Profil des besoins et des ressources - Exemple 1

Nom :

Date de naissance :

Agent de libération conditionnelle en établissement :

Date d'expiration du mandat :

Destination à la sortie de prison :

1. Identification

Avez-vous un permis de conduire valide ? Certificat de naissance, Autres pièces d'identité ?

2. Vie quotidienne

À votre mise en liberté, avez-vous une place où aller ? Êtes-vous capable de vivre seul ? Pouvez-vous préparer vous-même vos repas ? Êtes-vous capable de faire votre marché ? Êtes-vous capable de faire votre lessive ? Avez-vous les vêtements qu'il faut (pour la saison) ?

3. Transport

Aurez-vous un véhicule à votre sortie de prison ? Aurez-vous les moyens d'assurer votre véhicule ? Savez-vous utiliser les transports en commun dans votre collectivité de destination ?

4. Emploi

À votre sortie de prison, aurez-vous un emploi ? Quel genre de travail avez-vous fait dans le passé ? Qu'aimeriez-vous faire ? Êtes-vous capable de tenir un budget ? Aurez-vous besoin d'aide sociale ? Avez-vous l'intention de demander une pension d'invalidité ?

5. Instruction

Quel est votre niveau d'études ? Avez-vous l'intention de reprendre vos études ? Allez-vous devoir faire une demande de prêt étudiant ?

6. Questions d'ordre médical

Êtes-vous couvert par un régime provincial d'assurance-maladie ou devez-vous en faire la demande ? Avez-vous des problèmes de santé (diagnostiqués par un médecin) ? Prenez-vous des médicaments (y compris de la méthadone) ? Avez-vous un médecin de famille ?

7. Besoins en counseling

Avez-vous l'intention de suivre des séances de counseling ? Avez-vous besoin d'une recommandation ? La dépression, la colère, le deuil, le suicide, les relations interpersonnelles et la sexualité vous causent-ils des problèmes ?

8. Avez-vous encore des questions à régler avec la justice ?

Si une ordonnance d'interdiction vous était infligée (p. ex. en vertu de l'art. 810 du C.cr.), quelles conditions vous seraient-elles acceptables ? Quelles conditions vous seraient-elles pénibles ?

9. Loisirs

Que ferez-vous de votre temps libre (de votre temps de loisirs) ? Que faisiez-vous de votre temps libre dans le passé ? Avez-vous un passe-temps ou une activité de loisir préférée (comme un sport) ?

10. Relations

Avez-vous des relations avec les personnes qui suivent ? La famille Les amis Les voisins Les groupes religieux ou culturels La police Les médias

Si vous prévoyez cohabiter ou rester en contact avec des parents ou des amis, vous aurez peut-être avantage à nous laisser entrer en communication avec eux.
Peut-être même voudront-ils devenir membres de votre CSR ?
Quels sont les numéros de téléphone que vous voulez bien nous donner ?

11. Préoccupations au sujet des victimes

Serez-vous en contact avec l'une ou l'autre de vos victimes ? Des restrictions ont-elles été imposées à vos déplacements ? Quelles étaient vos infractions ? Ont-elles été commises contre des femmes ? des hommes ? des enfants ? des personnes des deux sexes ? des étrangers ? un membre de votre famille ? des amis ?

12. Plans de prévention des rechutes

Qu'avez-vous appris sur la prévention des rechutes en ce qui vous concerne ? Quels sont les facteurs de risque dans votre cas ? L'alcool Les drogues (précisez celles que vous préférez) L'alcool et les drogues Les solvants La fixation de limites La sexualité La pornographie L'isolement Autre

13. Ressources

Quels sont vos talents/dons/intérêts dont vous pouvez faire profiter vos amis du CSR ? En quoi pouvez-vous vous rendre utile à la collectivité à votre sortie de prison ?

Profil des besoins et des ressources - Exemple 2

Nom :

Date de naissance :

Agent de libération conditionnelle en établissement :

Date d'expiration du mandat :

Destination à la sortie de prison :