novembre

Le paludisme chez les voyageurs canadiens

Nouvelles recommandations sur la prévention et le traitement formulées par les principaux experts canadiens de la médecine tropicale et de la médecine des voyages par la D^re Anne McCarthy, présidente, Sous-comité sur le paludisme, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Le paludisme continue d'être une cause importante de mortalité dans le monde. Il s'agit de la principale infection pouvant mettre en danger la vie des Canadiens voyageant dans des régions où cette maladie est endémique. Le taux de mortalité dans le cas d'infection grave à Plasmodium falciparum peut atteindre les 20 % et plus. Les patients doivent alors être hospitalisés sur-le-champ, et un traitement médical urgent et intensif doit être entrepris, incluant l'administration de médicaments par voie parentérale. Les recherches ont montré que la principale raison des retards dans le diagnostic du paludisme est l'absence de la prise en note des antécédents de voyage. Si l'on veut éviter les décès dus au paludisme, il est essentiel que les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé soient hautement à l'affût de la maladie à la vue d'un voyageur fébrile de retour d'une région affectée par le paludisme. De plus, ils doivent être au courant de toutes les procédures et de l'information pertinente quant à l'utilisation adéquate des médicaments antipaludiques et au rôle des autres mesures de protection, y compris l'utilisation d'insectifuges et de moustiquaires traitées à l'insecticide.

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) de l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) vient juste de publier de nouvelles lignes directrices pour 2004 sur la prévention et le traitement du paludisme chez les voyageurs canadiens. [CCMTMV, Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux 2004. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2004;30(S1) :1-62.]. Ces recommandations fondées sur la preuve servent de mise à jour exhaustive des lignes directrices sur le paludisme 2000 du CCMTMV.

Le CCMTMV, créé en février 1990, fournit à l'Agence de santé publique du Canada des conseils précis et pertinents sur des sujets relatifs à la médecine tropicale et à la médecine des voyages. Ce comité est formé d'experts canadiens de la médecine tropicale, de la médecine des voyages, des maladies infectieuses et de l'épidémiologie. Il travaille souvent en collaboration avec le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Généralement reconnues par la communauté internationale de la médecine des voyages, les recommandations et les lignes directrices du CCMTMV favorisent l'application de bonnes pratiques de médecine des voyages et contribuent à protéger la santé des voyageurs.

Le volet sur la santé publique de la médecine des voyages est important. Le CCMTMV encourage tous les praticiens d'exercice privé, les cliniciens en santé publique et les professionnels des soins d'urgence travaillant auprès des voyageurs, avant et après les voyages, à consulter les lignes directrices 2004. Des changements importants ont été apportés afin de tenir compte de l'épidémiologie actuelle du paludisme à l'échelon international, ainsi que des ouvrages scientifiques actuels. Ces modifications et améliorations sont les suivantes :

1) Efficacité du médicament antipaludique contre le paludisme résistant à la chloriquine

À la suite des études sur l'efficacité des médicaments antipaludiques, la tolérance à ces médicaments et leur sécurité, le CCMTMV recommande trois agents de première ligne tout aussi efficaces dans la prévention du paludisme résistant à la chloroquine : l'atovaquone/le proguanil (Malarone ®), la doxycycline et la méfloquine (Larium®). Le CCMTMV rappelle aux médecins que la décision de choisir un médicament au lieu d'un autre devrait être fondée sur l'efficacité, la sécurité et le coût du médicament ainsi que la tolérance au médicament.

2) Hôtes spéciaux

Les recommandations du CCMTMV s'appliquent aussi à la prévention du paludisme chez des hôtes spéciaux (p. ex. les nourrissons, les femmes qui allaitent, les voyageurs qui ont des problèmes de santé sous-jacents).

3) Auto-traitement

Un nouveau tableau répertorie les médicaments pouvant servir à l'auto­-traitement du paludisme, y compris les médicaments approuvés au Canada, ainsi que les médicaments qui ne sont pas disponibles au Canada mais que les Canadiens vivant dans des régions où le paludisme est endémique peuvent souvent facilement se procurer. Le CCMTMV ne recommande plus le Fansidar ® pour l'auto-traitement à cause de preuves à l'effet que la résistance au médicament a augmenté.

4) Utilisation de la quinine parentérale

Pour le traitement des infections graves à P. falciparum résistant à la chloroquine, le CCMTMV continue d'affirmer sa préférence envers la quinine parentérale au détriment de la quinidine parentérale à cause du risque plus faible de toxicité. Le Comité recommande que les fournisseurs de soins aient accès à la quinine parentérale grâce au Réseau canadien sur le paludisme (RCP). Le RCP rend la quinine d'accès facile grâce à 11 centres médicaux situés sur tout le territoire canadien et permet la collecte de renseignements sur les patients qui ont besoin d'une thérapie à la quinine parentérale.

5) Instruments d'éducation pour la prévention et la gestion du paludisme

• La foire aux questions aide les fournisseurs de soins à conseiller les voyageurs au sujet du paludisme et à faire le point sur les idées fausses qui continuent de circuler parmi les voyageurs.
• Des instructions sur l'application d'insecticide sur les vêtements et les moustiquaires.
• Un algorithme qui sert d'aide visuel aux fournisseurs de soins qui gèrent des cas de paludisme.

6) Recommandations sur l'utilisation du N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide (DEET)

• Les recommandations du CCMTMV au sujet du pesticide DEET sont fondées sur une évaluation des risques et avantages associés à son utilisation pour lutter contre le paludisme, une maladie potentiellement mortelle. Le CCMTMV recommande que les produits dont la concentration en DEET atteint 35 % puissent être utilisés par tout groupe d'âge.
•   Les enfants qui voyagent dans les régions où le paludisme est endémique sont particulièrement à risque et l'on recommande de doubler de vigilance. D'autres mesures de protection personnelle, comme des moustiquaires imprégnées d'insecticide, devraient être la première ligne de défense, particulièrement pour les bébés de moins de 6 mois. Des moustiquaires portatives, y compris les filets autoportants que l'on place par-dessus un siège de bébé pour auto, un berceau, un parc pour enfant ou une poussette, mettent les bébés à l'abri des insectes. Cependant, l'utilisation judicieuse de DEET doit être envisagée pour les enfants de tout âge, en tant que complément d'autres méthodes de protection.
• Au Canada, l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA) a établi à 30 % la concentration maximale de DEET dans un produit vendu. Les produits contenant plus de 30 % de DEET sont en vente dans d'autres pays, comme les États-Unis. Il faut souligner cependant que les produits vendus à l'extérieur du Canada n'ont pas été évalués par l'ARLA.

Pour obtenir des exemplaires du document Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux 2004 du CCMTMV, communiquez avec le Centre des services aux membres, Association médicale canadienne : 1867,   promenade Alta Vista Ottawa (Ontario) K1G 3Y6 Canada Téléphone :(613) 731-8610, poste 2307 ou 888-855-2555 Télécopieur   : (613) 236-8864