Bureau d'évaluation des produits homologués
Atelier de recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments

Ottawa, 19 janvier 2001

Résumé

Pourquoi un atelier de recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments?

Conformément au cadre stratégique 1999-2000 du Bureau de l'évaluation des produits homologués, le Bureau a pour mandat d'évaluer à la fois la sécurité et l'efficacité des médicaments commercialisés au Canada. Le Bureau a également le mandat implicite, dans le cadre de ses activités, de réaliser des évaluations des avantages et des risques. La rencontre des premiers ministres en septembre 2000 et la signature de l'Accord sur la santé se rapportant directement à l'engagement du gouvernement fédéral à accroître la surveillance des médicaments commercialisés justifient aujourd'hui, en ce 19 janvier, la tenue d'un atelier de recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments.

La question de l'efficacité a été soulevée à plusieurs reprises par Santé Canada dans divers rapports au cours de la dernière décennie, avec pour objectif de développer une approche nationale mieux coordonnée. Voici quelques-uns de ces rapports : le rapport Hlynka (1991), le rapport Gagnon (1992) et le rapport de la Commission Krever (1998). Plusieurs tribunes ont également examiné la question, dont la proposition de 1993 de l'Agence canadienne pour l'évaluation d'information pharmaceutique. Plusieurs des participants à l'atelier du 19 janvier ont déjà participé aux consultations organisées par Santé Canada avant cette tribune.

Qui a participé à l'atelier?

Douze universitaires du secteur canadien de la recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments ont participé à l'atelier d'une journée. Étaient également présents des observateurs de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), de la Direction générale de la politique de la santé et des communications (DGPSC), responsable de la coordination du groupe de travail du Comité des questions pharmaceutiques, du Centre de coordination de la surveillance (CCS) de la Direction générale de la santé de la population et de la promotion de la santé (DGSPPS), de la Division de l'évaluation socio-économique (DESE) du Bureau de la politique et de la coordination (BPC), Programme des produits thérapeutiques (PPT). L'atelier n'était pas destiné à être une consultation de l'ensemble de Santé Canada. Les experts présents ont été choisis en raison de leurs activités dans le secteur de la recherche sur l'utilisation des médicaments, de leurs relations de travail passées et de manière à assurer une représentation à l'échelle nationale.

Quel était l'objet de l'atelier?

L'objet de l'atelier était i) d'examiner les méthodologies actuellement utilisées pour l'évaluation de l'efficacité et des effets des médicaments (y compris la recherche); ii) relever les problèmes de méthodologie liés à l'évaluation de l'efficacité des médicaments d'ordonnance; iii) définir les lacunes des sources d'information utilisées pour la mesure de l'efficacité des médicaments d'ordonnance. L'atelier a également servi de tribune aux experts invités afin qu'ils proposent les prochaines étapes à suivre et l'orientation du Canada concernant la mesure de l'efficacité.

L'atelier a été conçu de manière à servir de tribune pour l'échange d'idées entre les différents experts invités. La discussion des différents enjeux était peu structurée, avec comme point de départ la mise au point d'une définition de l'efficacité. Il apparaît clairement, à la lumière des échanges qui ont eu lieu, qu'arrêter une définition générale qui convienne à toutes les parties intéressées par la mesure de l'efficacité peut s'avérer difficile. La définition de l'efficacité proposée par les experts participant à l'atelier est la suivante : « Avantages et risques d'un produit pharmaceutique utilisé par un ou des groupes de population déterminés ».

Quelles sont les sources de données primaires pour l'évaluation de l'efficacité et des effets d'un médicament?

Les sources de données primaires actuellement utilisées par les chercheurs canadiens, les organismes de réglementation et les responsables de politiques pour réaliser une évaluation ou établir des inférences à propos de l'efficacité d'un médicament sont les bases de données administratives de la santé au niveau fédéral et provincial. Ces sources souffrent de certains problèmes inhérents et limites qui empêchent les chercheurs de réaliser des profils d'efficacité. Le manque de liens entre les différentes bases de données constitue le plus grand obstacle à l'évaluation de l'utilisation et des effets des médicaments. Il faudra au Canada examiner la possibilité d'élargir les bases de données et de les relier entre elles, particulièrement à l'égard de l'utilisation des médicaments.

On a donné des exemples de pays qui ont développé des systèmes pour combler les lacunes en matière de données qui entravaient la recherche. La base de données sur la recherche en médecine générale du Royaume-Uni (General Practice Research Database GPRD) est un exemple de système qui a permis d'établir des liens grâce à des bases de données électroniques, et par là, d'améliorer leur accès aux chercheurs et aux responsables de politiques. La OSSI américaine Kaiser Permanente est un autre exemple. Elle possède d'importantes sources de données recueillies par des registres de santé électroniques et ce, depuis 1954. Ces deux systèmes sont bien développés au chapitre de la mesure des résultats. Des projets pilotes d'évaluation de la surveillance des médications à l'aide d'archives médicales électroniques sont en cours au Canada.

Quelle est l'incidence de la protection des renseignements personnels sur l'évaluation de l'efficacité et des effets des médicaments et la recherche dans ce domaine?

L'importance grandissante des archives médicales électroniques et les questions soulevées par le projet de loi C-6 (Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques) ne peuvent être ignorées dans les futures discussions portant sur la mesure de l'efficacité. Il sera d'une importance majeure pour l'évaluation de l'efficacité de s'assurer que les besoins en données concernant l'évaluation des médicaments mis en marché sont bien compris et bien communiqués de manière que l'accès à l'information ne soit pas entravé. L'interaction entre le projet de loi C-6 et les législations provinciales devra également être étudiée avec soin.

