les nouveaux détenus et ceux qui sont transférés dans un établissement doivent, au moment de leur arrivée, recevoir de l'orientation concernant le fonctionnement du système d'alarme incendie, l'évacuation en cas d'incendie et le contrôle des risques d'incendie. Les détenus qui sont affectés à une zone d'activité ou à un atelier industriel doivent aussi recevoir de l'orientation sur les exigences en matière de sécurité-incendie dans cette zone. L'équipe de vérification a pu confirmer que neuf (9) des treize (13) établissements visités disposaient d'un processus permettant de s'assurer que le programme de sécurité-incendie faisait partie du processus d'orientation des nouveaux détenus. L'équipe a aussi constaté que les établissements utilisaient, dans certains cas, de bons outils (comme des présentations PowerPoint et des listes de vérification qui permettent de s'assurer que toutes les zones ont été couvertes, et des sections prévues pour la signature). L'équipe de vérification a toutefois constaté une lacune dans certains établissements visités puisque ceux-ci n'offraient aucune formation ni orientation aux détenus qui se voient attribuer des tâches dans des zones comme les ateliers industriels, les cuisines et les ateliers de bricolage. 2.3.4 Exercices d'intervention en cas d'incendie et d'évacuation La section 5 du Manuel sur la sécurité-incendie mentionne les exigences du Code national de prévention des incendies du Canada et du Guide sur la SST du Conseil du Trésor en matière d'exercices d'évacuation en cas d'incendie. Les résultats de l'application de l'OSG l'année dernière a fait ressortir des lacunes à ce sujet dans tous les établissements, et l'équipe de vérification a pu constater que le problème existe toujours. Constatation no 13 - Les exercices d'intervention en cas d'incendie et d'évacuation ne sont pas menés conformément aux exigences. L'équipe de vérification a étudié les dossiers des exercices d'intervention en cas d'incendie menés par les établissements pendant l'exercice 2004-2005 et a constaté que très peu d'entre eux avaient réussi à respecter les exigences. Selon le Manuel sur la sécurité-incendie, les exercices d'évacuation en cas d'incendie doivent être effectués dans tous les établissements ainsi que dans toutes les zones de chaque établissement, comme l'exige le Guide sur la sécurité et la santé au travail du Conseil du Trésor. Les exercices doivent être effectués de façon à permettre à tous les quarts de travail de prendre part à un exercice à la fréquence spécifiée et à ce que, chaque trimestre, au moins un exercice ait lieu pendant que la zone ou l'immeuble est utilisé au maximum. La plupart des établissements visités ont mentionné quelques obstacles qui les empêchent de respecter ces exigences en particulier, y compris un effectif réduit d'employés le soir et la nuit pouvant aider à l'exécution d'un exercice d'intervention en cas d'incendie, des exigences déraisonnables en matière de fréquence dans des zones comme les unités psychiatriques et des soins de santé (une fois par mois), le manque de collaboration de la part des détenus, le niveau de sécurité de l'établissement, l'isolement de certains détenus, et les frais liés aux heures supplémentaires effectuées par les chefs du service d'incendie qui doivent être présents dans l'établissement pendant les quarts de soir et de nuit. La Directive du commissaire no 345 sur la sécurité-incendie exige aussi que des simulations et des exercices d'évacuation généraux ou partiels soient organisés chaque année, avec la collaboration des services locaux d'incendie. Des seize (16) établissements visités (y compris les CCC), seuls huit (8) ont pu confirmer qu'ils avaient organisé un tel exercice en 2004-2005. Quelle que soit la recommandation formulée à ce sujet, l'équipe de vérification croit que ces exercices sont importants et devraient continuer d'être exigés puisque les services d'incendie locaux peuvent être appelés en tout temps à offrir de l'aide aux établissements et devraient connaître les lieux avant de devoir s'y rendre à cause d'un véritable incendie. Recommandation no 7 : Le groupe de travail que l'on propose de mettre sur pied relativement au programme de sécurité-incendie devrait examiner les résultats obtenus à ce jour (OSG et vérification) et déterminer des façons, pour le SCC, d'améliorer son rendement concernant l'exécution d'exercices d'intervention en cas d'incendie et d'évacuation. Suivi : CASC. ++++++++++++++ L'équipe de vérification constate que la fréquence à laquelle on exige que les établissements effectuent des exercices d'intervention en cas d'incendie va à l'encontre du but recherché par ces exercices. Les employés et les détenus prendraient probablement ces exercices plus au sérieux, et ceux-ci seraient probablement plus utiles, s'ils ne devaient pas être effectués aussi souvent. L'équipe de vérification a aussi observer qu'il faudrait mettre sur pied