Supplément
Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux

7. Diagnostic du paludisme

Pour tout patient ayant des antécédents de fièvre, il faut absolument obtenir des renseignements sur les voyages qu'il a effectués et demander de toute urgence un frottis sanguin (étalement mince et goutte épaisse) s'il a traversé une région impaludée ou s'il y a séjourné. Le paludisme à P. falciparum apparaît généralement dans les 3 mois suivant la dernière exposition. Toutefois, cet intervalle peut être plus long chez les patients qui ont suivi une chimioprophylaxie. En outre, d'autres types de paludisme, en particulier le paludisme à P. vivax, peuvent se manifester des mois et, dans certains cas, jusqu'à 5 ans après le voyage dans une région impaludée.

Le traitement du paludisme dépend de l'espèce de parasite à l'origine de l'infection et du taux de parasitémie; il faut donc tout mettre en œuvre pour déterminer ces paramètres de toute urgence. Comme le paludisme est une maladie à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et tous les territoires, les médecins sont tenus de signaler les cas aux autorités locales de la santé publique.

Il arrive parfois que l'examen d'un frottis sanguin unique donne des résultats faussement négatifs en ne révélant pas la présence de parasites du paludisme. Il faut faire un autre frottis sanguin après 48 heures (par exemple, trois fois, à intervalle de 12 heures) pour exclure toute possibilité de paludisme.

L'examen des frottis sanguins (étalement mince et goutte épaisse) par un expert en microscopie est indispensable au diagnostic du paludisme. Dans bien des cas, le tableau clinique (anamnèse et examen physique) est non spécifique. Lorsque le paludisme est envisagé, surtout si le patient risque d'avoir été exposé à P. falciparum (souche sensible ou résistante à la chloroquine), le diagnostic de laboratoire et la détermination de la parasitémie doivent être considérés comme des urgences médicales et réalisés dès que possible (dans les 24 heures).

Les laboratoires ne sont pas tous compétents dans le diagnostic du paludisme et l'identification de l'espèce en cause. En cas d'incertitude à cet égard, il faut traiter le patient empiriquement pour un paludisme à P. falciparum chloroquino-résistant et l'adresser immédiatement à un établissement spécialisé, ou du moins y expédier le spécimen. On peut obtenir la liste de ces établissements par l'entremise du Réseau canadien sur le paludisme (voir la liste à l'annexe VI).

Des chercheurs évaluent actuellement l'efficacité des tests rapides sur bandelette pour le diagnostic du paludisme, mais aucune trousse de ce genre n'a encore été homologuée au Canada. Ces tests rapides reposent sur la détection de l'antigène des trophozoïtes et sont principalement conçus pour les infections à P. falciparum. Certains tests permettent de différencier les infections causées par d'autres espèces de plasmodies ou de déterminer si l'infection est causée par P. falciparum ou non. Ces tests sont faciles à exécuter et ne nécessitent pas de matériel spécial. Leurs résultats peuvent être interprétés rapidement. Par contre, ils peuvent donner des résultats positifs jusqu'à 2 semaines après la confirmation par microscopie de l'élimination des parasites; de plus, ils coûtent relativement cher comparativement à l'examen microscopique et ils ne donnent pas des résultats quantitatifs.

Un groupe de travail de l'OMS s'est penché sur les différentes caractéristiques de ces trousses, indiquant les recherches qu'il faudrait faire sur ces tests et décrivant des scénarios d'utilisation possibles. Selon un de ces scénarios, ces tests permettraient aux voyageurs se trouvant dans des régions isolées de s'auto-traiter. Il semble cependant, d'après les études effectuées jusqu'à maintenant, que cette utilisation soit impossible, les profanes n'étant pas en mesure d'interpréter correctement les résultats des tests (D II - recommandation fondée sur des preuves médicales, voir l'annexe II). Il n'existe pas de données sur l'auto-diagnostic ou l'auto-traitement chez les personnes qui séjournent longtemps à l'étranger. Sans formation adéquate, rien ne permet de croire que ces interventions seront plus efficaces que ce que l'on a constaté jusqu'ici chez l'ensemble des voyageurs. Toutefois, comme les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l'étranger forment un groupe relativement homogène, une formation en matière de diagnostic et d'auto-traitement (voir la section 6), y compris sur l'utilisation des tests rapides de diagnostic du paludisme, pourrait s'avérer utile chez cette clientèle quand il est impossible d'avoir accès à des soins médicaux fiables. Le fait que certaines trousses d'auto-diagnostic doivent être réfrigérées en limitera l'utilisation dans certaines régions.

Les techniques fondées sur la PCR (amplification par la polymérase) évoluent rapidement et sont en train de devenir un outil diagnostique définitif doté d'une sensibilité et d'une spécificité étonnantes (B I -recommandation fondée sur des preuves médicales). Cependant, elles ne peuvent être pratiquées que dans les laboratoires dotés des spécialistes et du matériel nécessaire pour effectuer de telles analyses; c'est pourquoi elles sont encore essentiellement des instruments de recherche. Ces techniques s'avèrent utiles pour compléter l'examen microscopique lorsque la parasitémie est faible et que l'identité de l'espèce en cause est incertaine. Ces analyses sont particulièrement utiles au Canada où l'incidence du paludisme est assez faible. Les centres du Réseau canadien sur le paludisme, dont la liste figure dans l'annexe VI, peuvent orienter les cliniciens vers des laboratoires offrant cette technologie.

Recommandations

1. Lorsqu'on soupçonne un cas de paludisme, l'établissement du diagnostic est une urgence médicale qui nécessite la réalisation d'analyses de laboratoire fiables dans un délai maximal de 24 heures (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales).
2. L'examen par microscopie de frottis sanguins (étalement mince et goutte épaisse) colorés au Giemsa est actuellement l'analyse de référence pour la confirmation biologique du diagnostic du paludisme (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales). Dans certains laboratoires, on colore les frottis sanguins (étalement mince et goutte épaisse) avec la solution de Wright, mais cette méthode risque de ne pas mettre en évidence certaines caractéristiques du parasite qui peuvent faciliter l'identification de l'espèce en cause.
3. La PCR peut servir à confirmer le diagnostic, mais cette méthode n'est pas encore pratiquée rapidement dans beaucoup de laboratoires.
4. Les tests de diagnostic rapide ont une utilité limitée au Canada et ne devraient pas être le principal outil diagnostique (DI - recommandation fondée sur des preuves médicales).

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