Qui est en mesure d'assurer la direction de l'évaluation de l'efficacité des médicaments au Canada?

Le Canada prend conscience qu'aucun établissement universitaire ou autre organisme du même gabarit ne possède l'effectif qualifié requis pour prendre en charge la direction de l'évaluation de l'efficacité des médicaments dans ce pays. Plusieurs pays ont mis en place des réseaux ou des instituts afin de relever ce défi. Aux États-Unis, le gouvernement a financé et encouragé la création des U.S. Centres of Excellence for Research in Therapeutics (CERTS), un réseau de chercheurs établi à partir des universités. Le Royaume-Uni a mis sur pied le National Institute for Clinical Excellence (NICE), un organisme virtuel qui travaille avec les réseaux existants. Un institut très semblable a vu le jour en Écosse, le Scottish Institute for Clinical Excellence (SICE). Un pendant canadien s'inspirant de ces modèles devrait tenir compte de la nature particulière des régimes de prestation de soins de santé provinciaux, tout en soulignant les avantages qu'offrirait une collaboration nationale.

Tous les experts présents ont été priés d'informer le BEPH quant à leur aptitude à fournir des conseils et à faire valoir leurs compétences. Le BEPH manque présentement d'évaluateurs, plus particulièrement de médecins capables d'effectuer l'évaluation de l'efficacité. Vu l'état actuel de l'effectif de la DPT, il est difficile d'employer suffisamment de scientifiques pour réaliser toutes les analyses et toutes les évaluations scientifiques requises pour déterminer l'efficacité et l'innocuité des produits thérapeutiques en vente au Canada. L'évaluation des avantages et des risques pourrait bénéficier de conseils et de compétences extérieurs dans le cadre de partenariats [p. ex., avec des centres universitaires]. Les renseignements préliminaires concernant une telle collaboration ont été recueillis lors de cette réunion.

Conclusions

Le groupe s'accorde à penser que la réunion a été profitable. Le sentiment général des participants était que, même s'il existe une bonne volonté manifeste, le désordre règne entre les acteurs fédéraux, provinciaux et les universtiés relativement à l'évaluation de l'efficacité. Les sources de données existantes ne sont pas exploitées pleinement; les bases de données doivent être élargies et mieux connectées entre elles, dans le respect des lois sur la protection des données médicales. L'utilité des archives électroniques pour la surveillance thérapeutique est prometteuse. On a réaffirmé le besoin de réseaux nationaux plus performants et la nécessité d'une plus grande coopération entre Santé Canada et les universités pour la mise en place de concordances plus efficaces.

Recommandations

Les recommandations avancées par le groupe sont les suivantes :

1.1 La création d'un institut indépendant de recherche et d'évaluation de l'efficacité. Cet institut serait un réseau virtuel créé à partir des universités.

1.2 Une fonction de cet institut consisterait à mettre au point une structure assurant un lien entre les établissements privés, publics et universitaires pour promouvoir la formation du personnel de recherche en efficacité.

1.3 Une tierce partie serait chargée du secrétariat et de la coordination, et donc de la gestion des détails administratifs de l'institut, tandis que les universités se chargeraient de l'aspect scientifique.

1.4 Une fois l'institut créé, Santé Canada deviendrait un autre partenaire du réseau virtuel.

2.1 Santé Canada assurerait le financement de départ et la direction de l'institut de recherche et d'évaluation de l'efficacité, de même que les tâches liées au secrétariat et à la coordination.

2.2 On cherchera d'autres sources pour financer les activités d'évaluation des avantages et des risques, la recherche et la mise en place d'une méthodologie permettant de mieux exploiter les bases de données sur les médicaments. Pour trouver de telles sources, on établira un dialogue avec divers intervenants, comme les provinces, les compagnies d'assurance, l'industrie et Santé Canada.

3.1 Attirer davantage l'attention sur la recherche en matière d'efficacité au Canada en faisant figurer ce dossier parmi les priorités abordées lors de la conférence régionale sur la santé.

4.1 Pour que soient mises en oeuvre ces recommandations, le BEPH conseille que les fonctions administratives assurées par Santé Canada relativement au portefeuille de recherche sur l'efficacité et les effets des médicaments soient prises en charges par la Direction des soins de santé, Direction générale des politiques et de la consultation. Le BEPH participera à la création d'un institut indépendant de recherche et d'évaluation de l'efficacité.

Prochaines étapes

1. La préparation d'un résumé de type « textuel » qui sera affiché sur le site Web de la DPT.

2. Le BEPH entamera des discussions avec Brad Buxton, Chef intérimaire, Unité pharmaceutique - Division des soins à domicile et des produits thérapeutiques/Direction de soins de santé/Direction générale des politiques et de la consultation (SDPT/DSS/DGPC).

3. Préciser le rôle et les responsabilités des directions générales de Santé Canada. Le directeur général de la DPT (Dr Bob Peterson) et la directrice générale de la DSS/DGPC (Mme Abbey Hoffman) devront se rencontrer et s'entendre sur les objectifs stratégiques.

4. Partager les renseignements et les recommandations avec le groupe de travail du CQP sur la surveillance et l'efficacité après l'approbation pour qu'il puisse éventuellement intégrer les recommandations formulées à l'issue de cet atelier à son plan de travail et soumettre celles-ci aux sous-ministres FPT de la Santé, notamment les recommandations concernant la création d'un institut indépendant de recherche et d'évaluation de l'efficacité ou d'un institut canadien pour l'excellence clinique (ICEC).

5. Aborder la question de la sous-traitance avec les participants issus des universités recommandées pour l'évaluation de l'efficacité à l'extérieur.