une formation uniforme pour tous les employés qui prennent part au programme de sécurité-incendie à l'échelle de l'établissement. La prestation d'une formation uniforme ainsi que la consignation uniforme de cette formation permettraient de combler certaines des lacunes signalées dans la présente section. Objectif 4 : Déterminer si les inspections, la surveillance et les tests requis sont effectuées conformément au Manuel sur la sécurité-incendie du SCC. En ce qui concerne cet objectif, l'équipe de vérification a examiné les dossiers sur les inspections et les tests de l'équipement de protection contre les incendies remis par les établissements afin de déterminer s'ils respectent les exigences établies. Les dossiers incluaient les inspections courantes effectuées par les agents de secours incendie et les chefs du service d'incendie, ainsi que les inspections et les tests spécialisés effectués par des sous-traitants pour l'exercice 2004-2005 (puisque la plupart de ces inspections doivent être effectuées une fois par année). La section 7 du Manuel sur la sécurité-incendie précise le type d'inspection requis ainsi que l'employé responsable de chaque inspection. 2.4.1 Inspections, tests et entretiens périodiques de l'équipement de protection contre les incendies et de détection des incendies L'équipe de vérification a pu confirmer que tous les établissements visités disposaient d'un système qui garantit que l'inspection courante, la mise à l'essai et l'entretien périodique de tout l'équipement et de tous les systèmes de protection contre les incendies et de détection des incendies sont effectués dans le cadre du programme d'entretien préventif de l'établissement (système ANGUS). L'équipe de vérification a toutefois constaté que, dans deux établissements, certains extincteurs n'avaient pas fait l'objet des inspections mensuelles requises et que, dans un autre établissement, le système utilisé pour consigner les inspections empêchait de confirmer que les inspections mensuelles avaient été effectuées. Les dossiers ont permis à l'équipe de vérification de confirmer que l'entretien, l'inspection et les tests annuels de l'équipement et des systèmes de protection contre les incendies comme les gicleurs, les extincteurs et les tuyaux d'incendie étaient effectués par du personnel qualifié (habituellement par des organismes externes auxquels le SCC impartit le travail). Constatation no 14 - Les inspections ne sont pas effectuées de façon uniforme par les employés responsables, et les données connexes ne sont pas consignées de la même manière. L'équipe de vérification a constaté des faiblesses relativement aux aspects dont sont responsables les employés du SCC. Inspections quotidiennes La plupart des établissements disposent d'un processus selon lequel l'agent de secours incendie doit effectuer chaque jour une inspection visuelle de la zone dont il est responsable, mais ce processus n'était pas consigné. L'équipe de vérification a constaté que, dans quelques établissements, certains employés remplissaient avec diligence une liste de vérification et l'envoyaient à la fin du mois au chef du service d'incendie de l'établissement. Toutefois, à cause d'un manque de documentation, l'équipe de vérification n'a pu confirmer que ces inspections étaient effectuées dans toutes les zones de onze (11) des treize (13) établissements visités. Cette lacune a aussi été constatée par les chefs du service d'incendie, qui ont mentionné qu'ils avaient parfois de la difficulté à s'assurer que tous les employés effectuaient les inspections requises et consignaient les données connexes. Unités utilisées pour les visites familiales privées (VFP) Le Manuel de sécurité-incendie dresse une liste d'un certain nombre d'éléments (section 7.21, a à l) dans les unités utilisées pour les VFP qui doivent faire l'objet d'une vérification afin de garantir leur fonctionnement apparent avant l'arrivée des détenus et de leurs visiteurs autorisés. Dans tous les établissements visités, l'équipe de vérification n'a pu confirmer que toutes les zones des unités utilisées pour les visites familiales privées faisaient l'objet d'une inspection avant l'arrivée de détenus et de leurs visiteurs. En général, les agents responsables des Visites et de la Correspondance ont précisé qu'ils se promenaient dans l'unité et effectuaient une inspection visuelle, mais qu'ils ne disposaient pas d'une liste de vérification et qu'ils n'inscrivaient nulle part qu'une inspection avait bel et bien eu lieu. Inspections semestrielles L'équipe de vérification s'est demandée si des inspections semestrielles avaient lieu conformément au Manuel sur la sécurité-incendie et au Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail , qui exigent que le chef du service d'incendie de l'établissement ou une autre personne désignée inspecte toutes les zones et tous les immeubles de l'établissement régulièrement, au moins deux fois par