Acronymes

BEPH - Bureau d'évaluation des produits homologués
ACEIP - Agence canadienne pour l'évaluation d'information pharmaceutique
CERTS - US Centres of Excellence for Research in Therapeutics
ICEC - Institut canadien pour l'excellence clinique
ICIS - Institut canadien d'information sur la santé
CCS - Centre de coordination de la surveillance
GPRD - UK General Practice Research Database (base de données sur la recherche en médecine générale du Royaume-Uni)
DSS - Direction des soins de santé
DSDPT - Division des soins à domicile et des produits pharmaceutiques
OSSI - Organisation de soins de santé intégrés
DGPSC - Direction générale de la politique de la santé et des communications
DGPSA - Direction générale des produits de santé et des aliments
NICE - National Institute for Clinical Excellence
DGSPPS - Direction générale de la santé de la population et de la promotion de la santé
DESE - Division de l'évaluation socio-économique du Bureau de la politique et de la coordination
SICE - Scottish Institute for Clinical Excellence
DPT - Division des produits thérapeutiques

Rapport textuel

Présents :

Experts invités - M. David Bougher, Dr Bruce Carleton, Dr Jean-Paul Collet, Dr Jean Gray, Dr Anne Holbrook, Dr Stuart MacLeod, Dr Colleen Metge, Dr Lance Payne, M. Ken Potvin, Dr Nigel Rawson, Dr Ingrid Sketris, Dr Robyn Tamblyn

Santé Canada - Dr Robert Peterson, Dr David Mowat, Dr Chris Turner (président), Dr Judy Glennie, Christine McKennirey, Margaret Zimmermann, Robert Leitch (secrétaire), George Samiotis (secrétaire), Jonathan Chang

Animatrice - Raymonde D'Amour

Objet de l'atelier?

• Examiner les méthodes actuellement utilisées (y compris la recherche) pour évaluer l'efficacité et les effets.
• Mettre en lumière les problèmes d'ordre méthodologique qui se posent dans l'évaluation de l'efficacité des médicaments d'ordonnance.
• Relever les lacunes des sources d'information utilisées pour mesurer l'efficacité des médicaments d'ordonnance.
• Proposer les prochaines étapes et l'orientation à suivre au Canada en ce qui concerne la mesure de l'efficacité des médicaments prescrits. Qu'entend-on par « efficacité »?
• Incidence du médicament sur le monde réel.
• Dans une population déterminée : le Canada, les provinces, les groupes démographiques comme les aînés.
• Efficacité ne veut pas dire sécurité. Ils sont reliés mais correspondent à des données différentes.
• L'efficacité doit inclure la sécurité, c.-à-d. les réactions inattendues qui surpassent les avantages thérapeutiques.
• Réponse : rentabilité - sécurité (effets négatifs) + efficacité (effets positifs) = coût net
• Approbation d'un médicament et sécurité/efficacité - nécessité d'obtenir des données sur le monde réel après les essais cliniques.
• Les directives canadiennes distinguent la sécurité et l'efficacité
• ne pas oublier les deux aspects
• De nouveaux problèmes de sécurité vont survenir lorsque les produits seront introduits sur le marché.
• Nous ne tenons pas compte de la rentabilité dans le cadre de cette discussion.
• Mesures de la qualité de vie sociale
  - est-ce compris?
  - est-ce un problème de sécurité?
• Il existe deux raisons pour utiliser des médicaments
  - améliorer la qualité de vie
  - prolonger la vie
• Il est difficile d'obtenir de l'information sur la qualité de vie selon le point de vue du patient.
• Déterminants sociaux et rapport avec la qualité de vie.
• Pour les patients, le coût est une question de qualité de vie.
• Les premiers ministres ont fait référence à la rentabilit
  - coût d'achat des médicaments
  - on ne peut complètement ignorer l'aspect économique
• Population déterminée c. population générale.
• Dans une population déterminée, nous devrions tenir compte des indications sur l'étiquette, de l'utilisation non indiquée sur l'étiquette ou les deux à la fois.
• On doit faire cette distinction car elle a une incidence sur l'efficacité.
• Non. Nous devrions porter notre attention sur les aspects démographiques et non sur la façon dont les médicaments sont prescrits
• Nous recherchons le rapport général avantages-risques - l'efficacité peut faire l'objet de recherches appropriées.
• Comment peut-on observer l'utilisation non indiquée sur l'étiquette? Quelle place occupe-t-elle dans la mesure de l'efficacité?
• Lorsque nous faisons une étude, nous devons partager les groupes selon l'utilisation prévue et l'utilisation non indiquée sur l'étiquette.
• Effets positifs et effets négatifs.
• La mesure des effets positifs + effets négatifs = les effets du médicament dans le monde réel.
• Application au groupe approprié de la population.
• Les populations sont importantes uniquement du point de vue méthodologique.
• On peut avoir ciblé les recherches sur la population en général.
• Efficacité sur les patients du monde réel c. essais cliniques.
• Nous devons mesurer l'efficacité sur la population du monde réel, pas sur des personnes participant à des essais aléatoires contrôlés.
• Les patients du monde réel souffrent de maladies multiples.
• Les participants aux essais aléatoires contrôlés n'existent pas dans le monde réel. La majorité des utilisateurs de médicaments d'ordonnance sont plus âgés, plus malade et prennent plusieurs médicaments à la fois.
• L'utilisation des médicaments dans le monde réel est très différente de celle des essais cliniques contrôlés.
• Du point de vue du payeur
  - les données ne sont pas bonnes
  - besoin de données de qualité
• La mesure de l'efficacité des médicaments doit néanmoins être réalisée dans le monde réel.
• On a tendance à prescrire les médicaments à la population à plus haut risque dans le monde réel.
• Il existe de nombreux essais cliniques ayant recours à des individus souffrant de maladies multiples, mais il devrait y en avoir plus.
• Il est très difficile de définir l'efficacité et d'obtenir un consensus - néanmoins, nous devons convenir d'une définition.
• Rapport entre les résultats escomptés et les résultats observés/inattendus.
• Il est important de comparer les attentes face à l'efficacité d'un médicament avec les observations réelles.
• La définition doit être opérationalisée pour être utilisée par le BEPH.
• FDA et Rezulin : la FDA a un meilleur plan d'évaluation après la mise sur le marché, elle assure un suivi et un contrôle des problèmes connus et exerce une surveillance active
• Lorsque l'on compare les résultats des essais cliniques avec les résultats du monde réel, il y a un problème quant à la durée pendant laquelle un médicament a été pris par une population donnée, c.-à-d. 6 mois d'essais cliniques c. 15 ans d'utilisation dans le monde réel. Nous pouvons observer les effets à long terme non prévus par les essais cliniques.
• Qualité de vie - satisfaction du patient.
• Efficacité = incidence (positive et négative) + qualité de vie + niveau de satisfaction.
• Les résultats des essais cliniques sont peu nombreux et parfois étrangers à la satisfaction du patient.
• Il est peut-être temps de porter notre attention sur la question de l'efficacité
  - attention accrue à certains niveaux
  - nécessité d'un nouveau projet de législation
• Lorsque l'on mesure l'efficacité, il faut fractionner la population en deux sous-groupes : ceux qui en font une utilisation conforme aux indications de l'étiquette et ceux qui en font une utilisation non indiquée sur l'étiquette.
• Si elle est correctement définie, la détermination de l'efficacité peut être utile aux pratiques en matière d'essais cliniques.
• Il semble plus facile de parler de l'évaluation du rapport avantages-risques que de l'efficacité.
• La valeur de l'efficacité est une fonction du coût.
• Lorsque l'on parle d'efficacité thérapeutique, quelle est la valeur? Est-ce la qualité de vie?
• À quoi se rapportent les indicateurs de rendement?
• Comparer l'efficacité aux propriétés dans les avis de conformité - l'évaluation devrait porter sur la preuve utilisée dans les essais cliniques pour obtenir l'avis de conformité.
• Comment réunir les éléments suivants pour l'évaluation
  - mesure de l'efficacité et de la sécurité
  - la partie risque-avantage de l'équation
  - le coût actualisé au niveau individuel
• Pas de mesure unique de l'efficacité
  - évaluation subjective
  - il y a trop de mesures
• on ne peut pas en utiliser une seule
• Communiquer le risque, les avantages et le résultat de ces deux composantes.
• Aller au-delà des risques et avantages définis dans la nomenclature.
• Il est difficile d'obtenir un résultat composite lorsque l'on mesure les risques et les avantages - besoin d'un coefficient.
• Les essais aléatoires donnent des résultats limités.
• Déterminer si le médicament obtient les même résultats que lors des essais cliniques.
• La mesure des résultats peut être très variable. Certains résultats sont plus précis que d'autres et certains peuvent être appliqués au monde réel.
• Il est difficile, voire impossible de définir un résultat unique.
• Vingt maladies chroniques ont fait l'objet d'un consensus au niveau des résultats primaires.
• Hiérarchisation des conséquences.
• Résultats normalisés pour mesurer l'efficacité - primaires et secondaires. On doit travailler sur les méthodologies et les indicateurs clés, ce qui peut sembler difficile mais réalisable.
• La satisfaction des patients comporte à la fois les aspects positifs et négatifs.
• Il faut établir une définition uniformisée de l'efficacité pour des états précis par opposition à une définition générale de l'efficacité.
• En plus des résultats liés à une maladie donnée, il faudrait être en mesure de comparer l'efficacité pour les différents stades d'une maladie ou pour un groupe de médicaments.
• Par exemple, la sclérose en plaque et le diabète.
• Nous étudions la population dans son ensemble et les patients au niveau individuel.
• Nous sommes obligés de mesurer certains paramètres. Nous sommes obligés de mesurer les symptômes traités par le médicament et les effets secondaires attendus selon l'avis de conformité.
• L'utilisation indiquée doit être évaluée.
• Mortalité/résultats escomptés
• Nécessité d'établir un indice d'utilité pour comparer les différents groupes de maladies.
• Consolider et produire en fonction des avantages/risques.
• La psychopharmacologie utilise des essais subjectifs - difficile à traduire.
• Besoin d'outils pour définir les résultats plus précisément et pour mesurer.
• Indicateur d'équilibre à plusieurs niveaux.
• Soutien du principe de mesure des avantages et des risques. L'utilisation du mot efficacité est discutable et crée des dissensions.
• Risques-avantages et efficacité
  - attention portée sur l'analyse des risques
  - avantages plus faciles à définir
  - difficile de définir ce qu'est un risque
  - nécessité de réconcilier les différences.
• Les risques sont également difficiles à mesurer. Si l'on concentre les efforts à obtenir cette information, les chances de succès sont meilleures.
• Peut-on décider en tant que société ce que les résultats doivent être?
• Valeurs sociales - peut-on faire certaines hypothèses au niveau de la société quant à ce que les résultats d'une thérapie devraient être?
• La nécessité de mesurer l'efficacité est liée à la réglementation.
• En ce qui concerne le processus de renouvellement législatif, la terminologie devrait plutôt employer l'expression risques-avantages que le mot efficacité.
• Besoin de meilleurs outils.
• L'International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR) et d'autres textes de même nature comportent une définition de l'efficacité.
• Il est important que la définition que nous donnerons à l'efficacité soit au moins reconnue par les autres membres de la communauté médicale.
• Une meilleure compréhension des risques et des avantages pour certains sous-groupes de la population pourrait être difficile. Nous avons besoin de mécanismes pour étudier cette question, surveiller et assurer le suivi.
• Risques et avantages relatifs dans une population déterminée, p.ex., Cisapride.
• La surveillance a une connotation négative, nous devons trouver un meilleur mot.
• Nous ne devrions pas être dépendants du secteur privé.