année. L'équipe de vérification a constaté que dix (10) établissements ne respectaient pas cette exigence en 2004-2005. Les dossiers de ces établissements ont révélé que la zone avait été inspectée à une occasion pendant l'année, ce qui signifie qu'ils ne respectaient pas entièrement les exigences. Les chefs du service d'incendie ont expliqué la situation par des motifs déjà mentionnés dans le présent rapport : manque de temps et de ressources, ainsi que la priorité accordée à leurs tâches principales les empêchant d'effectuer ces types d'inspection conformément aux exigences des politiques. ++++++++++++++++++ 2.4.2 Ronde d'inspection et observation générale Pendant les visites des établissements, l'équipe de vérification a effectué une inspection visuelle de cinq ou six zones de l'établissement choisies au hasard. Les membres de l'équipe ont, entre autres, choisi une unité utilisée pour les visites familiales privées, une unité des soins de santé et une unité résidentielle des détenus, et ont veillé à ce que d'autres zones, comme la cuisine, les ateliers d'enseignement ou les ateliers de bricolage, fassent partie de la ronde. Ils ont vérifié, entre autres :
Les visites dans les diverses zones de l'établissement ont aussi permis aux membres de l'équipe de discuter avec les agents de correction et avec les responsables du programme de sécurité-incendie dans chaque zone de travail (agents de secours incendie et remplaçants). De façon générale, l'équipe de vérification a constaté que les établissements respectaient les exigences en matière d'examen physique. Elle a pris note de toutes les lacunes constatées et les a mentionnées aux établissements dans le cadre des séances d'information. Les lacunes constatées ne présentaient pas de risque important pour la sécurité générale des employés et des détenus. ++++++++++++++++ L'équipe de vérification constate que les inspections requises sont essentielles à un environnement sûr et que les établissements devraient veiller à ce que les employés responsables de celles-ci les effectuent. La détection précoce et la correction rapide des lacunes et des faiblesses permettent de réduire grandement les risques pour la sécurité des employés, des détenus et des visiteurs. L'équipe de vérification note également qu'il serait possible de corriger les lacunes constatées relativement à cet objectif de la vérification en examinant l'affectation des ressources au programme de sécurité-incendie et en exigeant des régions qu'elles jouent un rôle plus actif dans la surveillance, comme on l'a déjà mentionné. Objectif 5 : Déterminer si les administrations régionales et les unités opérationnelles se conforment aux exigences des politiques pertinentes en matière d'enquête, de surveillance et de rapport. Pour évaluer cet objectif, l'équipe de vérification a étudié les plans d'action visant à combler les lacunes constatées dans le cadre de l'application de l'OSG sur la sécurité-incendie ou des inspections de RHDCC, et a vérifié si ces plans étaient mis en œuvre aux dates prévues. L'équipe de vérification a aussi étudié les rapports d'incendie remis par les établissements pour l'exercice 2004-2005, tandis que le responsable de l'équipe a reçu un résumé national des rapports sur les pertes causées par les incendies des cinq dernières années (résumé préparé par le chef de la Sécurité-incendie opérationnelle). 2.5.1 Rapports sur les pertes causées par les incendies et enquêtes dans les unités opérationnelles Constatation no 15 - Les rapports d'incendie présentés par les établissements sont rédigés dans les délais requis. La section 3 du Manuel sur la sécurité-incendie précise que tous les incendies doivent faire l'objet d'un rapport conformément aux exigences de la DC 345 - Sécurité-incendie et de la DC 568-1 - Consignation et signalement des incidents de sécurité. On trouve aussi, dans cette section du Manuel, des détails sur le contenu des rapports, les délais de présentation des rapports à l'AR et à RHDCC, et les formulaires à utiliser. L'équipe de vérification a étudié les rapports d'incendie remis en 2004-2005 et a constaté que neuf (9) des treize (13) établissements visités avaient présenté leurs rapports d'incendie conformément aux exigences. Dans les quatre (4) autres établissements, certains rapports n'avaient pas été remis à temps, mais leur contenu respectait les exigences énoncées dans le Manuel sur la sécurité-incendie. Les régions avaient adopté un processus pour s'assurer que les rapports d'incendie étaient transmis à l'employé responsable d'en vérifier l'exactitude et d'en envoyer une copie à RHDCC. Les établissements de la région du Québec ont toutefois précisé qu'ils envoient une copie du rapport directement à RHDCC puisque l'AR ne dispose d'aucun employé actuellement responsable du programme de sécurité-incendie. Les petits incendies qui ne causent que des dommages mineurs (moins de 100 $) et qui n'entraînent aucune