Définition de travail de l'efficacité

• Doit tenir compte des questions de compétence
• Devrait également tenir compte de l'utilisation non indiquée sur l'étiquette, qui n'est pas toujours évaluée.
• Les avantages et les risques d'un médicament dans le monde réel
  - dans une configuration clinique type
  - en pratique clinique
• Les avantages et les risques d'un produit pharmaceutique utilisé par la population canadienne médicaments population(s)
• Définition convenue :
  « Avantages et risques d'un produit pharmaceutique utilisé par un ou des groupes de population déterminés. »

Comment l'efficacité (avantages et risques) se mesure-t-elle?

• Distinction entre la conception et la mesure
• Examen des propriétés d'un médicament
  - comment un médicament est-il utilisé par la population - incidence et importance de l'utilisation
  - efficacité et profil des effets secondaires
  - comment est-il prescrit
  - déterminants sociaux
• Une synthèse de la recherche et une base de données peuvent vous fournir des renseignements à propos de ces propriétés.
• Une base de données vous permet de vérifier les risques. Elles ne sont pas nécessairement cohérentes ni faciles à utiliser. Elles ne sont pas non plus très utiles pour mesurer les avantages.
• Nous devrions mesurer les avantages et les risques de manière distincte.
• L'épidémiologiste porte généralement son attention sur les risques ou les résultats négatifs. Nous devons envisager trois aspects :
• les outils
• la conception
• les sources de données

Les sources de données utilisées pour l'évaluation de l'efficacité et des effets

• Le Canada dispose de plusieurs sources de données qui pourraient être utilisées.
• On a recours aux bases de données sur la santé (fédérale et provinciales) pour déterminer les risques.
• L'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) tient à jour diverses bases de données et en diffuse la liste sur Internet.
• Les sources de données des assurances privées.
• Les sources de données de l'Association canadienne des chaînes de pharmacies
• Les sources de données de IMS Health and Brogan Inc.
• Les sources de données de Statistique Canada.
• Les bases de données ne comprennent pas toujours les résultats thérapeutiques. Il est difficile de lier l'utilisation d'un médicament à l'individu et aux effets.
• Capacités de liaison variables entre les différentes bases de données provinciales.
• Le projet de loi C-6 pourrait rendre les liaisons plus difficiles. Cela varie d'une province à l'autre.
• Le Comité consultatif sur l'infostructure de la santé ou le Bureau d'inforoute santé pourraient détenir de l'information.
• La Saskatchewan, la Colombie-Britannique, le Québec et la Nouvelle-Écosse ont des bases de données plus avancées.
• La mesure dans laquelle le public est couvert varie d'une base de données à l'autre.
• Au Manitoba, si un médicament n'apparaît pas dans le formulaire, il n'est pas saisi dans la base de données.
• La Colombie-Britannique recueille toutes les données relatives à l'utilisation, que le médicament apparaisse dans le formulaire ou non.
• On connaît mal ce que contiennent ces bases de données ou ce qu'elle peuvent faire, notamment ce qui peut être lié et le nombre de personnes couvertes par une base de données.
• Le rapport semestriel de l'Association des pharmaciens du Canada comporte une liste de bases de données.
• L'Île-du-Prince-Édouard devrait bientôt commencer a recueillir toutes les données relatives à l'utilisation.
• Certains liens entre les bases de données permettent d'observer l'utilisation d'un médicament et ses effets, p.ex., la base canadienne de données sur la mortalité, la base de données des statistiques de l'état civil, le registre des sorties des hôpitaux.
• Les modifications apportées aux exigences administratives dans les hôpitaux pourraient avoir une incidence sur la disponibilité des données (p.ex., la facturation).
• Les bases de données cliniques ne sont pas aussi bonnes. Elles ne sont pas uniformisées et dépendent des médecins et des diagnostics.
• L'introduction de cartes à puce pourrait avoir une incidence sur la collecte des données relatives à l'utilisation et aux effets. Le projet de loi C-6 pourrait limiter cette collecte de données.
• Il est difficile d'évaluer le dosage des médicaments en vente libre.
• Le manque d'uniformité des diagnostics et des ordonnances est un problème pour les banques de données.
• Il serait nécessaire de lier les données relatives à l'exposition et celles relatives aux effets. Ces données sont souvent conservées dans des bases de données distinctes.
• Les dossiers médicaux électroniques contiennent des renseignements sur les médicaments prescrits.
• Les données relatives aux médicaments demandés par opposition aux médicaments effectivement prescrits (base de données administrative)
• Bases de données administratives
  - absence de l'aspect longitudinal
  - absence de comorbidité et de coprescription
  - les données relatives à ce qui est administré sont disponibles
  - médicaments prescrits c. médicaments administrés
• Les registres commencent tout juste à se développer - VIH/cancer/rhumatologie. Ils pourraient s'avérer très utiles.
• L'ancien LLCM participe à ces travaux.
• Les données relatives au cancer proviennent de Statistique Canada.
• Il pourrait s'avérer difficile de mettre en place des registres nationaux sur les maladies - il faudrait normaliser plusieurs bases de données provinciales, p.ex., les 14 administrations classifient les vaccins de 14 manières différentes.
• Manque d'uniformisation des systèmes de classification.
• Il est bien plus difficile de relier les bases de données à l'échelle nationale.
• Utilisation du DIN pour uniformiser l'identification des médicaments. Cependant, tous les produits de santé n'ont pas un DIN.
• Il est difficile d'étudier l'utilisation des médicaments en vente libre.
• Les SGI étudient les ventes et les volumes des produits de santé naturels et des médicaments en vente libre, par produit. Ces données pourraient être incomplètes.
• Les questions de protection des renseignements personnels limitent la cueillette des données. Il est encore nécessaire de communiquer avec chaque patient pour vérifier les séries de données.
• La Colombie-Britannique utilise la technique de l'échantillonnage par camouflage pour assurer la protection de la vie privée.
• Il n'existe qu'un petit nombre de médicaments dont le nom a été uniformisé, ce qui rend la cueillette d'information sur l'utilisation des médicaments difficile dans les enquêtes publiques.
• Il n'existe pas de définition précise des produits de santé naturels - une numérotation des produits pourrait être établie.
• L'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes se limite aux bases de données provinciales. Des pourparlers sont en cours pour permettre de relier les banques de données provinciales sur l'utilisation avec les enquêtes de déclarations personnelles. Il est prévu de les relier avec l'Enquête nationale sur la santé de la population. On a commencé à les relier avec le Health Utilities Index (HUI - indice des états de santé selon l'utilité).
• Les enquêtes de Statistique Canada intègrent le HUI.
• Données des laboratoires sur les épreuves de sensibilité - sources de données.
• Les données relatives aux prestations de santé non-assurées des SSNA ne sont pas très utiles. Ces données sont sous le contrôle du gouvernement fédéral.
• Les fiches d'observations sont encore utilisées pour capter les signaux (rapports sur les EIM).
• Les bases de données sur les essais cliniques aléatoires à travers le pays, p.ex., les essais cardio-vasculaires à Hamilton.
• Les formulaires et les systèmes de demande d'exception pour un médicament pourraient contenir des données.
• Il existe plusieurs autres registres (liste sur le site Web de l'ICIS) qui peuvent se révéler utiles.
• Santé Canada (c.-à-d., le PPT) préfère ne pas s'engager dans l'établissement ou le soutien des bases de données.

Lacunes présentes dans les sources de données

• La raison pour laquelle les médicaments sont prescrits n'est pas précisée (p. ex., la raison du traitement).
• Pertinence de la prescription, p. ex., quels traitements ont déjà été prescrits, quel est le diagnostic; la pertinence est le fruit d'un jugement très subjectif.
• Validité de certaines bases de données non confirmée.
• Les données sont parfois rassemblées à des fins administratives et non médicales ou épidémiologiques
• Question : les sources de données peuvent-elles servir à mesurer les effets? Réponse : oui, quand il s'agit d'effets sérieux et dans une certaine mesure. La plupart des bases de données peuvent servir à mesurer des effets sérieux, comme les accidents vasculaires cérébraux. Quant aux effets bénins, nous n'en sommes pas encore là.
• Il est plus facile de mesurer les effets à l'échelle d'une population que sur un patient isolé.
• Problèmes liés à l'observation des prescriptions par le patient.
• Les médecins n'ont pas accès aux renseignements relatifs à la manière dont leurs patients réagissent aux médicaments parce qu'il n'existe aucun système d'accès à l'information.
• Il est prévu d'autoriser l'accès à B.C. Pharmanet à tous les médecins pour qu'ils puissent s'assurer que leurs patients reçoivent les médicaments prescrits (suivi des prescriptions)
• Le projet ICONS à l'hôpital d'Halifax permettra aux médecins de retracer l'utilisation que font les patients des médicaments prescrits.
• La tenue de dossiers médicaux électroniques permettrait de retracer l'observance du traitement par le patient et les effets de ce traitement sur celui-ci; des fonds doivent toutefois être injectés dans ce projet.
• Il est interdit de consulter le profil d'un médecin sans autorisation préalable. L'Ontario possède une liste de médicaments dont l'emploi est limité; en vertu de cette liste, le médecin doit préciser les objectifs de la thérapie et assurer la surveillance du patient. Les données sont examinées par une personne autre que le médecin, qui transmet ensuite les renseignements à celui-ci. Ce type d'approche nécessite des fonds suffisants.
• Il serait bon de connaître les objectifs de la thérapie.
• Sanctions réglementaires et sociales - pour des raisons de protection des renseignements personnels et de confidentialité, il ne nous est pas permis de dresser le profil des médecins ou d'examiner de tels profils sans autorisation préalable.
• Question : Base de données de la médecine générale au R.-U. - Existe-t-il un besoin pour ce genre d'outil au Canada? Ces bases de données peuvent-elles servir les objectifs que nous poursuivons?
• Réponse : Les profils de consommation de médicaments sont différents au R.-U. La diffusion de renseignements a du bon. Le Canada est à la traîne par rapport au R.-U. - L'Ontario accuse un retard d'au moins 10 ans. Nous avons besoin de ce genre de bases de données au Canada et l'argent pour les financer.
• Le projet pilote canadien sur l'information en santé à la DGIAC.
• Santé Canada devrait analyser l'incidence que pourrait avoir le projet de loi C-6 sur la collecte de renseignements.
• Reformuler le projet de loi C-6 - le BEPH doit s'assurer de bien comprendre les besoins du groupe chargé de l'évaluation après la mise sur le marché, de sorte à ne pas limiter l'accès aux renseignements.
• Se préparer à la saisie en ligne de l'information.
• Prendre le temps d'étudier les éventuels problèmes qui pourraient avoir une incidence sur la collecte de données suite à l'interaction du projet de loi C-6 et de la législation provinciale.
• les données interprovinciales posent problème.