blessure ni décès n'ont pas à faire l'objet d'un rapport par l'établissement, mais doivent être consignés (conservés sur place pendant deux ans) et signalés annuellement à l'AR. Comme on l'a déjà mentionné, on fait le cumul de ces données à la fin de l'exercice et on envoie l'information à l'AR, qui effectue un résumé régional des pertes causées par des incendies pendant l'année, résumé remis à l'AC. L'équipe de vérification a pu consulter tous les dossiers au moment de sa visite, mais aucun mécanisme ne garantit que tous les incendies fassent l'objet d'un rapport. L'AC et les AR doivent supposer que les établissements déclarent tous les incendies et respectent les délais prescrits. Recommandation no 8 : Il faudrait prendre des mesures pour veiller à ce que les employés responsables de la sécurité-incendie dans les AR obtiennent les rapports d'incidents générés par le SGD afin de pouvoir surveiller les enjeux liés à la sécurité-incendie dans les établissements. Suivi : SCR. Au total, sept (7) des treize (13) établissements visités ne conservaient pas de registre de données du système d'alarme incendie à l'établissement, comme l'exige le Manuel sur la sécurité-incendie. Ces registres doivent être conservés afin que les responsables des inspections et les membres du comité sur la SST puissent les examiner, et que le chef des travaux puisse les consulter au moins une fois par mois pour connaître les tendances ou pour déterminer le besoin d'accroître la surveillance. 2.5.2 Mesures correctives liées aux recommandations formulées à la suite des enquêtes Constatation no 16 - Certaines régions ne disposent d'aucune méthode leur permettant de s'assurer que les recommandations formulées à la suite des inspections et des enquêtes font l'objet de mesures. Pour effectuer cette partie de la vérification, l'équipe de vérification a obtenu et examiné les plans d'action visant à combler les lacunes constatées dans le cadre de l'application de l'OSG ainsi que dans le cadre des inspections comme celles effectuées par RHDCC ou des enquêtes menées récemment relativement à la sécurité-incendie. L'équipe de vérification a constaté que les établissements disposent tous d'un système de rappel qui leur permet de combler les lacunes ou de régler les problèmes de conformité. Elle a toutefois aussi constaté, dans le cadre de l'examen des plans d'action et des inspections visuelles, que la plupart des établissements ne respectent pas intégralement les dates fixées à la suite de la dernière application de l'OSG à la sécurité-incendie et, dans deux cas, les dates fixées à la suite d'une récente inspection de RHDCC. Dans la plupart des régions, l'AR participe à l'élaboration du résumé des résultats de l'OSG et fournit des conseils pour l'interprétation des politiques, mais ne dispose d'aucune méthode lui permettant de s'assurer que des mesures correctives sont prises pour combler les lacunes constatées. Comme on le mentionne dans la section 1.5 du présent rapport, l'équipe de vérification a constaté que la surveillance devrait être accrue à l'échelle régionale afin de régler, dans les délais prescrits, les problèmes constatés dans le cadre des inspections et des enquêtes. Recommandation no 9 : Les régions devraient surveiller la mise en œuvre opportune des plans d'action élaborés à la suite des inspections et des enquêtes sur les incendies. Suivi : SCR. ConclusionLa présente vérification a révélé que, bien que des mesures aient été prises pour régler certains des problèmes opérationnels et de politique constatés par les régions et les établissements à la suite de l'application de l'OSG à l'été 2004, la plupart de ces problèmes existent toujours, y compris les problèmes liés aux rôles et responsabilités des employés responsables des programmes de sécurité-incendie, aux plans de sécurité-incendie, à la formation, aux exercices d'intervention en cas d'incendie, aux inspections, aux ententes conclues avec les municipalités et à la surveillance des plans d'action. Selon l'équipe de vérification, les cadres supérieurs devraient étudier la situation actuelle en matière de sécurité-incendie, plus particulièrement en ce qui concerne les ressources et la gestion des risques, dans le but d'accroître l'efficacité générale du programme de sécurité-incendie. L'équipe de vérification a aussi identifier le besoin d'examiner et clarifier les rôles et responsabilités des AR relativement à ce programme.
ANNEXE AObjectifs et critères de la vérification
ANNEXE BÉtablissements visités
RÉGION DE L'ONTARIO
RÉGION DE L'ATLANTIQUE
RÉGION DU QUÉBEC
RÉGION DES PRAIRIES
RÉGION DU PACIFIQUE
* Établissements qui ont conclu une entente de services partagés. ** Services partagés avec l'Établissement de Bath. ANNEXE CSommaire des pratiques exemplaires
ANNEXE DPlan d'action de la direction
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mise à jour:
2006.08.21
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