Méthodologie de la recherche

• S'applique à toutes les sources de données.
• La sélection d'une base de données dépend des questions auxquelles on cherche à répondre.
• Il est parfois impossible d'associer pratique de prescription et effet.
• La surveillance continue des patients pourrait être nettement améliorée, p. ex., la surveillance active. Nous réagissons à un problème. Nous ne développons pas de systèmes actifs.
• La raison est le financement et le manque d'intérêt.
• Question : Les provinces ont-elles mené des études avant d'inscrire les médicaments sur leur formulaire?
• Réponse : Pas toujours, mais certaines études pourraient être menées, p. ex., l'accès aux médicaments pourrait se faire par le biais des centres chargés de ces études.
• Ce type d'étude peut nécessiter un changement de culture parmi les administrateurs provinciaux de la santé. Nous devons redéfinir les rôles, p. ex., les agents de changement doivent contribuer à améliorer la santé des patients.
• Santé Canada pourrait promouvoir ce changement de culture.
• Qui se chargera des études? Les universités pourraient s'en charger mais il leur faudrait les fonds nécessaires.
• Qui financera ces études? On en revient toujours au financement.
• Une solution consisterait à confier la coordination au gouvernement, le travail aux universités et le financement à l'industrie.
• Les études pourraient révéler que de mauvaises décisions ont été prises. Les provinces refusent de savoir si elles ont pris de mauvaises décisions.
• Les provinces demandent que soit démontrée la rentabilité de la recherche dite rentable.
• Notre philosophie est la suivante : que convient-il de dépenser et pour quel résultat?
• Les provinces doivent savoir ce qu'elles dépensent. Étant donné la hausse des coûts pharmaceutiques, leurs recherches relèvent davantage de la santé publique.
• Résultat : seules les études concernant les effets sérieux sont réalisées.
• Les études peuvent démontrer les avantages, les risques et la rentabilité.
• Il nous faut concevoir la recherche sur l'efficacité de sorte à démontrer qu'elle réduit les coûts, les effets néfastes, etc.
• Devrait être réalisée à tout prix car pourrait fournir des données à long terme sur l'emploi des médicaments.
• Il est difficile d'établir un lien entre la santé d'un individu et celle de la population mais il faut le faire.
• Nous devons commencer à travailler sur le plan national. Nous devons faire en sorte que les provinces travaillent de concert.
• La collaboration des provinces laisse à désirer. Un réseau devrait être mis en place afin d'uniformiser le travail dans les provinces.
• Il est nécessaire de travailler et d'établir des partenariats avec les organismes pour évaluer les avantages et les risques; il est cependant difficile d'amener les provinces à collaborer entre elles.
• Il ne faut pas confondre études sur l'emploi adéquat d'un médicament et études sur l'efficacité.
• Médicaments dont l'examen est prioritaire, avis de conformité conditionnel et incidence sur la disponibilité du médicament.
• Nécessité de surveiller étroitement les médicaments soumis à l'avis de conformité conditionnel.
• Ces mécanismes peuvent déboucher sur les études sur l'efficacité.
• C'est Santé Canada qui régit l'usage d'un médicament. Toutefois, certaines provinces les inscrivent sur leur formulaire tandis que d'autres mettront des années avant de prendre cette décision. C'est une occasion unique pour évaluer les avantages et les risques liés à un produit précis. Néanmoins, ceci est impossible car les bases de données provinciales ne permettent pas nécessairement de mener à bien cette analyse.
• L'activateur tissulaire du plasminogène en cas d'accident vasculaire cérébral est un bon exemple de création de données. Il serait intéressant de s'y attarder.
• L'évaluation des risques relève du fédéral.
• Analyse de rentabilisation des études. Les inhibiteurs de cox 2 en sont une parfaite illustration. Une importante somme d'argent a été dépensée (250 millions de dollars par an). Une partie de ces fonds pourrait être consacrée à une étude sur l'efficacité. Qui en assumera la direction? Qui commanditera la recherche?
• Nombre de conséquences inattendues découlant des décisions ne sont pas prises en considération; c'est le cas de l'IPP et des gastroscopies, qui ne sont pas mesurés selon les bases de données que nous étudions.
• L'efficacité par rapport à quoi? Les médicaments concurrents? Les autres thérapies?
• Il est difficile, voire impossible d'obtenir la coopération des entreprises pharmaceutiques - c'est le gouvernement qui doit se charger des essais comparatifs en phase IV.
• Le BEPH doit définir les essais de phase IV qu'il fera, exigera ou soutiendra.
• Des mesures incitatives devraient encourager les entreprises à réaliser des essais de phase IV ou à recueillir des données postérieures à l'approbation.
• Une stratégie supplémentaire pourrait nécessiter d'autres critères d'établissement de l'avis de conformité conditionnel pour la commercialisation des médicaments.
• Les exigences devraient être plus strictes et être liées à un système actif de surveillance.
• Pourrait obtenir un dénominateur connu pour les médicaments.
• La démonstration de l'inefficacité d'un produit pourrait faire perdre toute intention de réaliser une étude.
• Comparaison avec les résultats des essais cliniques -utiliser l'essai clinique comme repère.
• Le défi consiste à savoir si le médicament repère ayant fait son apparition il y a 10 ans possède toujours les mêmes propriétés thérapeutiques que les médicaments apparus depuis lors - Quelles sont les répercussions/l'effet?
• Vers quoi se dirige le CIOMS
  - le CIOMS V est pratiquement prêt à être publié cet été.
  - abordera les limites relatives aux fiches d'observation.
  - quels sont les intérêts d'établir une liaison entre les fiches d'observation.
  - donne des indications générales - Aucune PON spécifique.
  - le BEPH travaille présentement à l'élaboration d'une PON sur l'évaluation des risques et des avantages (Version provisoire 22).
  - Les évaluations des risques et des avantages réalisées par l'industrie diffèrent de celles réalisées par Santé Canada.
  - Santé Canada est tenu de se conformer à certaines exigences légales.
  - Le CIOMS V fournit des directives pour l'évaluation des risques et des avantages à l'intention de l'industrie et du gouvernement.

Qui d'autre s'intéresse à la recherche sur l'efficacité des médicaments ou à son évaluation?

• La Centre de collaboration Cochrane aimerait intégrer l'efficacité à sa base de données.
• La section Premiers soins de la University of Manchester.
• L'Australian Drug Utilization Group (Andrew Mitchell).
• Le National Institute of Clinical Excellence du R.-U., qui possède un bon site Web
• NICE utilise la discrimination de codes postaux.
• Les données du NICE sont fonction de qui finance l'analyse et de qui reçoit les médicaments.
• Facile à lire.
• L'information sur les patients est excellente.
• Le SICE est le pendant écossais du NICE.
• Le plan d'action du CQP de l'année dernière faisait allusion à un organisme semblable au NICE.
• Le NICE et le SICE constituent un groupe de coordination formé d'experts.
• Ressources de données.
• OMS - Oslo et d'autre centres.
• Chaque pays développé possède ses propres programmes.
• U.S. Centers for Excellence Research Therapeutics (CERTS)
  - se fondent sur la recherche en milieu universitaire
  - Ray Woosley à l'université de Georgetown
  - Un des quatre CERTS se consacre à la pharmacologie clinique
• Kaiser Permanente (une organisation de soins de santé intégrés américaine)
  - possède une énorme base de données électronique englobant les dossiers médicaux remontant à 1954
  - base de données bien conçue (données sur les résultats)
  - lien intéressant avec les données canadiennes
• Protocole de recherche sur les résultats pharmaceutiques à l'université de Washington
• l'International Society for Pharmaceutical Outcomes Research (ISPOR) possède un bon répertoire.
• L'ARC au stade descriptif.

Qu'avez-vous appris à l'occasion de cet atelier?

• À quel point les groupes (fédéral, provinciaux et universitaires) manquent d'organisation pour mesurer l'efficacité des médicaments.
• Il est agréable de constater que Santé Canada souhaite faire avancer les choses.
• Il est nécessaire de mettre en place des réseaux nationaux plus efficaces.
• Il faudra joindre nos efforts à ceux de Santé Canada pour créer de tels réseaux.
• Établir des documents présentant une évaluation des avantages et des risques liés à un médicament et en mesurant l'efficacité n'est pas chose aisée, et peut s'avérer parfois impossible à faire.
• Ce projet suscite beacoup de bonne volonté et d'enthousiasme.
• Nous sommes loin d'exploiter au maximum les bases de données existantes.
• Il est nécessaire de changer de philosophie et de saisir les occasions qui se présentent.
• Les provinces n'ont pas le choix : elles doivent envisager une nouvelle approche.
• Santé Canada a un rôle à jouer.
• Se démarquer de ses tâches habituelles requiert des efforts. Santé Canada devra assumer la coordination et la direction.
• Les groupes de travail du CQP se penchent-ils sur la question de l'efficacité?
• Nous avons besoin de fonds et de ressources.

Prochaines étapes

1. Mettre en place un réseau national, dont la surveillance est assurée par les universités

• Ce réseau se crée présentement de manière officieuse.
• La question de la confidentialité constitue un problème.
• Il est nécessaire de créer un lien entre les diverses bases de données et mettre en place l'infrastructure nécessaire, notamment des analyses de rentabilisation concernant les unités sentinelles.
• La section économie du Alberta Institute of Health est un bon exemple.
• Besoin de structure.
• On a tenté à plusieurs reprises de concevoir ou de créer une structure (p. ex., les Instituts de recherche en santé du Canada), sans succès.
• Il est nécessaire de former le personnel.
• Travailler en partenariat avec les centres.

2. Inscrire ce dossier à titre de priorité au programme de la conférence régionale sur la santé

• Le faire figurer au programme national est une bonne idée
• Quels bénéfices pouvons-nous tirer de la surveillance organisée?
• Pourquoi vouloir faire une évaluation?
• La recherche est un élément important.

3. Santé Canada devrait diriger et financer la création de centres ou d'un réseau d'études

• La direction doit être au fait de la manière dont les médicaments sont utilisés dans les provinces.
• La direction devrait pouvoir gérer les fonds servant au financement des études et des centres.
• Un panel de citoyens pourrait s'avérer utile pour diriger les recherches sur l'efficacité (p. ex., la biotechnologie)
• Point de vue de l'industrie : souhaite participer à la recherche selon les questions abordées.
• L'industrie devrait utiliser les bases de données pour faire en sorte d'inclure des médicaments aux fornulaires.
• Faciliter l'accès aux bases de données étrangères (qui pourraient répondre à des questions que se pose Santé Canada)
• Besoin d'une capacité de réponse rapide, et donc besoin d'établir une infrastructure
• Il ne s'agit peut-être pas du moyen le plus efficace et une approche structurée serait appropriée.

Accorder la priorité aux étapes suivantes

• Le financement
• La formation du personnel et les capacités de formation
• La direction
• La gestion
• Le savoir-faire commercial
• Individus formés à la manipulation de bases de données et possédant des compétences en technologies de l'information.